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        家庭醫(yī)生制度對分級診療意愿影響

        2018-01-02 18:33:48張琪王德永
        青春期健康·家庭版 2018年12期
        關(guān)鍵詞:家庭醫(yī)生雙向醫(yī)療機構(gòu)

        張琪 王德永

        在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》戰(zhàn)略與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策背景下,以健康優(yōu)先、改革創(chuàng)新、科學(xué)發(fā)展、公平公正為原則,推進健康中國建設(shè),實現(xiàn)居民有序就醫(yī)、構(gòu)筑分級診療體系、有效緩解“看病難”“看病貴”現(xiàn)象。2016年,國家分別發(fā)布了《關(guān)于推進分級診療試點工作的通知》《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》,著重提升基層醫(yī)療服務(wù)能力,轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)供給模式;2017年,為進一步完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及配套制度,發(fā)布《關(guān)于做實做好 2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》,在全面推廣家庭醫(yī)生制度基礎(chǔ)上,以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為核心,構(gòu)筑流暢的分級診療體系。在實踐中,對于大醫(yī)院人滿為患、一床難求、基層醫(yī)療無人問津、醫(yī)療資源配置不均衡等問題,家庭醫(yī)生通過改善居民自由就診習(xí)慣、引導(dǎo)患者有序就醫(yī),實現(xiàn)分級診療有效運轉(zhuǎn),保證居民能夠得到科學(xué)性、合理性、針對性的醫(yī)療服務(wù),提升醫(yī)療資源利用率,保障居民健康水平。但是家庭醫(yī)生對是否引導(dǎo)居民科學(xué)就醫(yī),對分級診療是否起到促進作用,目前未有專門研究,也缺乏基于實證檢驗的科學(xué)判定。以家庭醫(yī)生為切入點,關(guān)注分級診療制度運轉(zhuǎn),通過選取代表性指標(biāo),利用合適的方法,考察家庭醫(yī)生簽約對分級診療制度的影響,進而揭示家庭醫(yī)生對分級診療制度運轉(zhuǎn)的具體作用與意義,并結(jié)合社會核心問題,為家庭醫(yī)生制度與分級診療制度進一步協(xié)調(diào)發(fā)展,提供思路與方向。

        一、分級診療制度

        分級診療是突破醫(yī)改瓶頸、重塑我國現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)體系的關(guān)鍵,是不同功能、不同職責(zé)、不同級別的醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時的分工協(xié)作機制,其實質(zhì)是一種基于醫(yī)療服務(wù)需求的逐級篩選過程,以及醫(yī)療資源配置和使用效率最大化、患者管理服務(wù)精細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)形態(tài)。通過分級診療制度不僅有利于患者獲得連續(xù)、全面的醫(yī)療服務(wù),也可以提升醫(yī)療資源利用率,尤其是對基本醫(yī)療服務(wù)資源配置與利用率。各國已經(jīng)建立并實施各具特色的分級診療制度,作為高福利國家代表的英國和荷蘭,家庭醫(yī)生全面負(fù)責(zé)居民的首診及轉(zhuǎn)診流程,分級診療制度由成熟的法律體系維持運轉(zhuǎn);以市場化為主的美國,由保健管理體系下屬組織通過經(jīng)濟激勵對分級診療進行調(diào)解;日本雖然沒有建立起制度層面的分級診療體系,但是根據(jù)“急慢分治”理念由醫(yī)療機構(gòu)引導(dǎo)患者進行分級診療。

        目前,我國的分級診療制度是以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”為核心的全面、可持續(xù)制度安排,主要由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo),以被動化的半強制性措施引導(dǎo)患者就醫(yī),缺少對就診流程的有效約束與引導(dǎo),長此以往居民形成了自由就診的習(xí)慣,醫(yī)療服務(wù)需求集中于高等級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)難以承擔(dān)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)職責(zé),導(dǎo)致“倒三角”的醫(yī)療資源與“正三角”的醫(yī)療服務(wù)需求相沖突。而為了打造有序的就醫(yī)格局,構(gòu)筑分級診療體系,關(guān)鍵就在實施家庭醫(yī)生制度,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是分級診療施行的保證。

        二、家庭醫(yī)生制度

        家庭醫(yī)生制度通過家庭醫(yī)生與居民進行簽約,構(gòu)建穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系,并在簽約基礎(chǔ)上、法律監(jiān)管前提下,構(gòu)建基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)體系。雖然我國家庭醫(yī)生制度起步較晚,2016年才開始在全國層面推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù),整體實施周期較短,但目前實施效果較好,截至2017年年底,我國95%以上的城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作,超過5億人有了自己的家庭醫(yī)生,人群覆蓋率超過35%,重點人群覆蓋率超過65%。

        家庭醫(yī)生制度實施以來,簽約居民基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)人均門診就診次數(shù)顯著增多,社區(qū)首診率顯著提高,簽約居民選擇社區(qū)首診的主要原因在于,就醫(yī)流程便捷、價格優(yōu)惠、交通便利,而通過簽約家庭醫(yī)生,建立信息化健康檔案管理,可以與高等級醫(yī)院共享居民健康信息,有利于根據(jù)居民病情進行轉(zhuǎn)診,但是目前分級診療體系不夠完善,高等級醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勢互補難以形成,只有以家庭醫(yī)生制度作為分級診療體系的基本出發(fā)點,建立基層醫(yī)療機構(gòu)與高等級醫(yī)療結(jié)構(gòu)的資源系統(tǒng)機制和雙向轉(zhuǎn)診制度,完善資源支撐、政策支持和信息共享等方面的保障和激勵措施,才能打造科學(xué)、有效的就醫(yī)格局。因此,要通過進一步完善家庭醫(yī)生制度,落實分級診療。

        現(xiàn)有實踐已經(jīng)證明,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對于促進基層醫(yī)療資源利用、優(yōu)化就診流程、落實分級診療制度具有積極的影響。除了家庭醫(yī)生對分級診療制度有影響以外,居民年齡、工齡、學(xué)歷、職位、收入、是否有體檢經(jīng)歷、醫(yī)保情況,對分級診療制度也產(chǎn)生影響,基層醫(yī)療機構(gòu)承接水平、患者感知滿意度及機制銜接順暢性也影響了分級診療醫(yī)療體系的構(gòu)建??傊?,除家庭醫(yī)生制度外,個體特征、健康狀況、家庭狀況、社會經(jīng)濟地位、客觀環(huán)境、醫(yī)療服務(wù)認(rèn)知等對分級診療制度產(chǎn)生影響。

        那么,家庭醫(yī)生簽約對于分級診療流程具體產(chǎn)生什么樣的影響?

        本文的數(shù)據(jù)來源于國家社科基金項目《“新醫(yī)改”目標(biāo)下我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進程評價研究》課題調(diào)查問卷,問卷中涉及個人基本情況、健康與醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)療保障等相關(guān)內(nèi)容。由于簽約家庭醫(yī)生既不是隨機行為,也不是隨機分配,是居民根據(jù)自身實際情況與客觀需要做出的選擇,屬于自選擇結(jié)果,因此可能存在自選擇偏差問題。同時,本文主要評估家庭醫(yī)生簽約對分級診療制度的影響,當(dāng)評估一項社會政策所產(chǎn)生的效果時,一般關(guān)注該政策沖擊影響的凈效應(yīng),但簡單的對單一對象進行分析時,無法控制這個對象本身的趨勢與特征,可能影響評估效果的準(zhǔn)確性。

        為了盡量解決自選擇偏差問題,并關(guān)注的政策沖擊對象的凈效應(yīng),故選擇傾向得分匹配法進行分析。傾向得分匹配法(PSM)通過計算傾向得分,選擇與簽約組匹配的對照組,避免了自選擇導(dǎo)致的偏差,進而確保自評健康水平差異的原因是由簽約家庭醫(yī)生造成的,而不是群體之間的其他特征差異產(chǎn)生的影響。

        1.描述性分析

        通過描述性分析,可以從直觀的角度觀察到家庭醫(yī)生簽約對是否接受基層首診與是否愿意接受雙向轉(zhuǎn)診之間是否存在關(guān)系,見表1。

        從表1可以看出,家庭醫(yī)生簽約居民比未簽約居民基層首診比例高14.622%,愿意接受雙向轉(zhuǎn)診制度比例高20.118%。從直觀上來看,家庭醫(yī)生簽約有助于居民在基層首診時選擇基層醫(yī)療機構(gòu),并愿意接受雙向轉(zhuǎn)診制度。但是并不能直接判定彼此之間存在因果關(guān)系,為了進一步探究家庭醫(yī)生簽約與居民是否接受基層首診與是否愿意接受雙向轉(zhuǎn)診制度之間的因果關(guān)系,本文選擇采用傾向得分匹配法進行估計。

        2.傾向得分匹配法

        本次傾向得分匹配法運用多種匹配方法,并且允許有放回與并列。以“是否接受基層首診”和“是否愿意接受雙向轉(zhuǎn)診制度”為因變量的平均處理效應(yīng)具體結(jié)果見表2。

        由表2可知,通過對多種匹配方法結(jié)果的比較,多種匹配方法結(jié)果類似,在一定程度上證明了結(jié)果的穩(wěn)健性,以半徑匹配為準(zhǔn),是否簽約家庭醫(yī)生對是否首診為基層醫(yī)療機構(gòu)在5%的水平下存在顯著性影響,簽約家庭醫(yī)生居民比未簽約家庭醫(yī)生居民多0.149個單位。同理,是否簽約家庭醫(yī)生對是否愿意接受雙向轉(zhuǎn)診制度在1%的水平下存在顯著性影響,簽約家庭醫(yī)生居民比未簽約家庭醫(yī)生居民高0.134個單位。因此可以證明家庭醫(yī)生簽約對于分級診療制度存在顯著性影響,有助于基層首診機制與雙向轉(zhuǎn)診機制運行,有效促進分級診療制度運轉(zhuǎn)。

        簽約家庭醫(yī)生居民更愿意選擇在基層醫(yī)療機構(gòu)首診,原因可能是,家庭醫(yī)生團隊位于基層醫(yī)療機構(gòu),可以為簽約居民提供可及性與連續(xù)性更高、可錯時、補貼高的基本醫(yī)療服務(wù)與保健咨詢,避免了去高等級醫(yī)院就診掛號難、排隊時間長、檢查流程繁瑣、服務(wù)不連續(xù)等問題,居民通過家庭醫(yī)生的社區(qū)首診可以更加便捷的享受到高效率的基本醫(yī)療服務(wù)與健康保健服務(wù)。

        簽約家庭醫(yī)生的居民更愿意接受雙向轉(zhuǎn)診制度,可能的原因是目前我國雙向轉(zhuǎn)診制度運轉(zhuǎn)不夠流暢,通過簽約家庭醫(yī)生,居民可以優(yōu)先獲得高等級醫(yī)療機構(gòu)的門診就診和開放住院資源,獲得差異化服務(wù)。相對來說簽約家庭醫(yī)生的居民對家庭醫(yī)生團隊信任度較高,就醫(yī)依從性較高,更愿意聽從家庭醫(yī)生做出的轉(zhuǎn)診安排。

        根據(jù)兩個不同因變量“是否接受基層首診”和“是否愿意接受雙向轉(zhuǎn)診制度”回歸結(jié)果可知,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有效促進了基層首診行為與雙向轉(zhuǎn)診接受意愿,說明家庭醫(yī)生制度對于分級診療制度的推進起到了至關(guān)重要的作用。借助家庭醫(yī)生全科醫(yī)療服務(wù),幫助缺乏專業(yè)知識的簽約居民提升選擇醫(yī)療機構(gòu)的行為理智性,強化并約束基層首診機制,引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診,改變醫(yī)療服務(wù)供給模式和居民自由就診習(xí)慣,將基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)重心下沉到基層,將更加專業(yè)、復(fù)雜的急危重癥和疑難疾病交由高等級醫(yī)療機構(gòu)解決,實現(xiàn)各等級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)范圍有所交織,不重疊,構(gòu)建有序就醫(yī)的分級診療服務(wù)格局,進而提升醫(yī)療資源利用率,改善就醫(yī)環(huán)境,有效緩解“看病難”“看病貴”現(xiàn)象。

        三、結(jié)論與討論

        家庭醫(yī)生通過為簽約居民提供健康篩疹、防治結(jié)合等基本醫(yī)療服務(wù)與個性化健康保健服務(wù),實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動,構(gòu)建現(xiàn)代化分級診療體系。通過傾向得分匹配法尋找到更加均衡的處理組與控制組,觀察匹配結(jié)果差異,發(fā)現(xiàn)簽約家庭醫(yī)生簽約居民首診時更愿意選擇基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),更愿意接受雙向轉(zhuǎn)診。說明家庭醫(yī)生制度可以有效改變居民自由就診習(xí)慣,促進構(gòu)建科學(xué)有序的就醫(yī)格局,同時實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給體系由全科服務(wù)轉(zhuǎn)向?qū)?品?wù),讓現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)體系更加高效、科學(xué)、流暢。

        家庭醫(yī)生制度在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和應(yīng)對人口老齡化帶來慢性病高發(fā)的過程中具有至關(guān)重要的作用,但是目前我國以家庭醫(yī)生為入手點的分級診療制度仍存在一定的問題,結(jié)合本文的實證分析,進行適當(dāng)?shù)挠懻摗?/p>

        第一,家庭醫(yī)生簽約是分級診療制度實施與推廣的起點。2017年底我國超過5億人擁有家庭醫(yī)生,比例達到35.97%,完成了“一般人群簽約率達到30%”的既定目標(biāo)。但簽約率背后卻存在“為簽而簽、簽而不約”現(xiàn)象,許多醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生為完成簽約指標(biāo)而無視醫(yī)療服務(wù)客觀需求,對居民完成硬性簽約,造成居民對家庭醫(yī)生制度比較陌生、對家庭醫(yī)生團隊信任度低。同時由于目前家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力不足,難以提供特色化、差異化醫(yī)療服務(wù),無法吸引簽約居民前來就診,導(dǎo)致家庭醫(yī)生制度難以發(fā)揮應(yīng)有作用,實施效果大打折扣。

        針對2020年“力爭簽約服務(wù)擴大到全人群,形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系,基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生制度全覆蓋”的進一步簽約目標(biāo),在目前居民醫(yī)療服務(wù)客觀需求基礎(chǔ)上,如何進一步提升家庭醫(yī)生簽約率,更好的為居民健康保駕護航,工作任務(wù)難度較大。

        第二,分級診療制度是改變居民就醫(yī)習(xí)慣,構(gòu)建有序就醫(yī)格局的關(guān)鍵。目前我國以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療服務(wù)供給模式導(dǎo)致醫(yī)療資源過于集中化,以醫(yī)保報銷比例累進政策利益誘導(dǎo),或依靠行政化強制手段(如醫(yī)保只報銷與家庭醫(yī)生簽約后基層首診者),無法有效引導(dǎo)患者下沉基層,相比于醫(yī)保報銷待遇差異化,患者更愿意追尋高效、穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù),并且醫(yī)保報銷比例調(diào)整空間有限,作為政策工具應(yīng)用的可行性上限較低,難以發(fā)揮就醫(yī)導(dǎo)向職能。

        居民看病就醫(yī)集中到高等級醫(yī)療機構(gòu),這種自由就診習(xí)慣導(dǎo)致了無序、混亂的就醫(yī)格局,分級診療制度無法正常運轉(zhuǎn),不利于醫(yī)療資源配置與利用,無法有效改善就醫(yī)環(huán)境和控制醫(yī)療費用增長。而由于基層醫(yī)療資源的匱乏與缺乏有效的約束機制,導(dǎo)致基層首診與雙向轉(zhuǎn)診制度難以發(fā)揮職責(zé),如何通過家庭醫(yī)生將基本醫(yī)療服務(wù)真正下放到基層,強化基層首診機制,并由家庭醫(yī)生安排患者進行雙向轉(zhuǎn)診,防止患者盲目追求更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),改善患者自由就診習(xí)慣,引導(dǎo)患者有序就醫(yī),促進分級診療有效運轉(zhuǎn),還需要深入的討論。

        第三,如何在不同醫(yī)院之間有效推行分級診療制度。雖然我國公立醫(yī)院改革明確規(guī)定要破除公立醫(yī)院逐利機制,構(gòu)建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級診療就醫(yī)格局,但是各醫(yī)療機構(gòu)之間仍存在競爭關(guān)系,不僅局限在不同級別的縱向競爭,同級別醫(yī)療機構(gòu)的橫向競爭也十分激烈,醫(yī)療機構(gòu)為獲得更多利益則吸納更多的患者,醫(yī)療機構(gòu)之間過度競爭導(dǎo)致分級診療制度名存實亡。應(yīng)該通過強效、具體的法律法規(guī)讓各等級醫(yī)療機構(gòu)提供自己業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù),并制定有效的約束機制與獎懲機制,讓分級診療制度平穩(wěn)、流暢運轉(zhuǎn),充分發(fā)揮各醫(yī)療機構(gòu)自身職能,有效緩解“看病難、看病貴”現(xiàn)象。

        總之,在構(gòu)建現(xiàn)代分級診療制度背景下,充分發(fā)揮家庭醫(yī)生“守門人”角色,還需要繼續(xù)強化以家庭醫(yī)生為核心的新型醫(yī)療服務(wù)供給模式、完善家庭醫(yī)生人才梯隊培養(yǎng)機制、健全補償激勵機制,同時還需要細(xì)化分級診療的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、管理程序、信息共享等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),提高分級診療規(guī)范性。只有實施高效、雙贏的聯(lián)動協(xié)同改革,改變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式、改善居民就醫(yī)行為,才能將醫(yī)療重心回歸基層,實現(xiàn)有序就醫(yī)、分級診療的就醫(yī)格局,從而達到控制醫(yī)療費用、改善醫(yī)療環(huán)境、提高就醫(yī)體驗的政策目標(biāo),促進健康中國戰(zhàn)略的實現(xiàn)與深化推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進一步發(fā)展。

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