張麗萍+秦燕

摘 要： 隨著我國老齡化社會問題日益嚴(yán)重，甘肅省養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展也遭遇了重重考驗，其中失能老人養(yǎng)老問題的解決更是舉步維艱。要破解甘肅省失能老人養(yǎng)老困境，可以嘗試從失能老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)問題為切入點展開探討，積極應(yīng)對養(yǎng)老需求變化，扶持社會力量興辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，出臺法律規(guī)章規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運行，加快建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊伍，多管齊下，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合，推動醫(yī)養(yǎng)資源有序共享，有效緩減失能老人養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)。

關(guān)鍵詞： 失能老人； 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合； 照護(hù)模式

中圖分類號： C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A DOI：10.13411/j.cnki.sxsx.2017.03.004

甘肅省是全國較早進(jìn)入老齡化社會的省份之一。早在2005年，甘肅省60歲以上老年人口占全省人口比重已經(jīng)超過了10%，這也意味著我省正式進(jìn)入了人口老齡化社會。2016年我省60歲以上老年人已達(dá)375萬，預(yù)計到2020年老齡人口將突破424萬，龐大的老年人口不僅加劇了我省老年人在日常的生活照顧、醫(yī)療保健等需求滿足上的負(fù)擔(dān)，而其中失能、半失能老人所遭遇的“醫(yī)院不能養(yǎng)，養(yǎng)老院不能醫(yī)”的窘境更是舉步維艱，有效解決失能老人養(yǎng)老難題，就必須迫切解決醫(yī)養(yǎng)分離的問題，將醫(yī)養(yǎng)充分結(jié)合，加強醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的互通合作，使資源優(yōu)化配置，我省各機(jī)構(gòu)也已開始試水“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合這種新型的養(yǎng)老模式。

一、推進(jìn)我省養(yǎng)老事業(yè)的必然選擇——醫(yī)養(yǎng)充分結(jié)合

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，是既能滿足老年人大病上醫(yī)院，慢性病和常見病治療、康復(fù)及護(hù)理在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，又在一定程度上緩解當(dāng)前大醫(yī)院住院難的新型養(yǎng)老模式。這種養(yǎng)老模式在今后將成為破解老齡化中國老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)的突破口。[1]該模式在我國多省份都已有所試行，我省也將進(jìn)行積極探索。

（一）我省老齡化社會呼喚“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新模式

隨著銀色浪潮的到來，人口老齡化已經(jīng)成為甘肅省面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一，在“十三五”計劃時期，我省人口老齡化進(jìn)程將進(jìn)一步加快，失能老人、高齡失能老人的數(shù)量也將不斷攀升，“未富先老”、“ 未備先老”特征進(jìn)一步凸顯。隨著失能、半失能老年人口的增長，失能老人的日常照料、護(hù)理和醫(yī)療問題日益突出，傳統(tǒng)家庭照護(hù)模式將面臨社會變遷的挑戰(zhàn)以及社會化照護(hù)服務(wù)供需矛盾突出，失能老人長期照護(hù)問題已成為甘肅省許多家庭的困擾，加快社會養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)也顯得十分迫切。我省正在不斷發(fā)展和完善的“9073”養(yǎng)老服務(wù)格局設(shè)計就是很好的嘗試： 90%選擇居家養(yǎng)老，7%選擇社區(qū)養(yǎng)老，3%則選擇入住機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。其中將“低收入的高齡、獨居、失能”等近年來頗受關(guān)注的特定人群作為重點保障對象提出來，3%的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老主要是體現(xiàn)對“失能老人”的關(guān)愛。

（二）甘肅省居家養(yǎng)老不能完全滿足養(yǎng)老需求

居家養(yǎng)老是甘肅省失能老人最主要的養(yǎng)老方式，它憑借有效整合當(dāng)前社會資源、相對成本較低、符合傳統(tǒng)文化需求和老年人的生活習(xí)慣等優(yōu)勢，是我國養(yǎng)老的主流模式。現(xiàn)有的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站不僅為老人提供便利的生活服務(wù)，對偶爾發(fā)燒感冒的老人，工作人員也會及時上門幫忙，但失能老人們的心中仍有個“結(jié)”，因為對于他們最怕的是生病。老人生病肯定要有專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，但是如果老人得的是慢性病，長時間住院靠家人護(hù)理肯定不現(xiàn)實，但是去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，又怕老人的身體得不到專業(yè)醫(yī)療護(hù)理。特別是出現(xiàn)突然摔倒、嚴(yán)重疾病發(fā)作等情況，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站無法進(jìn)行救治，他們只能輾轉(zhuǎn)到大醫(yī)院就醫(yī)，就怕延誤救治時間。往往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員沒有專業(yè)的醫(yī)療知識，也沒有足夠的資金投入，即使是社區(qū)內(nèi)配套的衛(wèi)生服務(wù)站，也無法完全滿足失能老人的醫(yī)療需求，這種情況在甘肅省的大多數(shù)居家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍存在。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的“一床難求”，老人情感上對居家環(huán)境的強烈依賴，使得甘肅省高齡失能老人選擇居家養(yǎng)老困難重重。

二、甘肅省失能老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)模式分析

目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這種新型的養(yǎng)老模式，不僅受到越來越多家庭的青睞，也成為更多失能老人解決養(yǎng)老的新選擇，但是作為新鮮事物，其面臨的困難還比較多，甘肅省失能老人養(yǎng)老實現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”尤其任重而道遠(yuǎn)。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）家庭養(yǎng)老功能弱化，養(yǎng)老壓力大

當(dāng)前，甘肅省的養(yǎng)老體系主要以居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為支撐。但是，隨著家庭養(yǎng)老功能的弱化，失能老人養(yǎng)老成為最凸顯的問題。甘肅省60歲以上老年人護(hù)理80-90歲高齡老人的人數(shù)增加，雖尚能保證老人的基本生活，但是也給家庭生活帶來了很大的負(fù)擔(dān)。加之“421”家庭的普遍存在使得家庭成員照料老人的負(fù)擔(dān)日益加重，力不從心。此外，甘肅省的各大養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每月1500元至5000元不等的護(hù)理價格對于失能老人來說，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重。

（二）醫(yī)養(yǎng)分離問題嚴(yán)重，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)布局失衡

當(dāng)前，甘肅省醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)互相獨立、自成系統(tǒng)，養(yǎng)老院不方便就醫(yī)，醫(yī)院里又不能養(yǎng)老，失能老人一旦患病就不得不經(jīng)常往返于家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間，既耽誤治療，也增加了家屬負(fù)擔(dān)。[2]醫(yī)療和養(yǎng)老的分離，不僅加劇了醫(yī)療資源的緊張，致使一部分的失能老人養(yǎng)老需求得不到滿足。此外，由于甘肅省城市的老年人口數(shù)量和比例均高于農(nóng)村，老齡化程度高，而城市的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老床位數(shù)量卻低于農(nóng)村，醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所占比例偏低，因此，城市失能老人就近入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)困難，對醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的需求更為迫切。同時，加之城市土地資源緊張，租金漲幅較大，醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)成本遠(yuǎn)高于農(nóng)村，這無疑讓本就難解決的失能老人照護(hù)問題雪上加霜。此外，“一床難求”的矛盾也比較突出，社會機(jī)構(gòu)對失能老人所提供的養(yǎng)老服務(wù)水平參差不齊，又加重了失能老人養(yǎng)老照護(hù)問題堪憂。

（三）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運行不規(guī)范，失能老人照護(hù)缺位

甘肅省大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對入住老人會進(jìn)行“酌情選擇”，尤其對于失能、半失能老人往往是委婉拒絕的。他們雖給出的理由各異，但這在很大程度體現(xiàn)為對失能老人照護(hù)的歧視。對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言，照顧失能老人，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)施及人力成本很高，收費也較高，很多老年人承受起來有困難。從目前政策補貼來說，主要補貼床位費和護(hù)理費，并沒有對于失能老人政策傾斜，所以很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還是主要面向健康老人。[3]加之收住失能、半失能老人所帶來的風(fēng)險也大，所以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多不愿接手失能老人，究其原因，失能老人一旦發(fā)生意外所可能引發(fā)的經(jīng)濟(jì)索賠、責(zé)任主張、法律糾紛及市場連鎖反應(yīng)等后續(xù)事宜處理比較棘手，且對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聲譽造成負(fù)面影響，這也是導(dǎo)致甘肅省大多數(shù)失能老人住不起也找不到合適的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的重要原因。endprint

（四）資金短缺，配套法律政策滯后

目前，雖然市場自發(fā)形成了很多 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，但甘肅省普遍存在各地“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)缺乏政策和資金的支撐，且多數(shù)地方政府尚未給予明確支持，這些“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在承擔(dān)失能老人照護(hù)上受到現(xiàn)實的內(nèi)外夾擊。其中，資金投入不足，是開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的重要實際難題。由于甘肅省處于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，尚未形成社會募集和捐助養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的氛圍。此外，甘肅省養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)缺乏整體性和系統(tǒng)性的規(guī)劃，制度設(shè)計不完善，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)無統(tǒng)一的規(guī)范，評估機(jī)制未建立，宣傳、培育市場消費與服務(wù)的措施不到位，行業(yè)自律和監(jiān)督管理相對滯后，致使社會力量參與養(yǎng)老服務(wù)的積極性不高，現(xiàn)有場所及設(shè)施設(shè)備利用率偏低，行業(yè)發(fā)展缺乏后勁。[4]加之對于失能老人照護(hù)，高難度的護(hù)理意味著高風(fēng)險，立法缺失，保險不到位，上述問題不僅困擾著養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)人員，也是解決甘肅省失能老人照護(hù)的關(guān)鍵問題。

（五）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門檻較高、較難納入醫(yī)保定點

目前甘肅省養(yǎng)老服務(wù)主要由政府推動，還未形成社會化運作以及市場化經(jīng)營環(huán)境，現(xiàn)有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中雖然大多數(shù)設(shè)置了醫(yī)療室，但未建立有級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此外，在一些大型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中也未設(shè)立可供養(yǎng)老的機(jī)構(gòu)或床位，導(dǎo)致醫(yī)療資源共享難以實現(xiàn)。就甘肅省的體制而言，醫(yī)療屬于衛(wèi)生部門，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)又屬于民政部門；醫(yī)院內(nèi)搞養(yǎng)老尚無政策，養(yǎng)老院內(nèi)搞醫(yī)療更是困難。醫(yī)養(yǎng)如何切實結(jié)合才是這種新型養(yǎng)老模式面臨的真正考驗。[4]2目前，甘肅省“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，大多是企業(yè)或民營醫(yī)院改造建設(shè)，規(guī)模小，檔次相對不高，且數(shù)量少，地方大中型醫(yī)院參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的積極性還未充分激發(fā)；部分養(yǎng)老院盼望在機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立醫(yī)院分院或者社區(qū)門診入住，但難以找到合適的合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時，刷醫(yī)保卡報銷的門檻也相對較高，這在一定程度上給醫(yī)養(yǎng)結(jié)合帶來了現(xiàn)實難題。

（六）專業(yè)護(hù)理人員缺口較大，難以滿足養(yǎng)老需求

甘肅省“醫(yī)養(yǎng)”模式面臨的最大難題就是缺乏專業(yè)人才。作為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員，在專業(yè)要求上肯定要比普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要求更高，對于失能老人的照護(hù)更是需要高質(zhì)量的專業(yè)護(hù)理服務(wù)。就甘肅省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)整體而言，一般護(hù)理人員已經(jīng)供不應(yīng)求，專業(yè)技術(shù)人才更是稀缺，這也是導(dǎo)致甘肅省大多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只能提供單一的服務(wù)項目，僅限于基礎(chǔ)的日常生活照顧，而對于精神慰藉、康復(fù)理療等專業(yè)服務(wù)卻少之又少，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足失能老人日益增多的養(yǎng)老需求。因此，專業(yè)護(hù)理人員的嚴(yán)重不足已成為制約甘肅省失能老人養(yǎng)老問題解決的短板因素，加快高水平護(hù)理人員的技能培訓(xùn)和服務(wù)拓展已迫在眉睫。

三 、加快推進(jìn)甘肅省失能老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)模式

如何促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)進(jìn)一步融合，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)融合新生態(tài)，讓甘肅省廣大的失能老人切實做到“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”。2015年由國務(wù)院頒布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，不僅為甘肅省加快全面部署推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)充分結(jié)合指明了發(fā)展方向，并且提供了相應(yīng)的政策指導(dǎo)。[5]

（一）積極應(yīng)對養(yǎng)老需求變化，緩減失能老人養(yǎng)老負(fù)擔(dān)

針對甘肅省目前居家養(yǎng)老存在問題，應(yīng)建立健全加快甘肅省養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展制度規(guī)定，制定一系列較完備的政策措施，形成一套以市場為導(dǎo)向，推動養(yǎng)老服務(wù)業(yè)社會化、市場化的管理體制和運行機(jī)制，鼓勵并扶持社會力量參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展，建立服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和評估體系，規(guī)范行業(yè)監(jiān)管。[6]同時，也應(yīng)不斷拓展對失能老人日間照料、家政服務(wù)、老年餐桌、康復(fù)護(hù)理等基本需求的服務(wù)；甘肅省目前失能老人養(yǎng)老床位數(shù)較低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及其他省份，社會養(yǎng)老保障和服務(wù)的供求矛盾也非常凸顯，尤其是對失能空巢等高危老人的照護(hù)，亟待社會的特別關(guān)注及養(yǎng)老市場有針對性的投入。

（二）積極扶持社會力量，興辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)

在日益擴(kuò)大的供求矛盾下，只靠市場拉動已無法解決問題，必須利用公共政策創(chuàng)新并發(fā)揮市場機(jī)制的作用來突破‘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展困境，因此，大力發(fā)展社會力量舉辦“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)已日益成為主力軍。甘肅省在引入社會力量興辦“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)方面，不僅要給予更多的政策支持和優(yōu)惠照顧，還應(yīng)積極引導(dǎo)鼓勵社會力量采取多形式興建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)。鼓勵公益慈善組織和愛心人士冠名捐建各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施，特別在城市要有所傾斜，這將極大的調(diào)整養(yǎng)老機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)性矛盾，切實解決失能老人的養(yǎng)老問題。

（三）規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運行，保證失能老人養(yǎng)老權(quán)益

甘肅省現(xiàn)有的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，普遍存在規(guī)模偏小，床位緊張，醫(yī)療條件和服務(wù)水平相對不高等諸多問題，一般只能提供一些基本的服務(wù)內(nèi)容，加之大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)是按照市場化方式運作，收費也是相差很大，這對于高齡的失能老人要享受物美價廉的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)成為一種奢望，因此務(wù)必按照國家制定的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“兩規(guī)范一標(biāo)準(zhǔn)”對甘肅省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場展開清理整頓，對于拒收失能老人要進(jìn)行懲戒，特別是對于不達(dá)標(biāo)的要堅決予以取締。除了硬件上的要求達(dá)標(biāo)，還要對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，避免出現(xiàn)虐待老人等極端現(xiàn)象，切實保護(hù)失能老人的合法養(yǎng)老權(quán)益。

（四）加大“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”扶持力度，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合

當(dāng)前，要加快甘肅省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，拓寬醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的資金渠道已成為當(dāng)務(wù)之急，除了以政府資金為主導(dǎo)，還可采取積極引導(dǎo)社會資本和民間資金等方式加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)力度，惠及更多失能老人。此外，甘肅省應(yīng)進(jìn)一步明確醫(yī)養(yǎng)融合的目標(biāo)和任務(wù)，加快出臺和完善相關(guān)的《護(hù)理法》、《護(hù)理保險法》和《醫(yī)養(yǎng)融合促進(jìn)條例》，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)入退出機(jī)制及相應(yīng)的管理制度、扶持及獎懲措施做出明確規(guī)范，[7]不僅保護(hù)失能老人的醫(yī)養(yǎng)合法權(quán)益，還規(guī)定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)享受的權(quán)利和履行的義務(wù)，為失能老人接受長期的、制度化的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)創(chuàng)造必要條件。

（五）多管齊下，推動醫(yī)養(yǎng)資源有序共享

要實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，必須加快整合養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源，使兩者實現(xiàn)有序共享。首先，對于條件具備的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，甘肅省民政部門應(yīng)與相關(guān)部門協(xié)調(diào)，力爭使醫(yī)保進(jìn)入機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)療所，按醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。如果醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)一旦納入甘肅省醫(yī)保報銷的范圍，這將極大減輕失能老人照護(hù)的成本負(fù)擔(dān)。此外，還應(yīng)積極探索養(yǎng)老服務(wù)補貼制度，將失能老人照護(hù)與其他社會保障有效結(jié)合起來，對于符合條件的地方可先行建立失能老人補貼制度，甘肅省現(xiàn)初步確定失能老人每床每月護(hù)理補貼不低于600元、半失能老人每床每月護(hù)理補貼不低于300元，[8]這也為失能老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)做了有益補充。endprint

（六）加強專業(yè)培訓(xùn)，建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊伍

發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式，專業(yè)人才培養(yǎng)是關(guān)鍵。針對醫(yī)護(hù)專業(yè)人才缺失問題，為進(jìn)一步緩解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的人才壓力，必須要加快專業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)人才隊伍建設(shè)。首先，對于甘肅省部分醫(yī)學(xué)院校已開設(shè)老年醫(yī)學(xué)、老年康復(fù)護(hù)理等與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)專業(yè)給予積極關(guān)注和大力支持。[9]其次，建立健全養(yǎng)老服務(wù)人員實訓(xùn)基地，為醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的技能培訓(xùn)和服務(wù)水平的提升，提供了重要的實訓(xùn)場所。最后，政府可采用多種形式的激勵措施，鼓勵更多的醫(yī)護(hù)專業(yè)人才到“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)就業(yè)，吸引更多的人才投身于失能老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的隊伍中來。

參考文獻(xiàn)：

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