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        腹腔鏡膽囊切除膽管損傷6例分析

        2018-01-02 05:44:24陸彥岑鄔匡杰
        中國(guó)微創(chuàng)外科雜志 2017年12期
        關(guān)鍵詞:右肝膽總管膽道

        陸 飛 陸彥岑 鄔匡杰 田 佳 畢 杰 蔡 兵

        (江蘇省無錫市人民醫(yī)院肝膽外科,無錫 214023)

        ·經(jīng)驗(yàn)交流·

        腹腔鏡膽囊切除膽管損傷6例分析

        陸 飛*陸彥岑①鄔匡杰 田 佳 畢 杰 蔡 兵

        (江蘇省無錫市人民醫(yī)院肝膽外科,無錫 214023)

        膽道損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)常見且嚴(yán)重并發(fā)癥,一旦損傷,處理困難,后果嚴(yán)重。2014年1月~2016年1月,我院收治LC膽道損傷6例(其中2例由外院轉(zhuǎn)入),現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

        1 臨床資料

        本組6例,男2例,女4例。年齡23~72歲,平均44歲。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查,無手術(shù)禁忌證,行LC。術(shù)中膽總管橫斷傷2例,膽總管側(cè)壁損傷2例,肝總管、左右肝管橫斷缺損傷1例,右肝管部分夾閉傷1例,具體如下:

        例1,男,72歲,腹痛、發(fā)熱3天抗生素治療未緩解,以急性結(jié)石性膽囊炎行LC,術(shù)中因膽囊三角處炎癥粘連嚴(yán)重,游離時(shí)誤認(rèn)膽總管為膽囊管將其切斷,切除膽囊后發(fā)現(xiàn)膽汁滲出,中轉(zhuǎn)開腹,因缺損周徑的4/5,端端吻合困難,膽總管近端修整后行膽管空腸Roux-en-Y吻合,術(shù)后2周出院。隨訪23個(gè)月,急性膽管炎發(fā)作1次,抗生素治療緩解,MRCP檢查未見膽腸吻合口狹窄。

        例2,女,23歲,腹痛、發(fā)熱2天,術(shù)前B超及MRCP檢查膽囊腫大,LC術(shù)中見膽囊管內(nèi)0.5 cm結(jié)石嵌頓并與肝總管并行,解剖膽囊三角時(shí),將肝總管、左右肝管切斷并夾閉,中轉(zhuǎn)開腹,見肝總管分出左、右肝管處已切除1 cm,行左、右肝管整形后做盆式膽管空腸Roux-en-Y吻合,術(shù)后10天出院。隨訪28個(gè)月,無腹痛、發(fā)熱、黃疸等。

        例3,女,35歲,因結(jié)石性膽囊炎在外院行LC,手術(shù)順利,未留置腹腔引流管,術(shù)后3天出現(xiàn)腹膜炎體征,B超檢查顯示腹腔內(nèi)游離積液,腹腔穿刺為膽汁,急轉(zhuǎn)入我院行剖腹探查,見膽總管側(cè)壁0.3 cm小孔狀壞死缺損,考慮為電凝所致,用5-0可吸收線連續(xù)縫合4針行膽總管損傷修補(bǔ),T管支撐外引流,術(shù)后9天出院,術(shù)后6個(gè)月拔除T管。隨訪18個(gè)月,無腹痛、發(fā)熱、黃疸等。

        例4,女,45歲,因結(jié)石性膽囊炎在外院行LC,手術(shù)順利,未留置腹腔引流管,術(shù)后5天出現(xiàn)腹膜炎體征,腹腔穿刺提示膽漏,術(shù)后7天轉(zhuǎn)入我院行剖腹探查,見膽總管橫斷傷,因局部炎癥、水腫明顯,無法行一期確定性手術(shù),吸盡膽汁后,在膽道近端置管外引流,術(shù)后3個(gè)月行膽管空腸Roux-en-Y吻合,術(shù)后2周出院。隨訪25個(gè)月,無腹痛、發(fā)熱、黃疸等。

        例5,男,51歲,因結(jié)石性膽囊炎行LC,術(shù)中夾閉膽囊管時(shí),過度牽拉膽囊致膽總管側(cè)壁夾閉傷,為Hem-o-lok齒槽所傷,術(shù)中無膽汁滲出,未留置腹腔引流管,術(shù)后2天出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱,行B超引導(dǎo)穿刺抽液為膽汁,考慮膽汁性腹膜炎,腹腔置管引流,患者拒絕手術(shù)探查,行內(nèi)鏡下左、右肝管塑料支架植入內(nèi)引流,術(shù)后2周外引流量減少后拔除外引流管,術(shù)后6個(gè)月去除支架。隨訪10個(gè)月,無腹痛、發(fā)熱、黃疸等。

        例6,女,39歲,因結(jié)石性膽囊炎行LC,術(shù)后1周復(fù)查肝功能,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)242 U/L(正常值<64 U/L),術(shù)前在正常范圍,行MRCP檢查,與術(shù)前對(duì)比考慮右肝管部分夾閉損傷(圖1)。術(shù)者回憶術(shù)中解剖膽囊三角時(shí),因出血盲目上可吸收夾止血可能誤傷右肝管。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查肝功能GGT均高于正常,最后一次為137 U/L,復(fù)查MRCP無變化,無腹部不適,患者拒絕剖腹探查。

        圖1 術(shù)前(A)與術(shù)后1周(B)MRCP比較,考慮右肝管部分夾閉損傷

        2 討論

        LC所致膽道損傷是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,若早期發(fā)現(xiàn),處理及時(shí)得當(dāng),給予確定性治療,可能獲得好的預(yù)后[1]。

        膽道損傷的常見原因是,由于肝門部膽囊三角區(qū)炎癥粘連嚴(yán)重、解剖不清,導(dǎo)致游離時(shí)誤將膽總管當(dāng)作膽囊管處理而損傷;膽囊管匯合處過高或過低,并與膽總管并行,難以確認(rèn),易致肝外膽管損傷;術(shù)中操作粗暴撕裂致傷,或貿(mào)然夾閉,或在貼近膽總管或肝總管游離時(shí)用電凝鉤傷及,導(dǎo)致膽管壁局灶性壞死引起膽漏;術(shù)中過度牽拉膽囊管,致膽管移位,導(dǎo)致膽管側(cè)壁夾閉傷等;另外,膽道損傷也與術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān),術(shù)中解剖上誤認(rèn)是損傷膽道的最常見原因。本院發(fā)生的4例膽道損傷與解剖因素、操作者誤認(rèn)、膽囊管過度牽拉損傷等原因有關(guān)。

        目前我國(guó)LC膽管損傷的發(fā)生率為0.30%~0.60%,只要是肝膽外科醫(yī)師,無論經(jīng)驗(yàn)豐富與否,都不能避開膽道損傷的問題[2]。對(duì)于初學(xué)者,醫(yī)生的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵,手術(shù)適應(yīng)證的掌握非常重要,由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、困難膽囊,是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程,不能操之過急。對(duì)于熟練的肝膽外科醫(yī)師,做每一例膽囊切除都要高度重視,認(rèn)真對(duì)待術(shù)前各種檢查,特別是MRCP,了解膽道是否變異,不要以為L(zhǎng)C是小手術(shù)而掉以輕心。本院4例LC膽管損傷的術(shù)者都是高年資醫(yī)生,應(yīng)該吸取教訓(xùn),并引以為戒。而外院轉(zhuǎn)入的2例術(shù)者都是初學(xué)者。另外,術(shù)中要牢記一切操作應(yīng)緊貼膽囊壁及膽囊壺腹部,充分顯露出膽囊壺腹后,分出膽囊管,分清膽囊管、肝總管、膽總管與膽囊壺腹關(guān)系后,離斷膽囊管。若膽囊三角結(jié)構(gòu)關(guān)系不清,應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹,必要時(shí)在分出膽囊壺腹后,不必向膽總管方向過度游離膽囊管,可在近壺腹處離斷膽囊管,防止損傷膽道。在膽囊三角粘連嚴(yán)重時(shí),盡量避免使用電凝或電切,避免盲目使用腔鏡夾而誤傷膽管。

        對(duì)膽管損傷的處理,除了正確面對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的膽管損傷外,正確開展確定性的膽道修復(fù)手術(shù)至關(guān)重要[3]。本組6例膽道損傷,除1例拒絕處理外,其他5例都予以積極治療,行膽管空腸Roux-en-Y吻合、膽道T管外引流、內(nèi)鏡膽道支架內(nèi)引流等,獲得滿意效果。對(duì)于確定性手術(shù)的選擇,我們的經(jīng)驗(yàn)是:醫(yī)源性損傷的膽管一般直徑在正常范圍,行膽管空腸吻合易出現(xiàn)膽腸吻合口狹窄,進(jìn)而發(fā)生膽管炎及肝內(nèi)膽管結(jié)石形成。對(duì)于低位的膽管損傷,將損傷膽管的遠(yuǎn)端予以修整,保證膽管遠(yuǎn)端有充足的血供,并帶有稍許斜面,使膽腸吻合口大些,降低膽管炎發(fā)生的機(jī)率,不過還有待大宗病例證實(shí);高位的膽管損傷,行肝門部左、右肝管整形,做盆式膽腸吻合,這種吻合不易引起狹窄。而對(duì)于膽總管側(cè)壁小孔狀壞死,可予以修補(bǔ),膽道內(nèi)T管支撐外引流。另外,對(duì)于縫線的選擇非常重要,我們使用5-0無創(chuàng)可吸收線。

        1 王科峰,柏斗勝.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷的原因及防治體會(huì).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(9):824-826.

        2 郭曉東,楊興東,許愛國(guó),等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)有解剖變異時(shí)避免膽道醫(yī)源性損傷的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(4):364-365.

        3 黃義明,彭 彬,李 偉,等.腹腔鏡膽囊切除膽道損傷六例.中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(6):576.

        B

        1009-6604(2017)12-1142-02

        10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.025

        *通訊作者,E-mail:lufeiwk@163.com

        ① (中國(guó)醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院102期,沈陽(yáng) 110013)

        2017-06-12)

        2017-09-30)

        王惠群)

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