楊婷婷 邵洋 強萍（通訊作者） 陳麗娟

（張家港市第一人民醫(yī)院 江蘇 張家港 215600）

近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，單孔腹腔鏡技術(shù)是目前微創(chuàng)外科的熱點。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（LESS）因其在提高手術(shù)創(chuàng)口美容效果、減少住院時間、降低患者疼痛感等方面的作用在婦科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，成為目前理想的手術(shù)方式[1]。但因單孔腹腔鏡操作器械及商品化單孔通道購買難、價格昂貴等原因，單孔腹腔鏡技術(shù)很難在基層醫(yī)院廣泛開展。我院自2017年01月-2017年05月應(yīng)用自制單孔多通道裝置及常規(guī)腹腔鏡器械，成功在基層醫(yī)院開展了單孔腹腔鏡下婦科良性手術(shù)25例。現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取張家港市第一人醫(yī)院婦科于2017年01月-2017年05月應(yīng)用自制單孔多通道裝置及常規(guī)腹腔鏡器械進行的單孔腹腔鏡手術(shù)25例，年齡20～52歲，平均（35.2±7.8）歲。其中單側(cè)輸卵管切除術(shù)10例；雙側(cè)輸卵管切除術(shù)5例；單側(cè)附件切除術(shù)8例；全子宮切除術(shù)2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：進行血尿常規(guī)、生化、輸血全套、HCG、胸片、心電圖等檢查，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌，術(shù)前禁食6h以上，術(shù)前清潔灌腸，清潔臍部，術(shù)前婦科檢查均提示子宮活動度可。術(shù)前充分告知患者相關(guān)事項，解釋手術(shù)過程及術(shù)后隨訪檢查項，簽署知情同意書。麻醉均采用全身麻醉，膀胱截石體位。

1.2.2 器械設(shè)備：兩組均Storz公司的主機、電子腹腔鏡，直徑為5mm電子腹腔鏡的30°鏡體，三個5mm鞘卡（trocar），一個切口保護圈。無損傷抓鉗、雙極電凝鉗、剪刀、吸引器等常規(guī)器械[2-3]。

1.2.3 臍部自制單孔多通道裝置：在臍中央根據(jù)臍的形態(tài)選擇縱形、橫形或斜形切開皮膚長約15mm切口，再切開皮下筋膜層約20mm，直視下打開腹膜層，在直視下用2/0可吸收線將切口兩側(cè)筋膜層各縫一針，間距約8～10mm，預(yù)留線固定，固定切口部腹膜，用切口保護套將內(nèi)圈置入切口內(nèi)，盡量深放，使內(nèi)圈確保在腹膜下，外圈將6.5號右手橡膠手套手腕部包裹內(nèi)卷收至腹壁，保持密封性完好同時支撐臍部切口，取手套中指、拇指、小指置入5mm trocar，7號絲線結(jié)扎固定，接自動氣腹機，使腹壓達13mmHg左右，經(jīng)5mm trocar處置入5mm鏡體及腹腔鏡器械。術(shù)中如需放氣，可剪去其余指遠端，用止血鉗控制排氣。手術(shù)結(jié)束時取走切口保護圈，在直視下縫合腹膜，將切口處預(yù)留的線同一端兩兩（非同一線）打結(jié)關(guān)閉筋膜層，皮膚用4-0可吸收線皮內(nèi)縫合。

1.3 手術(shù)操作

進腹腔鏡后均行盆腔內(nèi)探查，如有極重度粘連可改多孔腹腔鏡。術(shù)中均不放引流管，按規(guī)定使用抗生素。

1.3.1 輸卵管切除術(shù)：術(shù)中無損傷鉗鉗夾提取輸卵管遠端，依次雙極電凝輸卵管系膜及其峽部，用剪刀剪開，完整離斷輸卵管，標(biāo)本裝袋后經(jīng)臍部取出。

1.3.2 附件切除術(shù)：用操作鉗鉗夾提起輸卵管、卵巢，雙極依次電凝切開骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，完整切除附件，標(biāo)本裝袋后經(jīng)臍部取出。

1.3.3 全子宮切除術(shù)：術(shù)中改變舉宮器方向來幫助調(diào)節(jié)子宮位置，依次電凝切斷雙側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，超聲刀打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，雙極依次電凝切開雙側(cè)子宮動靜脈、主韌帶、骶韌帶，在腔鏡監(jiān)視下用單極沿舉宮杯緣環(huán)形切開陰道壁，用2/0強生倒刺線（sxpd 1b 401）單手縫合陰道殘端。

2.結(jié)果

25例手術(shù)均順利完成，其中1例附件切除術(shù)因左側(cè)卵巢巧克力囊腫，并與部分腸管、大網(wǎng)膜、子宮側(cè)壁粘連致密，中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡完成手術(shù)；無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。觀察記錄術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間和住院天數(shù)，及患者滿意度。臍部切口無明顯手術(shù)瘢痕。成功開展的24例單孔腹腔鏡中15例輸卵管切除術(shù)手術(shù)時間為30～65min，術(shù)中出血10～20mL，術(shù)后排氣時間在6～20h，病理報告10例為輸卵管妊娠，5例為輸卵管積水；8例附件切除術(shù)手術(shù)時間為35～65min，術(shù)中出血10～30mL，術(shù)后排氣時間為10～24h，病理報告2例是卵巢畸胎瘤，5例是卵巢漿液性囊腫，1例是卵巢巧克力囊腫；2例全子宮切除術(shù)時間為55、90min，術(shù)中出血30、100mL，術(shù)后排氣時間為20、35h，病理報告子宮腺肌癥1例，多發(fā)性子宮肌瘤1例，子宮大小分別為孕50天、80天（見表1）。術(shù)后隨訪1～4個月，均無術(shù)后臍部感染或臍疝等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后隨訪，均表示對術(shù)后切口非常滿意。

表1 24例手術(shù)情況（±s）

表1 24例手術(shù)情況（±s）

3.討論

經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科（NOTES）是近年來研究的熱點，具有隱藏或減少手術(shù)瘢痕，促進術(shù)后康復(fù)等作用[4-5]。在國內(nèi)，1981年，何萃華開展了首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡的女性絕育手術(shù)[6]，2008年，高樹生開展了首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下宮外孕輸卵管切除術(shù)[7]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的進步，LESS得到快速的發(fā)展，采用臍部單獨切口，在筋膜內(nèi)縫合，隱藏或減小瘢痕，腹壁的完整性得到了保持，有極好的美容效果，術(shù)后患者有良好的心理效應(yīng)。

3.1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢和困難

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)最大優(yōu)勢無疑是其美容效果——腹壁無疤痕。同時單切口與多切口相比，能減少切口疝形成，腹壁血管損傷，穿刺部位粘連等潛在并發(fā)癥。單孔腹腔鏡手術(shù)的主要局限是手術(shù)器械的相互干擾，均通過一個切口放置所有器械進入腹腔，與傳統(tǒng)的三角分布原則有違背，產(chǎn)生所謂“筷子效應(yīng)”，在一定程度上影響手術(shù)者對距離的判斷，使操作精準(zhǔn)度下降。其次，單孔腹腔鏡手術(shù)鏡頭在腹腔內(nèi)易與手術(shù)器械相互干擾，因其為直視，在一定程度上影響了穩(wěn)定性及畫面立體感[8]。

3.2 自制臍部單孔PORT的優(yōu)勢

隨著臍部特殊入路平臺及腔鏡下特殊可彎曲器材的應(yīng)用，2014年孫大為報導(dǎo)了我國首例單孔腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌的分期手術(shù)[9]。目前研發(fā)并應(yīng)用于臨床的入路平臺品種較多，如R-port、Anchorports、Gelpoint 等[10]，價格高昂，一般為5000~8000 元，且有些不能重復(fù)使用。目前只有在經(jīng)費充裕并且醫(yī)療技術(shù)嫻熟的一些三甲醫(yī)院才能開展，極大程度制約了單孔腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院的普及應(yīng)用[11]，而基層醫(yī)院由主要承擔(dān)大部分常見病和多發(fā)病的診治，大量有適應(yīng)癥的患者不能享受到單孔腹腔鏡技術(shù)帶來的優(yōu)勢[12]。

總之，應(yīng)用自制臍部單孔轉(zhuǎn)換模式，具有費用低、簡單易學(xué)、醫(yī)生易操作的特點，同時克服了商品化單孔通道的諸多不足，明顯降低了單孔腹腔鏡手術(shù)費用；術(shù)中應(yīng)用普通器械，更加適合基層醫(yī)院開展[14]。隨著手術(shù)量及手術(shù)類別的豐富，手術(shù)經(jīng)驗的積累成熟，在婦科，應(yīng)用自制單孔多通道及常規(guī)腔鏡器械在基層醫(yī)院開展單孔腹腔鏡手術(shù)有很高的實用性及推廣價值。

[1]孫大為.正確認識單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科的應(yīng)用[J/CD].中華腔鏡外科雜志:電子版,2012,5(4):260-263.

[2]YOON BS, PARK H, SEONG SJ, et al. Single-port versus conventional laparoscopic salpingectomy in tubal pregnancy:a comparison of surgical outcomes[J].European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology,2011,159(1):190-193.

[3]FANFANI F, FAGOTTI A,GAGLIARDI ML,et al. Minilaparoscopic versus single-port total hysterectomy: a randomized trial[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology,2013,20(2):192-197.

[4]高樹生,羅岳西,伍燕,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2009,18(5):396-398.

[5]程會芳,曲麗霞.疝氣針輔助單孔腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用[J]山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2017,27(1):16-19.

[6]何萃華,吳慕珍,等.女性絕育新技術(shù)—腹腔鏡絕育術(shù)[J].北京醫(yī)學(xué),1981,3(3):191-192.

[7]高樹生,羅岳西,何元芬,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡異位妊娠輸卵管切除術(shù)[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,4:55-56.

[8]關(guān)崇麗,崔紅梅,王惠玲,等.單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡在婦科手術(shù)中療效比較的Meta分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2015,21(4):375-380.

[9]孫大為,張俊吉,熊巍,等.單孔腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的臨床報告[J]. 中華腔鏡外科雜志（電子版）,2014,2(7):10-13.

[10]Afaneh C，Ramasamy R，Leeser DB，et al. Is right-sided laparoendoscopic single-site donor nephrectomy feasible [J].Urology，2011，77（7）：1365-1369．

[11]張霞,陳友國.單孔腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠臨床分析[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,51(6): 736-738.

[12]孫大為,正確認識單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科的應(yīng)用[J]．中華腔鏡外科雜志（電子版）,2012,5:35-37.

[13]唐松林,韓芳,趙海生.自制單孔多通道裝置在基層醫(yī)院開展單孔腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用價值[J]實用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(15):2588-2589.