楊飛

（樂(lè)山市中區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 四川 樂(lè)山 614000）

2015年1月-2016年12月，我科在對(duì)收治的24例脛骨開(kāi)放骨折中，分別運(yùn)用股骨LISS鈦合金鋼板[2]外置和外固定支架處理骨折，均取得滿(mǎn)意效果，兩者之間，鎖定鋼板外置更有優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.材料與方法

1.1 病例資料

A組12例，男7例，女5例，年齡31-67歲。均為開(kāi)放性粉碎骨折，其中Gustill1型7例，2a型3例，2c型2例。2例為陳舊骨折，10例為新鮮骨折。手術(shù)時(shí)間為傷后1h～4周。B組12例。男9例，女3例，年齡24～60歲。開(kāi)放性粉碎骨折，其中Gustill1型4例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例。

1.2 治療方法

A組：采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。對(duì)新鮮骨折，根據(jù)情況選擇氣囊止血帶控制患肢遠(yuǎn)端出血，用雙氧水，生理鹽水，淡碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)口，無(wú)菌沙方拭干后碘伏消毒，鋪巾。初次清除失活游離組織后，再次反復(fù)雙氧水，生理鹽水，淡碘創(chuàng)口沖洗，松止血帶，查看血供情況，再次清除失活組織，對(duì)明確污染而且游離的小骨塊給予去除，保護(hù)血管和神經(jīng)，對(duì)戳傷嚴(yán)重的筋膜給予去除，重要肌腱做保留修整。沙方覆蓋創(chuàng)口。選擇合適長(zhǎng)度的股骨LISS鈦合金鋼板，在脛骨近端靠髁部和脛骨遠(yuǎn)端靠踝關(guān)節(jié)上方分別植入3～4枚鎖定螺釘，要求盡可能過(guò)雙側(cè)骨皮質(zhì)，在做最終固定時(shí)，根據(jù)是否存在結(jié)構(gòu)性骨缺損決定是否需要加壓或輔助用斷端螺釘或克氏針固定。鋼板和螺釘以不影響VSD安放為宜，C臂透視滿(mǎn)意后VSD的安置，以充分覆蓋創(chuàng)面為宜，不宜過(guò)多覆蓋無(wú)關(guān)區(qū)域。VSD的半透膜輕易覆蓋鋼板及小腿全部，利于VSD引流。由于鋼板螺釘固定后，外置物與患肢之間的距離遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于外支架，鋼板和被固定骨的作用距離明顯減小，作用強(qiáng)度增大，穩(wěn)定性增加。外支架的安裝前面相同，主要是VSD貼膜需要完全封閉創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后處理及回訪(fǎng)

術(shù)后當(dāng)天A組即開(kāi)始患肢遠(yuǎn)端主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉，以判斷患肢所保留的肌力及功能，對(duì)有神經(jīng)血管傷患者，暫緩鍛煉，對(duì)于一期創(chuàng)口閉合患者，麻醉恢復(fù)后即囑主動(dòng)鍛煉。根據(jù)骨折的粉碎及患肢的腫脹程度，可在術(shù)后15天至8周扶拐行走負(fù)重要求是15kg之內(nèi)。以后每2周增加5kg。大部分在術(shù)后12周有明顯骨痂生長(zhǎng)。鋼板的拆除約需12月至24月或更長(zhǎng)。病例中有2例患者是因?yàn)樵缙谧隽送庵Ъ芄潭?，螺釘松?dòng)，VSD操作復(fù)雜，療效不滿(mǎn)意，改為L(zhǎng)ISS鋼板外置后，獲得滿(mǎn)意效果。B組在術(shù)后康復(fù)和骨折愈合方面，均與A組相當(dāng)，但是，早期更多出現(xiàn)VSD貼膜的漏氣失壓。需處理。

2.結(jié)果

A、B組病例均或隨訪(fǎng)，時(shí)間8～23個(gè)月。A組7例骨折愈合，延遲愈合2例，3例已取除外置鋼板?；贾紫リP(guān)節(jié)功能，踝關(guān)節(jié) Kofoed評(píng)分56～95分。1例腓總神經(jīng)損傷和血管損傷患者，踝關(guān)節(jié)功能受限較明顯，Kofoed評(píng)分56分。B組4例愈合，2例改為外置鋼板，6例改為內(nèi)固定。Kofoed評(píng)分50～92分。

表 外置鋼板(A)組和外支架（B）組在脛骨開(kāi)放骨折回訪(fǎng)

3.討論

開(kāi)放脛腓骨骨折在臨床中常見(jiàn)，治療方法也有很多，由于小腿位置和解剖的特殊性，骨折后常帶來(lái)畸形愈合，骨不愈合，感染，骨外露或手術(shù)后內(nèi)固定物外露，后期更是遷延成骨髓炎，遺留終身殘疾，近年來(lái)，隨著災(zāi)害醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，包括一些運(yùn)用多年技術(shù)的創(chuàng)新運(yùn)用，使骨科在開(kāi)放小腿骨折的治療效果得到了很大的提高，以Ilizarov支架[1]為代表的外支架系統(tǒng)在治療開(kāi)放骨折和骨感染，軟組織缺損有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，已為廣大骨科醫(yī)師關(guān)注，但由于其復(fù)雜的操作過(guò)程昂貴的價(jià)格，使該項(xiàng)技術(shù)在基層醫(yī)院難以開(kāi)展，而鎖定鋼板外置在開(kāi)放脛骨骨折中的運(yùn)用，在基層醫(yī)院有如下優(yōu)勢(shì)：（1）材料獲得簡(jiǎn)單，現(xiàn)在，鎖定鋼板在基層醫(yī)院已經(jīng)廣泛使用。（2）操作簡(jiǎn)單，鎖定鋼板的原理是基于外支架原理所形成的內(nèi)支架系統(tǒng)，此運(yùn)用方式只是回歸外支架原理，但又不是簡(jiǎn)單的外支架[3]。（3）全螺紋螺釘把持力更強(qiáng)，這一點(diǎn)在粉碎骨折中尤為重要。（4）鈦合金螺釘?shù)慕M織相容性更好，與不銹鋼螺釘相比，皮膚針道反應(yīng)更少而輕，發(fā)生后處理更容易。（5）外置物與患肢之間的距離小于外支架，鋼板和被固定骨的作用距離明顯減小，作用強(qiáng)度增大，穩(wěn)定性增加。（6）在需要使用VSD患者中，VSD的操作更方便和可靠。（7）沒(méi)有一般外支架使用中的臃腫不便感，外置鋼板給患者的接受度更高。更適合做骨折的最終固定，從而能減少患者再手術(shù)帶來(lái)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和額外的經(jīng)濟(jì)支出。當(dāng)然，對(duì)于復(fù)雜的小腿開(kāi)放骨折來(lái)說(shuō)，從來(lái)沒(méi)有一個(gè)方法可以取代其他所有的手段。外置鋼板在運(yùn)用過(guò)程中，仍存在需要解決的問(wèn)題：（1）不適用于脛骨平臺(tái)骨折和踝關(guān)節(jié)骨折，置釘?shù)目臻g不足。（2）開(kāi)放創(chuàng)面內(nèi)不置釘。（3）部分毀損傷肢體，因可能阻擋皮瓣的轉(zhuǎn)移，需要操作空間更大的外支架。（4）可能出現(xiàn)斷釘。（5）對(duì)于粉碎嚴(yán)重者，也不適合過(guò)早下地。（6）釘?shù)栏腥緮U(kuò)大至全小腿感染，可能需要截肢。

[1]張永強(qiáng)，趙平，耿家金，張強(qiáng)，程加峰.Ilizarov骨遷移治療脛骨大段骨缺損的臨床療效[J].臨床骨科雜志,2013,16(3):293-294.

[2]李康國(guó)，張志明等。LISS鋼板治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折[J].臨床骨科雜志2013,16(6):669-670.

[3]顧建明,王興山,杜輝,黃野.股骨內(nèi)側(cè)雙平面閉合截骨治療膝外翻[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志,2016,10（5）:17-21.