重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院 （重慶 630050）

劉文村 覃幫能

腹部疾病

MRI對(duì)肝癌TACE術(shù)后療效評(píng)估的價(jià)值

重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院 （重慶 630050）

劉文村 覃幫能

目的探討1.5T MRI對(duì)評(píng)價(jià)原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌介入治療后療效的價(jià)值。方法回顧性分析2014年11月到2015年12月25例經(jīng)TACE治療的原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌患者，所有患者TACE術(shù)前3天內(nèi)及術(shù)后1個(gè)月即第2次TACE術(shù)前行常規(guī) MRI、DWI(b=800)序列掃描及MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。通過與DSA結(jié)果對(duì)照分析，觀察病灶在DWI(b=800)序列信號(hào)特點(diǎn)及ADC值、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)間信號(hào)曲線特點(diǎn)、MRI信號(hào)表現(xiàn)。結(jié)果25個(gè)術(shù)后碘油沉積區(qū)ADC值較術(shù)前瘤區(qū)病灶明顯升高;磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化；T1WI及T2WI以低信號(hào)為主，局部信號(hào)混雜。22個(gè)液化壞死區(qū)ADC值較術(shù)前瘤區(qū)病灶顯著升高，磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描18個(gè)未見明確強(qiáng)化，4個(gè)動(dòng)脈期未見強(qiáng)化，延遲局部強(qiáng)化；T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)。殘留復(fù)發(fā)區(qū)，大部分位于介入術(shù)后病灶內(nèi)部，ADC值較術(shù)前瘤區(qū)病灶無明顯變化，磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描17個(gè)呈速升速降型為主，大部分為短T1WI長(zhǎng)T2WI高信號(hào)。部分環(huán)形均勻強(qiáng)化9個(gè)后期隨訪消失，為炎性反應(yīng)。結(jié)論1.5T MRI可較準(zhǔn)確分析瘤區(qū)TACE術(shù)后壞死灶與復(fù)發(fā)殘留灶信號(hào)變化特點(diǎn)，可用于TACE早期療效的評(píng)價(jià)。

原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌；TACE；磁共振動(dòng)態(tài)掃描；擴(kuò)散加權(quán)成像；ADC

原發(fā)性肝癌(HCC)在我國是一種常見病，發(fā)病率列惡性腫瘤的第三位。乙肝較為常見，由此發(fā)展而來的肝癌患者也有逐年升高的趨勢(shì)，肝癌發(fā)病率居全國前列[1]。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)(TACE)是目前臨床上對(duì)肝癌介入治療的主要方法之一，應(yīng)用較為廣泛，此方法是由日本學(xué)者Kato在1981年首先提出，臨床療效得到廣泛的認(rèn)可。

由于肝癌腫瘤本身有很強(qiáng)的血管再生能力并且腫瘤血管非常復(fù)雜，醫(yī)生的手術(shù)水平參差不齊及儀器設(shè)備的差異，多年的臨床實(shí)踐表明大多數(shù)肝癌TACE術(shù)后腫瘤細(xì)胞并不能完全壞死[2]。因此術(shù)后隨訪不可或缺，對(duì)栓塞效果的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)認(rèn)識(shí)是提高TACE手術(shù)療效的前提和方法[3]。高效的檢測(cè)手段可以減少患者痛苦，提高患者治愈率及生存率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使有限的醫(yī)療資源更加高效地利用。

根據(jù)本院實(shí)際情況，本研究利用1.5TMRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合DWI(b=800)序列檢測(cè)原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞治療后術(shù)區(qū)信號(hào)特點(diǎn)進(jìn)而探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2013年11月～2015年12月我院介入科行TACE 治療的原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者25例，其中男18例，女7例，年齡33～73歲，中位年齡57歲。所有病人都經(jīng)病理穿刺證實(shí)為原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌(HCC)?；颊呔诘谝淮蜹ACE術(shù)前、第二次介入術(shù)前分別行MR檢查,兩次術(shù)后間隔約1個(gè)月左右。

1.2 研究方法

1.2.1 成像設(shè)備：采用飛利浦1.5T XP超導(dǎo)型MR掃描儀，16通道相控陣體部線圈。

1.2.2 成像序列：掃描序列包括T1WI、T2WI、DWI(b=800)、MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.2.3 數(shù)據(jù)測(cè)量：用飛利浦1.5T后處理function軟件手動(dòng)測(cè)量，在前后同一層面且在術(shù)區(qū)最大面積層面測(cè)量靶區(qū)ADC值，測(cè)量3次，避開臨近膽管及偽影從而可以有效減小測(cè)量誤差,計(jì)算平均值。

1.2.4 觀察項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)量患者TACE術(shù)前瘤區(qū)病灶及術(shù)后一個(gè)月左右病灶的ADC值并觀察DWI(b=800)序列上病灶的信號(hào)特點(diǎn)、磁共振信號(hào)及磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描特點(diǎn)，判斷腫瘤復(fù)發(fā)情況，并將結(jié)果與DSA及后期隨訪結(jié)果相對(duì)照。

確定介入治療后病灶殘存或復(fù)發(fā)的條件：1.再次介入治療中血管造影發(fā)現(xiàn)供血?jiǎng)用}；2.首次治療后隨訪腫瘤體積增大；3.血清AFP升高病MRI檢查發(fā)現(xiàn)疑似腫瘤殘存或復(fù)發(fā)灶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料(±s)表示，采用χ2分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05。

2 結(jié) 果

經(jīng)方差分析F=270.350，P＜0.05，提示組間有差異，經(jīng)過SNK檢驗(yàn)，IV組V組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，余各組間有統(tǒng)計(jì)差異，P＜0.05。肝右葉肝癌患者影像資料見圖1-4

表1 TACE術(shù)后病灶MR及DWI(b=800)信號(hào)表現(xiàn)

表2 疑似腫瘤殘留復(fù)發(fā)區(qū)強(qiáng)化特點(diǎn)

表3 TACE術(shù)后病灶病灶A(yù)DC(b=800)值

3 討 論

3.1 功能磁共振成像對(duì)評(píng)價(jià)肝癌TACE術(shù)后療效的優(yōu)勢(shì)肝癌手術(shù)治療限制條件非常多，病灶發(fā)生的部位、分期、患者的身體素質(zhì)、就診醫(yī)院設(shè)備及技術(shù)水平、患者的經(jīng)濟(jì)承受能力與之息息相關(guān)，此外患者手術(shù)治療后并發(fā)癥也很多，危險(xiǎn)系數(shù)較高；因此，就我院而言TACE是青海地區(qū)姑息治療肝癌首選方法，性價(jià)比很高，并且是我院的較常規(guī)的手術(shù)，運(yùn)用相對(duì)較廣泛，肝癌TACE治療也可以用來肝癌手術(shù)切除的前期治療[4]。肝癌TACE治療目的是使靶區(qū)癌細(xì)胞滅絕，TACE術(shù)大量的碘油可高效切斷其血液供應(yīng)，破壞其正常生長(zhǎng)環(huán)境，此外，混雜在碘油里的細(xì)胞毒藥物的濃度空前升高，是臨床靜脈用藥無法媲及的，由此可進(jìn)一步高效持久地殺死癌細(xì)胞，定位精確，有效地減少對(duì)瘤區(qū)周圍正常肝細(xì)胞的損傷；而正常的肝臟細(xì)胞可能由于某些腫瘤基因尚未表達(dá)的緣故而可以代謝碘油因此碘油帶來的損傷進(jìn)一步降低[5]。

雖然TACE術(shù)對(duì)肝癌的治療具有很多優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)于彌漫型及巨塊型肝癌由于病灶數(shù)目多而且病人身體承受能力較弱臨床多不能一次栓塞完全徹底滅絕癌細(xì)胞[6]，除此之外肝癌癌細(xì)胞由于腫瘤基因的表達(dá)具備很強(qiáng)的血管再生能力及生長(zhǎng)能力，可形成側(cè)支循環(huán)或者堵塞血管再通等因素均可導(dǎo)致復(fù)發(fā)殘留,所以一般肝癌患者都需要接受多次TACE治療，在治療后隨訪過程中，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)栓塞效果至關(guān)重要。

對(duì)于較明顯的新發(fā)發(fā)病灶以及鄰近器官轉(zhuǎn)移及較大腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)的變化，B超和彩色多普勒超聲成像具有檢測(cè)能力，但是遇到病灶位置較深、腫瘤直徑過小，的情況其效能大打折扣，況且肝癌TACE治療后的新生毛細(xì)血管及建立的側(cè)支動(dòng)脈常常非常細(xì)小,血流速度很低時(shí)，產(chǎn)生假陰性結(jié)果的概率很大，與此同時(shí)，呼吸運(yùn)動(dòng)也是一個(gè)客觀存在的不利因素。我院很少運(yùn)用B超和彩色多普勒超聲成像對(duì)肝癌TACE術(shù)后療效的檢測(cè)。DSA，是評(píng)價(jià)肝癌TACE術(shù)后療效的金標(biāo)準(zhǔn)已達(dá)成共識(shí)，但它帶來的創(chuàng)傷不可避免，而且患者還要經(jīng)受輻射傷害，治療費(fèi)用不低，加之在臨床實(shí)踐中諸多因素的限制故在實(shí)際臨床中應(yīng)用極少，不推薦。CT掃描是我院臨床中用來評(píng)價(jià)肝癌TACE術(shù)后療效的常規(guī)手段，因?yàn)槠淇梢院芎玫娘@示栓塞劑碘油在肝癌患者原發(fā)病灶術(shù)后的沉積分布情況，有學(xué)者研究術(shù)區(qū)碘油沉積情況與術(shù)后療效呈正相關(guān)，即術(shù)區(qū)碘油沉積越密集，提示其相應(yīng)癌細(xì)胞死亡率更高，術(shù)后療效越好，病灶越穩(wěn)定，患者術(shù)后存活率越高[7]，但是CT掃描無法避免碘油對(duì)其圖像采集的干擾，沉積致密的區(qū)域也不能完全說明該區(qū)域腫瘤細(xì)胞全部壞死，也可能極少部分腫瘤細(xì)胞存活下來,根本無法從病理細(xì)胞水平來評(píng)價(jià)TACE術(shù)后療效況且病人不可避免受到輻射傷害。

圖1 -4 肝右葉肝癌患者影像資料。

磁共振成像技術(shù)信號(hào)來源主要基于體內(nèi)的H質(zhì)子，故可有效而巧妙地避免觀察術(shù)區(qū)癌細(xì)胞生存情況而碘油帶來的不便并且無輻射損害；DWI屬于功能磁共振成像的一種，該技術(shù)已經(jīng)趨于成熟，已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，肝癌組織細(xì)胞間隙小，水分子自由彌散運(yùn)動(dòng)受限，在DWI成像時(shí)顯示為高信號(hào)，某種程度可反應(yīng)病理水平變化，具體ADC值的測(cè)量可定量研究相應(yīng)指標(biāo)；磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可有效地顯示術(shù)區(qū)血供微小變化，而且沒有輻射損傷，結(jié)合常規(guī)序列掃描對(duì)觀察術(shù)區(qū)癌細(xì)胞生存情況更加準(zhǔn)確。

3.2 TACE術(shù)后碘油沉積區(qū)、腫瘤壞死區(qū)、腫瘤殘留復(fù)發(fā)區(qū)常規(guī)MRI信號(hào)特征原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后腫瘤細(xì)胞可由于缺血缺氧及化療藥物的細(xì)胞毒效應(yīng)而壞死，研究表明碘油對(duì)MRI信號(hào)影響很小，在T2WI序列上呈低信號(hào)，有些學(xué)者認(rèn)為早期壞死常以凝固性壞死為主，T2WI以低信號(hào)為主，T2WI序列較有特異性[8]，術(shù)后病灶內(nèi)常伴有出血，因此T1WI?？梢姼咝盘?hào)，而隨著壞死進(jìn)一步發(fā)展，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，局部凝固性壞死可發(fā)展成液化壞死，T2WI以高信號(hào)為主。腫瘤殘留復(fù)發(fā)區(qū)多由于介入治療不徹底或瘤區(qū)側(cè)枝小血管形成，T2WI序列以高信號(hào)表現(xiàn)為主，而殘留復(fù)發(fā)區(qū)常?？梢娋植砍鲅把准?xì)胞浸潤(rùn)及纖維間隔的局部增生，導(dǎo)致其信號(hào)表現(xiàn)混雜，T2WI亦可以表現(xiàn)為高信號(hào),二者不好區(qū)別，這點(diǎn)與部分學(xué)者的研究有出入[9]，但與Gastrucci及yan[10-11]等的研究結(jié)果相同。

3.3 TACE術(shù)后碘油沉積區(qū)、腫瘤壞死區(qū)、腫瘤殘留復(fù)發(fā)區(qū)DWI(b=800)信號(hào)特點(diǎn)絕大多數(shù)研究認(rèn)為經(jīng)由肝癌TACE術(shù)后靶區(qū)腫瘤細(xì)胞得到大面積殺傷壞死，腫瘤細(xì)胞崩解，導(dǎo)致細(xì)胞間隙較前明顯擴(kuò)大，自由水的含量上升較術(shù)前彌散抑制緩解，DWI(b=800)序列為低信號(hào)，ADC值升高，ADC值與腫瘤壞死程度正相關(guān)[12]。影響DWI成像因素主要有彌散系數(shù)D值,彌散敏感系數(shù)b值、T2穿透效應(yīng)。

ADC值可反應(yīng)水分子綜合的微觀運(yùn)動(dòng)；ADC值越大，彌散能力越強(qiáng)。國內(nèi)學(xué)者b值一般選600-1000，高b值能更好地消除T2穿透效應(yīng)，更加貼近病理變化，但是圖像質(zhì)量顯著的降低[13]，我院常規(guī)MRI DWI掃描則選用b=800。T2穿透效應(yīng)可通過具體的ADC值測(cè)量而消除。本次研究表明碘油沉積區(qū)以低信號(hào)為主，但有2例高低混雜，后期隨訪未見復(fù)發(fā)殘留，可能與局部水分子運(yùn)動(dòng)受到肉芽組織、纖維組織的限制有關(guān)；液化壞死區(qū)水分子擴(kuò)散限制解除，表現(xiàn)明顯的高信號(hào)ADC值較前顯著增大；而腫瘤殘留復(fù)發(fā)區(qū)水分子運(yùn)動(dòng)受限依然存在，故表現(xiàn)為高信號(hào)相應(yīng)ADC值較術(shù)前無顯著差異，但是，有2例表現(xiàn)為等略高信號(hào)，顯示不良，可能與肝癌的分化程度相關(guān)[14]；還有一個(gè)必須考慮到的因素就是肝癌介入術(shù)后癌細(xì)胞壞死以凝固性壞死為主，故其壞死灶內(nèi)水分子較少，同樣在DWI(b=800)可為高信號(hào)；DWI能有效區(qū)分介入術(shù)后腫瘤壞死、殘留復(fù)發(fā)及壞死程度，對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)檢測(cè)相當(dāng)敏感。

3.4 TACE術(shù)后碘油沉積區(qū)、腫瘤壞死區(qū)、腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)磁共振動(dòng)態(tài)掃描特點(diǎn)TACE術(shù)后殘留復(fù)發(fā)主要由于瘤區(qū)不同程度存在血液供應(yīng)，還有一部分是微小的局部轉(zhuǎn)移。所以，介入術(shù)術(shù)區(qū)血供的顯示至關(guān)重要，而核磁動(dòng)態(tài)掃描可有效達(dá)到上述目的，并可半定量分析靶區(qū)反應(yīng)血供特點(diǎn)的指標(biāo)。

此次研究碘油沉積區(qū)及液化壞死區(qū)未見明確強(qiáng)化，無血供；18例殘留復(fù)發(fā)灶主要以結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化為主，復(fù)發(fā)灶主要位于術(shù)區(qū)邊緣，可能與鄰近轉(zhuǎn)移及瘤區(qū)外圍細(xì)胞不易一次性徹底殺死有關(guān)；13個(gè)殘留復(fù)發(fā)灶時(shí)間信號(hào)曲線呈速升速降型，與瘤區(qū)術(shù)前表現(xiàn)一致，4例門脈期達(dá)峰值，延遲消退，考慮局部畸形血管形成，局部瘤區(qū)接受門脈供血；1例未見明確強(qiáng)化，可能與殘留區(qū)供血血管細(xì)小，走行迂曲有關(guān)。13個(gè)瘤周可見環(huán)形強(qiáng)化，均為延遲強(qiáng)化，9例病灶周圍存在均勻規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，后期隨訪消失，考慮為TACE治療過程中病灶周圍正常肝細(xì)胞炎性反應(yīng)水腫充血；3例局部厚度不均勻結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，DWI(b=800)局部高信號(hào)，邊界欠光整，后期隨訪證實(shí)為殘留復(fù)發(fā)，考慮為腫瘤細(xì)胞局部轉(zhuǎn)移或殘留。MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)短期治療后術(shù)區(qū)周圍炎性水腫和局部的微小轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)鑒別能力有限，因?yàn)檠仔运[灶內(nèi)也可以混雜殘留的癌細(xì)胞，亦可表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化的方式，故不能準(zhǔn)確區(qū)分瘤區(qū)和正常肝臟邊界[15]。

綜上所述MRI對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌TACE術(shù)后療效的評(píng)估十分接近病理變化，可更加準(zhǔn)確分析手術(shù)療效，為患者預(yù)后提供重要的信息。

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The Value of MRI on the Postoperative efficacy of TACE

LIU Wen-cun, QIN Bang-neng. Chongqing Jiulongpo District People's Hospital, Chongqing 630050, China

ObjectiveTo value the effect of primary liver carcinoma after the operation by TACE using the 3.0T MRI.MethodsAnalyze retrospectively 25 cases of primary hepatic carcinoma patients which of them must review regular MRI, DWI(b=800)scanning and MR dynamic increase 3 days before operation and 1 month after operation. Through and late follow-up, part of the DSA and CT enhanced scan findings were observed preoperative tumor area, lipiodol deposition area, tumor necrosis, areas of tumor recurrence in the DWI (b=800) signal characteristics and ADC values, dynamic enhanced scanning time signal curve, MRI signal characteristics, so as to analyze the tumor necrosis and recurrence.Results25 lipiodol deposition area ADC value compared with preoperative tumor lesion area increased significantly,dynamic contrast enhanced MRI showed no strengthening. T1WI and T2WI low signal-based, local mixed signals. 22 liquefaction necrosis ADC value was significantly higher compared with that before the tumor lesion area, dynamic contrast enhanced MRI 18 no clear enhancement, no enhancement in the arterial phase 4, delay local strengthening;T1WI low signal, T2WI high signal. The residue remaining relapse region, mostly in internal lesions after intervention, ADC value compared with preoperative tumor lesion area was no significant change in dynamic contrast enhanced MRI showed a 17 liter downhill speed main type, most of the short length T1WI T2WI high signal. Portion of the annular homogeneous enhancement nine late follow-up disappears, the inflammatory responseConclusionDynamic MRI scan combined with DWI can accurately analyze the tumor necrosis after TACE lesion and recurrence characteristics of residues focal signal change, can be used to evaluate the effect of early TACE.

Hepatocellular Carcinoma; TACE; Magnetic Resonance Imaging Diffusion Weighted Imaging; ADC

R735.7；R445.2

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2017.06.009

劉文村，男，影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)專業(yè)，醫(yī)師

覃幫能

2017-02-08