張 科 吳奇勇 鄒志清 吳周全

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院心胸外科，常州 213003)

·臨床研究·

非氣管插管麻醉下單孔胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸的臨床應(yīng)用

張 科 吳奇勇*鄒志清①吳周全①

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院心胸外科，常州 213003)

目的探討非氣管插管麻醉下單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸的可行性。方法2015年1月～2017年2月，對40例自發(fā)性氣胸行不插管靜脈全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯下單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)。行T4～T5水平椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，舒芬太尼、丙泊酚誘導(dǎo)，意識消失后面罩呼吸機(jī)輔助通氣，術(shù)中用右美托咪定、丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，行單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)。結(jié)果40例均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)氣管插管全麻。麻醉時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間以及在手術(shù)室的總時(shí)間分別為(24.0±5.0)min、(15.0±10.0)min和(71.0±25.5)min；手術(shù)時(shí)間(31.0±10.0)min。術(shù)中血?dú)夥治鯬aCO2(45.0±5.0)mm Hg，術(shù)后12小時(shí)血?dú)夥治鯬aCO2(40.0±6.0)mm Hg。術(shù)后胸腔閉式引流管留置時(shí)間(1.5±0.5)d，術(shù)后住院時(shí)間(2.0±1.0)d。無術(shù)中大出血、術(shù)后出血二次手術(shù)。術(shù)后漏氣1例，負(fù)壓吸引保守治療治愈。術(shù)后隨訪(12±4)月，無氣胸復(fù)發(fā)。結(jié)論單孔胸腔鏡手術(shù)治療氣胸可以在非氣管插管麻醉下完成，創(chuàng)傷小，尤其對氣管插管有高危因素者，但需要麻醉師和術(shù)者完美配合，手術(shù)技能培訓(xùn)尤為重要。

非氣管插管麻醉； 單孔胸腔鏡； 自發(fā)性氣胸

胸腔鏡肺大皰切除、胸膜固定術(shù)是一部分自發(fā)性氣胸(spontaneous pneumothorax，SP)的最佳治療方案，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低，通常在全身麻醉、雙腔氣管插管下進(jìn)行。隨著非氣管插管麻醉技術(shù)的發(fā)展，2015年1月～2017年2月，我們在面罩通氣下采用單孔胸腔鏡(uniportal thoracoscopy)行肺大皰切除、胸膜固定術(shù)，均獲成功，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組40例，男38例，女2例。年齡14～41歲，(27±12)歲。均有胸痛發(fā)作史，首次發(fā)作氣胸10例，第2次發(fā)作25例，第3次發(fā)作氣5例。發(fā)病時(shí)間1～7 d，(1.5±4.5)d。左側(cè)氣胸22例，右側(cè)氣胸18例。28例有吸煙史。35例術(shù)前放置胸腔閉式引流管排氣。均行全胸片檢查，采用Kircher法計(jì)算氣胸側(cè)肺壓縮程度，>95% 5例，80%～95% 28例，50%～80% 7例。均行胸部CT檢查，均有肺大皰，其中38例位于肺尖部，2例位于肺下葉。術(shù)前均由手術(shù)醫(yī)生和麻醉師詳細(xì)告知手術(shù)方式、麻醉過程，由患者自主決定是否接受非氣管插管麻醉方式。

入組標(biāo)準(zhǔn)：自發(fā)性氣胸有胸腔鏡手術(shù)指征，ASA Ⅰ～Ⅱ級，Mallampati氣道分級Ⅰ～Ⅱ級，體重指數(shù)<25，無大量氣道分泌物，無硬膜外穿刺禁忌證如凝血功能障礙或敗血癥，排除有胸部手術(shù)史或胸外傷史以及存在肺炎、肺結(jié)核等肺部感染者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。麻醉前30 min肌注戊乙奎醚10 μg/kg，咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，開放靜脈，面罩吸氧3～5 L/min，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)。超聲引導(dǎo)下行T4～T5椎旁神經(jīng)阻滯(0.375%羅哌卡因，5 ml/阻滯點(diǎn))，同時(shí)靜脈予以右美托咪定1 μg/kg負(fù)荷劑量快速泵注(10 min)，舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg誘導(dǎo)，后以右美托咪定0.5～1.0 μg·kg-1·h-1、丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1維持麻醉，通過調(diào)節(jié)輸藥速度使術(shù)中腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持在55～65，且不抑制呼吸為原則。術(shù)側(cè)肺萎陷后，術(shù)者于胸腔鏡下在第3～8肋間分別給予1.5 ml 0.375%羅哌卡因進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯，以及胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯(左側(cè)阻滯點(diǎn)位于主動(dòng)脈肺窗，動(dòng)脈導(dǎo)管三角后界，右側(cè)阻滯點(diǎn)位于氣管下部，奇靜脈弓上方3 cm處的氣管表面，每側(cè)0.375%羅哌卡因3 ml)以抑制術(shù)中可能出現(xiàn)的嗆咳反射。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉胸膜腔后加壓面罩輔助通氣膨脹肺組織，轉(zhuǎn)送麻醉后恢復(fù)室(PACU)，清醒后轉(zhuǎn)回普通病房。

術(shù)中如果SpO2<90%或PaCO2>80 mm Hg，則通過加壓面罩輔助通氣改善氧合及肺交換功能，如出現(xiàn)持續(xù)性低氧、高碳酸血癥、呼吸幅度大影響手術(shù)操作、嚴(yán)重胸腔內(nèi)粘連、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、不可控的出血等情況，立即中轉(zhuǎn)為氣管插管全身麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法 90°側(cè)臥位，腋前線第4肋間3 cm切口，切開皮膚前局部皮下注射2%利多卡因5 ml阻滯相應(yīng)的肋間神經(jīng)，置入切口保護(hù)套，在胸腔鏡引導(dǎo)下行胸內(nèi)迷走神經(jīng)和肋間神經(jīng)阻滯(詳見麻醉方法)。通過胸腔鏡無損傷鉗顯露肺大皰，采用Medtronic切割閉合器切除肺大皰和部分肺組織，對于肺組織薄弱處用3-0薇喬線連續(xù)縫合。術(shù)畢在切口處放置一根胸腔閉式引流管。所有操作器械和胸腔鏡均在一個(gè)操作孔內(nèi)完成(圖1)。

圖1 非氣管插管麻醉下單孔胸腔鏡肺大皰切除 A.面罩通氣；B.腋前線第4肋間3 cm切口，置入切口保護(hù)套；C.Medtronic切割閉合器切除肺大皰和部分肺組織；D.肺組織薄弱處用3-0薇喬線連續(xù)縫合

2 結(jié)果

40例均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)氣管插管全麻病例。麻醉時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間及在手術(shù)室的總時(shí)間分別為(24.0±5.0)min(15～26 min)、(15.0±10.0)min(5～30 min)和(71.0±25.5)min(40～100 min)，手術(shù)時(shí)間(31.0±10.0)min(18～50 min)。術(shù)中血?dú)夥治鯬aCO2(45.0±5.0)mm Hg(38～55 mm Hg)，術(shù)后12小時(shí)PaCO2(40.0±6.0)mm Hg(32～48 mm Hg)。術(shù)后胸腔閉式引流管留置時(shí)間(1.5±0.5)d。術(shù)后住院時(shí)間(2.0±1.0)d(1～3 d)。無術(shù)中大出血、術(shù)后出血二次手術(shù)。術(shù)后肺漏氣1例，予負(fù)壓吸引等保守治療治愈。術(shù)后隨訪(12±4)月(5～24個(gè)月)，復(fù)查全胸片，40例均無氣胸復(fù)發(fā)。

3 討論

胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸以其操作簡單、手術(shù)效果好等優(yōu)勢吸引了很多年輕患者，由于多數(shù)年輕患者心肺功能良好，不插管手術(shù)對其心肺功能幾乎無任何影響[1,2]。

早期胸外科手術(shù)都是在局部麻醉、患者清醒、無氣管插管、自主呼吸狀態(tài)下實(shí)施的，然而結(jié)果卻令人失望。1956年，Vischnevski[3]采取多模式的麻醉技術(shù)：在頸部行膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)阻滯，外加肋間神經(jīng)阻滯，并在打開胸腔后在肺門處注射普魯卡因，通過這項(xiàng)麻醉技術(shù)實(shí)施了600多例肺部手術(shù)。1997年，Nezu等[4]報(bào)道采用肋間神經(jīng)阻滯完成肺大皰切除術(shù)，取得滿意的效果。本組采用T4～T5椎旁神經(jīng)阻滯結(jié)合靜脈麻醉和肋間神經(jīng)阻滯、迷走神經(jīng)阻滯技術(shù)，能順利完成該項(xiàng)手術(shù)，不需要?dú)夤懿骞?，減少鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量[5～7]。

非氣管插管下行胸腔鏡操作，術(shù)中與麻醉師的相互配合更為重要。術(shù)中最常見的情形是牽拉肺組織，尤其是肺門組織牽拉產(chǎn)生的嗆咳反射非常明顯，術(shù)前需要和麻醉師仔細(xì)溝通手術(shù)方式、大概手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中碰到困難如何相互協(xié)作。比如術(shù)中出現(xiàn)嗆咳反射劇烈或呼吸過快，可再予以肺門迷走神經(jīng)阻滯，同時(shí)術(shù)者盡可能手法輕柔[8]。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測SpO2和血?dú)夥治?，觀察呼出氣二氧化碳監(jiān)測儀的數(shù)值變化[9]，若出現(xiàn)持續(xù)性低氧、高碳酸血癥、呼吸幅度大影響手術(shù)操作、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、不可控的出血等情況，立即中轉(zhuǎn)為氣管插管全身麻醉，這需要麻醉師能夠在側(cè)臥位的姿勢下完成氣管插管，甚至雙腔氣管插管，因此更需要與非常有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師配合。

本組均在單孔胸腔鏡下完成手術(shù)，相對于以往的“三孔”和“兩孔”操作，術(shù)后肋間神經(jīng)疼痛輕，由于單孔途徑更符合類似開胸直視下的視野，器械操作更為直觀，初學(xué)者容易學(xué)習(xí)。唯一的難點(diǎn)是單孔下器械的互相碰撞問題，尤其是一個(gè)孔內(nèi)要放置胸腔鏡、切割閉合器以及操作鉗，需要一定的學(xué)習(xí)曲線后方能適應(yīng)。隨著雙關(guān)節(jié)胸腔鏡器械和帶轉(zhuǎn)彎角度器械的出現(xiàn)，單孔下操作的舒適性大大加強(qiáng)，而且雙關(guān)節(jié)器械在胸腔內(nèi)的轉(zhuǎn)彎和開啟角度明顯加大，大大減少了器械之間的碰撞問題[10,11]。

非氣管插管麻醉下胸腔鏡手術(shù)治療氣胸，創(chuàng)傷小，尤其對氣管插管有高危因素者，然而這需要麻醉師和術(shù)者的完美配合，手術(shù)技能培訓(xùn)尤為重要。單孔胸腔鏡和非氣管插管麻醉技術(shù)代表了更加微創(chuàng)的方式，值得進(jìn)一步探索?，F(xiàn)代外科與現(xiàn)代麻醉技術(shù)相結(jié)合在胸部外科手術(shù)領(lǐng)域里步入了快通道，胸外科的日間手術(shù)已經(jīng)不再是夢想[12]。

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ApplicationofUniportalThoracoscopicBullectomyintheTreatmentofSpontaneousPneumothoraxUnderNon-intubatedAnesthesia

ZhangKe*,WuQiyong*,ZouZhiqing,etal.

*DepartmentofCardiothoracicSurgery,ChangzhouSecondPeople’sHospitalofNanjingMedicalCollege,Changzhou213003,China

WuQiyong,E-mail:wqyxycxy@aliyun.com

ObjectiveTo investigate the feasibility of uniportal thoracoscopic bullectomy in the treatment of spontaneous pneumothorax under non-intubated anesthesia.MethodsA total of 40 patients with spontaneous pneumothorax underwent uniportal thoracoscopic bullectomy under non-intubated anesthesia combined with paravertebral nerve block. The level T4-T5local anaesthetic block was performed. After the induction with sufentanil and propofol, patients were preserved spontaneous ventilaiton by mask oxygen-inspiration. The bullectomy was accomplished with target controlled infusion of dexmedetomidine, propofol and remifentanil.ResultsThe operation was completed successfully in all the 40 patients, without conversion to endotracheal intubation general anesthesia. The duration of anesthesia, time of resuscitation, and total time in the operating room were (24.0±5.0) min, (15.0±10.0) min, and (71.0±25.5) min, respectively. The operation time were (31.0±10.0) min. Intraoperative blood gas analysis showed PaCO2was (45.0±5.0) mm Hg, and 12 hours postoperative blood gas analysis showed PaCO2was (40.0±6.0) mm Hg. The retained time of thoracic drainage tube was (1.5±0.5) days. The hospital stay after operation was (2.0±1.0) days. No intraoperative hemorrhage or postoperative hemorrhage occurred. Air leakage was found in 1 case, and was improved after conservative treatment. There was no pneumothorax recurrence in follow-ups for (12±4) months.ConclusionsThe uniportal thoracoscopic surgery for pneumothorax can be accomplished under non-intubated anesthesia, especially for patients with high risk factors for tracheal intubation. The surgery requires perfect coordination between anesthesiologists and surgeons. Surgical skills training is particularly important.

Non-intubated anesthesia; Uniportal thoracoscopy; Spontaneous pneumothorax

A

1009-6604(2017)12-1068-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.004

*通訊作者，E-mail：wqyxycxy@aliyun.com

① 麻醉科

2017-05-22)

2017-11-10)

王惠群)