張琪 王德永

在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》戰(zhàn)略與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策背景下，以健康優(yōu)先、改革創(chuàng)新、科學(xué)發(fā)展、公平公正為原則，推進健康中國建設(shè)，實現(xiàn)居民有序就醫(yī)、構(gòu)筑分級診療體系、有效緩解“看病難”“看病貴”現(xiàn)象。2016年，國家分別發(fā)布了《關(guān)于推進分級診療試點工作的通知》《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，著重提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)供給模式；2017年，為進一步完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及配套制度，發(fā)布《關(guān)于做實做好 2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》，在全面推廣家庭醫(yī)生制度基礎(chǔ)上，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為核心，構(gòu)筑流暢的分級診療體系。在實踐中，對于大醫(yī)院人滿為患、一床難求、基層醫(yī)療無人問津、醫(yī)療資源配置不均衡等問題，家庭醫(yī)生通過改善居民自由就診習(xí)慣、引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，實現(xiàn)分級診療有效運轉(zhuǎn)，保證居民能夠得到科學(xué)性、合理性、針對性的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療資源利用率，保障居民健康水平。但是家庭醫(yī)生對是否引導(dǎo)居民科學(xué)就醫(yī)，對分級診療是否起到促進作用，目前未有專門研究，也缺乏基于實證檢驗的科學(xué)判定。以家庭醫(yī)生為切入點，關(guān)注分級診療制度運轉(zhuǎn)，通過選取代表性指標(biāo)，利用合適的方法，考察家庭醫(yī)生簽約對分級診療制度的影響，進而揭示家庭醫(yī)生對分級診療制度運轉(zhuǎn)的具體作用與意義，并結(jié)合社會核心問題，為家庭醫(yī)生制度與分級診療制度進一步協(xié)調(diào)發(fā)展，提供思路與方向。

一、分級診療制度

分級診療是突破醫(yī)改瓶頸、重塑我國現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)體系的關(guān)鍵，是不同功能、不同職責(zé)、不同級別的醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時的分工協(xié)作機制，其實質(zhì)是一種基于醫(yī)療服務(wù)需求的逐級篩選過程，以及醫(yī)療資源配置和使用效率最大化、患者管理服務(wù)精細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)形態(tài)。通過分級診療制度不僅有利于患者獲得連續(xù)、全面的醫(yī)療服務(wù)，也可以提升醫(yī)療資源利用率，尤其是對基本醫(yī)療服務(wù)資源配置與利用率。各國已經(jīng)建立并實施各具特色的分級診療制度，作為高福利國家代表的英國和荷蘭，家庭醫(yī)生全面負(fù)責(zé)居民的首診及轉(zhuǎn)診流程，分級診療制度由成熟的法律體系維持運轉(zhuǎn)；以市場化為主的美國，由保健管理體系下屬組織通過經(jīng)濟激勵對分級診療進行調(diào)解；日本雖然沒有建立起制度層面的分級診療體系，但是根據(jù)“急慢分治”理念由醫(yī)療機構(gòu)引導(dǎo)患者進行分級診療。

目前，我國的分級診療制度是以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”為核心的全面、可持續(xù)制度安排，主要由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)，以被動化的半強制性措施引導(dǎo)患者就醫(yī)，缺少對就診流程的有效約束與引導(dǎo)，長此以往居民形成了自由就診的習(xí)慣，醫(yī)療服務(wù)需求集中于高等級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)難以承擔(dān)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)職責(zé)，導(dǎo)致“倒三角”的醫(yī)療資源與“正三角”的醫(yī)療服務(wù)需求相沖突。而為了打造有序的就醫(yī)格局，構(gòu)筑分級診療體系，關(guān)鍵就在實施家庭醫(yī)生制度，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是分級診療施行的保證。

二、家庭醫(yī)生制度

家庭醫(yī)生制度通過家庭醫(yī)生與居民進行簽約，構(gòu)建穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，并在簽約基礎(chǔ)上、法律監(jiān)管前提下，構(gòu)建基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)體系。雖然我國家庭醫(yī)生制度起步較晚，2016年才開始在全國層面推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，整體實施周期較短，但目前實施效果較好，截至2017年年底，我國95%以上的城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，超過5億人有了自己的家庭醫(yī)生，人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%。

家庭醫(yī)生制度實施以來，簽約居民基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)人均門診就診次數(shù)顯著增多，社區(qū)首診率顯著提高，簽約居民選擇社區(qū)首診的主要原因在于，就醫(yī)流程便捷、價格優(yōu)惠、交通便利，而通過簽約家庭醫(yī)生，建立信息化健康檔案管理，可以與高等級醫(yī)院共享居民健康信息，有利于根據(jù)居民病情進行轉(zhuǎn)診，但是目前分級診療體系不夠完善，高等級醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勢互補難以形成，只有以家庭醫(yī)生制度作為分級診療體系的基本出發(fā)點，建立基層醫(yī)療機構(gòu)與高等級醫(yī)療結(jié)構(gòu)的資源系統(tǒng)機制和雙向轉(zhuǎn)診制度，完善資源支撐、政策支持和信息共享等方面的保障和激勵措施，才能打造科學(xué)、有效的就醫(yī)格局。因此，要通過進一步完善家庭醫(yī)生制度，落實分級診療。

現(xiàn)有實踐已經(jīng)證明，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對于促進基層醫(yī)療資源利用、優(yōu)化就診流程、落實分級診療制度具有積極的影響。除了家庭醫(yī)生對分級診療制度有影響以外，居民年齡、工齡、學(xué)歷、職位、收入、是否有體檢經(jīng)歷、醫(yī)保情況，對分級診療制度也產(chǎn)生影響，基層醫(yī)療機構(gòu)承接水平、患者感知滿意度及機制銜接順暢性也影響了分級診療醫(yī)療體系的構(gòu)建?？傊?，除家庭醫(yī)生制度外，個體特征、健康狀況、家庭狀況、社會經(jīng)濟地位、客觀環(huán)境、醫(yī)療服務(wù)認(rèn)知等對分級診療制度產(chǎn)生影響。

那么，家庭醫(yī)生簽約對于分級診療流程具體產(chǎn)生什么樣的影響？

本文的數(shù)據(jù)來源于國家社科基金項目《“新醫(yī)改”目標(biāo)下我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進程評價研究》課題調(diào)查問卷，問卷中涉及個人基本情況、健康與醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)療保障等相關(guān)內(nèi)容。由于簽約家庭醫(yī)生既不是隨機行為，也不是隨機分配，是居民根據(jù)自身實際情況與客觀需要做出的選擇，屬于自選擇結(jié)果，因此可能存在自選擇偏差問題。同時，本文主要評估家庭醫(yī)生簽約對分級診療制度的影響，當(dāng)評估一項社會政策所產(chǎn)生的效果時，一般關(guān)注該政策沖擊影響的凈效應(yīng)，但簡單的對單一對象進行分析時，無法控制這個對象本身的趨勢與特征，可能影響評估效果的準(zhǔn)確性。

為了盡量解決自選擇偏差問題，并關(guān)注的政策沖擊對象的凈效應(yīng)，故選擇傾向得分匹配法進行分析。傾向得分匹配法（PSM）通過計算傾向得分，選擇與簽約組匹配的對照組，避免了自選擇導(dǎo)致的偏差，進而確保自評健康水平差異的原因是由簽約家庭醫(yī)生造成的，而不是群體之間的其他特征差異產(chǎn)生的影響。

1.描述性分析

通過描述性分析，可以從直觀的角度觀察到家庭醫(yī)生簽約對是否接受基層首診與是否愿意接受雙向轉(zhuǎn)診之間是否存在關(guān)系，見表1。

從表1可以看出，家庭醫(yī)生簽約居民比未簽約居民基層首診比例高14.622%，愿意接受雙向轉(zhuǎn)診制度比例高20.118%。從直觀上來看，家庭醫(yī)生簽約有助于居民在基層首診時選擇基層醫(yī)療機構(gòu)，并愿意接受雙向轉(zhuǎn)診制度。但是并不能直接判定彼此之間存在因果關(guān)系，為了進一步探究家庭醫(yī)生簽約與居民是否接受基層首診與是否愿意接受雙向轉(zhuǎn)診制度之間的因果關(guān)系，本文選擇采用傾向得分匹配法進行估計。

2.傾向得分匹配法

本次傾向得分匹配法運用多種匹配方法，并且允許有放回與并列。以“是否接受基層首診”和“是否愿意接受雙向轉(zhuǎn)診制度”為因變量的平均處理效應(yīng)具體結(jié)果見表2。

由表2可知，通過對多種匹配方法結(jié)果的比較，多種匹配方法結(jié)果類似，在一定程度上證明了結(jié)果的穩(wěn)健性，以半徑匹配為準(zhǔn)，是否簽約家庭醫(yī)生對是否首診為基層醫(yī)療機構(gòu)在5%的水平下存在顯著性影響，簽約家庭醫(yī)生居民比未簽約家庭醫(yī)生居民多0.149個單位。同理，是否簽約家庭醫(yī)生對是否愿意接受雙向轉(zhuǎn)診制度在1%的水平下存在顯著性影響，簽約家庭醫(yī)生居民比未簽約家庭醫(yī)生居民高0.134個單位。因此可以證明家庭醫(yī)生簽約對于分級診療制度存在顯著性影響，有助于基層首診機制與雙向轉(zhuǎn)診機制運行，有效促進分級診療制度運轉(zhuǎn)。

簽約家庭醫(yī)生居民更愿意選擇在基層醫(yī)療機構(gòu)首診，原因可能是，家庭醫(yī)生團隊位于基層醫(yī)療機構(gòu)，可以為簽約居民提供可及性與連續(xù)性更高、可錯時、補貼高的基本醫(yī)療服務(wù)與保健咨詢，避免了去高等級醫(yī)院就診掛號難、排隊時間長、檢查流程繁瑣、服務(wù)不連續(xù)等問題，居民通過家庭醫(yī)生的社區(qū)首診可以更加便捷的享受到高效率的基本醫(yī)療服務(wù)與健康保健服務(wù)。

簽約家庭醫(yī)生的居民更愿意接受雙向轉(zhuǎn)診制度，可能的原因是目前我國雙向轉(zhuǎn)診制度運轉(zhuǎn)不夠流暢，通過簽約家庭醫(yī)生，居民可以優(yōu)先獲得高等級醫(yī)療機構(gòu)的門診就診和開放住院資源，獲得差異化服務(wù)。相對來說簽約家庭醫(yī)生的居民對家庭醫(yī)生團隊信任度較高，就醫(yī)依從性較高，更愿意聽從家庭醫(yī)生做出的轉(zhuǎn)診安排。

根據(jù)兩個不同因變量“是否接受基層首診”和“是否愿意接受雙向轉(zhuǎn)診制度”回歸結(jié)果可知，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有效促進了基層首診行為與雙向轉(zhuǎn)診接受意愿，說明家庭醫(yī)生制度對于分級診療制度的推進起到了至關(guān)重要的作用。借助家庭醫(yī)生全科醫(yī)療服務(wù)，幫助缺乏專業(yè)知識的簽約居民提升選擇醫(yī)療機構(gòu)的行為理智性，強化并約束基層首診機制，引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，改變醫(yī)療服務(wù)供給模式和居民自由就診習(xí)慣，將基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)重心下沉到基層，將更加專業(yè)、復(fù)雜的急危重癥和疑難疾病交由高等級醫(yī)療機構(gòu)解決，實現(xiàn)各等級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)范圍有所交織，不重疊，構(gòu)建有序就醫(yī)的分級診療服務(wù)格局，進而提升醫(yī)療資源利用率，改善就醫(yī)環(huán)境，有效緩解“看病難”“看病貴”現(xiàn)象。

三、結(jié)論與討論

家庭醫(yī)生通過為簽約居民提供健康篩疹、防治結(jié)合等基本醫(yī)療服務(wù)與個性化健康保健服務(wù)，實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動，構(gòu)建現(xiàn)代化分級診療體系。通過傾向得分匹配法尋找到更加均衡的處理組與控制組，觀察匹配結(jié)果差異，發(fā)現(xiàn)簽約家庭醫(yī)生簽約居民首診時更愿意選擇基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，更愿意接受雙向轉(zhuǎn)診。說明家庭醫(yī)生制度可以有效改變居民自由就診習(xí)慣，促進構(gòu)建科學(xué)有序的就醫(yī)格局，同時實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給體系由全科服務(wù)轉(zhuǎn)向?qū)？品?wù)，讓現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)體系更加高效、科學(xué)、流暢。

家庭醫(yī)生制度在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和應(yīng)對人口老齡化帶來慢性病高發(fā)的過程中具有至關(guān)重要的作用，但是目前我國以家庭醫(yī)生為入手點的分級診療制度仍存在一定的問題，結(jié)合本文的實證分析，進行適當(dāng)?shù)挠懻摗?/p>

第一，家庭醫(yī)生簽約是分級診療制度實施與推廣的起點。2017年底我國超過5億人擁有家庭醫(yī)生，比例達到35.97%，完成了“一般人群簽約率達到30%”的既定目標(biāo)。但簽約率背后卻存在“為簽而簽、簽而不約”現(xiàn)象，許多醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生為完成簽約指標(biāo)而無視醫(yī)療服務(wù)客觀需求，對居民完成硬性簽約，造成居民對家庭醫(yī)生制度比較陌生、對家庭醫(yī)生團隊信任度低。同時由于目前家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力不足，難以提供特色化、差異化醫(yī)療服務(wù)，無法吸引簽約居民前來就診，導(dǎo)致家庭醫(yī)生制度難以發(fā)揮應(yīng)有作用，實施效果大打折扣。

針對2020年“力爭簽約服務(wù)擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生制度全覆蓋”的進一步簽約目標(biāo)，在目前居民醫(yī)療服務(wù)客觀需求基礎(chǔ)上，如何進一步提升家庭醫(yī)生簽約率，更好的為居民健康保駕護航，工作任務(wù)難度較大。

第二，分級診療制度是改變居民就醫(yī)習(xí)慣，構(gòu)建有序就醫(yī)格局的關(guān)鍵。目前我國以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療服務(wù)供給模式導(dǎo)致醫(yī)療資源過于集中化，以醫(yī)保報銷比例累進政策利益誘導(dǎo)，或依靠行政化強制手段（如醫(yī)保只報銷與家庭醫(yī)生簽約后基層首診者），無法有效引導(dǎo)患者下沉基層，相比于醫(yī)保報銷待遇差異化，患者更愿意追尋高效、穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)，并且醫(yī)保報銷比例調(diào)整空間有限，作為政策工具應(yīng)用的可行性上限較低，難以發(fā)揮就醫(yī)導(dǎo)向職能。

居民看病就醫(yī)集中到高等級醫(yī)療機構(gòu)，這種自由就診習(xí)慣導(dǎo)致了無序、混亂的就醫(yī)格局，分級診療制度無法正常運轉(zhuǎn)，不利于醫(yī)療資源配置與利用，無法有效改善就醫(yī)環(huán)境和控制醫(yī)療費用增長。而由于基層醫(yī)療資源的匱乏與缺乏有效的約束機制，導(dǎo)致基層首診與雙向轉(zhuǎn)診制度難以發(fā)揮職責(zé)，如何通過家庭醫(yī)生將基本醫(yī)療服務(wù)真正下放到基層，強化基層首診機制，并由家庭醫(yī)生安排患者進行雙向轉(zhuǎn)診，防止患者盲目追求更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，改善患者自由就診習(xí)慣，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，促進分級診療有效運轉(zhuǎn)，還需要深入的討論。

第三，如何在不同醫(yī)院之間有效推行分級診療制度。雖然我國公立醫(yī)院改革明確規(guī)定要破除公立醫(yī)院逐利機制，構(gòu)建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級診療就醫(yī)格局，但是各醫(yī)療機構(gòu)之間仍存在競爭關(guān)系，不僅局限在不同級別的縱向競爭，同級別醫(yī)療機構(gòu)的橫向競爭也十分激烈，醫(yī)療機構(gòu)為獲得更多利益則吸納更多的患者，醫(yī)療機構(gòu)之間過度競爭導(dǎo)致分級診療制度名存實亡。應(yīng)該通過強效、具體的法律法規(guī)讓各等級醫(yī)療機構(gòu)提供自己業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，并制定有效的約束機制與獎懲機制，讓分級診療制度平穩(wěn)、流暢運轉(zhuǎn)，充分發(fā)揮各醫(yī)療機構(gòu)自身職能，有效緩解“看病難、看病貴”現(xiàn)象。

總之，在構(gòu)建現(xiàn)代分級診療制度背景下，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生“守門人”角色，還需要繼續(xù)強化以家庭醫(yī)生為核心的新型醫(yī)療服務(wù)供給模式、完善家庭醫(yī)生人才梯隊培養(yǎng)機制、健全補償激勵機制，同時還需要細(xì)化分級診療的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、管理程序、信息共享等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，提高分級診療規(guī)范性。只有實施高效、雙贏的聯(lián)動協(xié)同改革，改變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式、改善居民就醫(yī)行為，才能將醫(yī)療重心回歸基層，實現(xiàn)有序就醫(yī)、分級診療的就醫(yī)格局，從而達到控制醫(yī)療費用、改善醫(yī)療環(huán)境、提高就醫(yī)體驗的政策目標(biāo)，促進健康中國戰(zhàn)略的實現(xiàn)與深化推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進一步發(fā)展。