摘要：抑郁癥是一種嚴(yán)重危害人類健康的精神疾患，其患病率存在明顯的性別差異。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“女子以肝為先天”，本文通過(guò)追溯“女子以肝為先天”的理論源流，探討肝在抑郁癥發(fā)病和治療中男女性別差異，為期抑郁癥的性別差異提供中醫(yī)思路與對(duì)策。

關(guān)鍵詞：抑郁癥；性別差異；女子以肝為先天

抑郁癥（Depressive disorder， Depression）是一種發(fā)病率逐年升高的精神疾患，有“精神科的感冒”之稱，具有高發(fā)病、高自殺、高復(fù)發(fā)、高致殘等特點(diǎn)。有流行病學(xué)資料表明，抑郁癥的患病率存在明顯的性別差異，表現(xiàn)為女性幾乎是男性的2倍[1]。但抑郁癥的性別差異機(jī)制至今尚不明確。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中有“女子以肝為先天”的理論，認(rèn)為女性的生理病理活動(dòng)與肝的關(guān)系更為密切，在女性疾病中發(fā)揮著更重要的作用。本文以期通過(guò) “女子以肝為先天”的理論，為抑郁癥的性別差異機(jī)制的闡明提供新的思路和方法。

1、抑郁癥的性別差異

近年來(lái)，流行病學(xué)調(diào)查顯示，抑郁癥及其亞型在不同的國(guó)家及種族當(dāng)中，女性的患病率幾乎是男性的2倍[1]。Kessler等[2]的研究結(jié)果表示抑郁癥女性的終身患病率可達(dá)到21.3%，男性僅表現(xiàn)為12.7%。成年人流行病學(xué)研究也證實(shí)女性抑郁癥的檢出率是男性的2倍[3]，在成年抑郁癥患者當(dāng)中，男性患病率是7.34%，女性是14.34%[4]。

研究表明，兒童抑郁癥患病率低 （大多數(shù)研究中為1%），沒(méi)有性別差異， 然后在青春期大幅上升[5]。抑郁癥的性別差異現(xiàn)象最早出現(xiàn)于青春期早期，并且此種差異趨勢(shì)可持續(xù)至成年，并且女性抑郁情緒的發(fā)生率也略高于男性[6]。Hankin L等[7]研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患病率的性別差異首次出現(xiàn)在13歲時(shí)，而顯著的性別差異則從15歲開(kāi)始。除青春期外，經(jīng)前期、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期都為女性抑郁癥的高發(fā)時(shí)期[8]。最近一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)50萬(wàn)人口的橫斷面研究表明，女性抑郁癥從青年時(shí)期患病率和抑郁癥狀的程度均高于男性，且此種情況隨著年齡的增加而上漲，直至50歲后下跌[9]。

2、“女子以肝為先天”理論源流

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！备沃魇栊?，調(diào)控著機(jī)體的情緒情感過(guò)程?！鹅`樞·本神》曰：“肝藏血?！薄鹅`樞·五音五味》將女性的生理病理特征概括為：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也。”而肝既主疏泄又主藏血，可見(jiàn)肝與女子關(guān)系之密切。張仲景在《金匱要略》中專列《婦人雜病篇》、《婦人妊娠篇》、《婦人產(chǎn)后篇》，更在《婦人雜病篇》中以舒肝理氣、利咽化痰的方法用半夏厚樸湯治療“婦人咽中如有炙臠”的梅核氣。孫思邈在《備急千金藥方》中說(shuō)：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈愛(ài)、愛(ài)憎、嫉妒、憂患，染著堅(jiān)牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥?！敝赋雠佑捎谧陨硇睦硖刭|(zhì)更容易受到情志因素的傷害。陳自明《婦人大全良方》曰：“婦人以血為基本”，認(rèn)為女性的生理病理機(jī)能都是以血為根本，同時(shí)指出“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損而致”，沖任與肝脾相關(guān)，因此確立了婦產(chǎn)科以肝脾為綱領(lǐng)的辯證思路。劉完素《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》曰：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也?！碧岢銮鄩涯甑膵D女應(yīng)該側(cè)重于從肝論治的原則，被后世認(rèn)為是“女子以肝為先天”理論的雛形[10]。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案·淋帶》中明確提出了：“女科病，多倍于男子，而胎產(chǎn)調(diào)經(jīng)為主。淋帶瘕泄，奇脈虛空，腰背脊膂牽掣似墜，而熱氣反升于上，從左而起，女人以肝為先天也?！比~氏在《未刻本葉氏醫(yī)案》中再次說(shuō)到：“婦科雜病，偏于肝者居半。”肯定了肝在女子生理、病理過(guò)程中的特殊作用。

3、“女子以肝為先天”對(duì)抑郁癥的啟示

傳統(tǒng)中醫(yī)理論中沒(méi)有抑郁癥相關(guān)病名，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)可將其歸入“郁證”、“臟躁”、“百合病”、“癲病”等范疇，為臨床常見(jiàn)的中醫(yī)情志疾病。鄭開(kāi)梅[11]運(yùn)用抑郁癥中醫(yī)癥候?qū)W調(diào)差表對(duì)487例抑郁癥患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在抑郁癥中最常見(jiàn)的中醫(yī)證候有10種，其中肝郁氣滯證和肝郁脾虛證所占比例之和高達(dá)48.5%，占了抑郁癥所有證型的接近半數(shù)。由此可以推斷，抑郁癥的病機(jī)與肝郁關(guān)系密切。

肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，可暢達(dá)全身氣機(jī)，對(duì)精神情志有重要的調(diào)節(jié)作用。肝主疏泄，實(shí)際上是肝升發(fā)陽(yáng)氣，性喜條達(dá)的屬性在生理活動(dòng)的體現(xiàn)。《素問(wèn)·生氣通天論》有云：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”若肝主疏泄的功能正常，則全身氣血調(diào)暢，精神活動(dòng)正常，心情愉快，思維敏捷。若肝的條達(dá)生發(fā)之性遭遏，則疏泄功能失常，全身氣機(jī)運(yùn)行不暢，可出現(xiàn)抑郁不樂(lè)，情緒低落，多疑善慮，悲憂易哭等情志改變，發(fā)為抑郁癥。《醫(yī)碥》有云：“郁則不舒， 則皆肝木之病矣?！?/p>

肝主疏泄，以血為本，以氣為用，婦人若情志過(guò)極，氣血失調(diào)多可及肝，導(dǎo)致肝郁氣滯，發(fā)生抑郁病變。而與男性相比，女性更容易被情志因素所傷而發(fā)為抑郁癥。《靈樞·五音五味》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！?《萬(wàn)氏婦人科·立科大概》中補(bǔ)充道：“夫男女者，均稟天地之氣以生，有生之后，男則氣血俱足，女則氣有余而血不足也?！闭J(rèn)為男子氣血俱足，女子有經(jīng)帶胎產(chǎn)特殊生理特點(diǎn)，所以氣足但血是不足的。同時(shí)，女子的有余于氣，主要是指女性易為情志所傷，氣機(jī)郁滯的現(xiàn)象。《證治匯補(bǔ)·卷之二·內(nèi)因門·氣癥》有云：“女子屬陰，得氣多郁，故男子氣病少，女子氣病多。”中醫(yī)認(rèn)為女性屬陰，多為氣郁體質(zhì)，更易罹患情志病癥。孫思邈將女子多傷于情志的病因概括為：“女子嗜欲多于丈夫……加以慈愛(ài)、愛(ài)憎、嫉妒、憂患，染著堅(jiān)牢，情不自抑?！薄杜平?jīng)綸》曰：“婦人上有舅姑丈夫，事觸物憐，不能自決，憂思忿怒，沉郁于中……婦人從于人，凡事不得專行，每多憂思忿怒，郁氣居多”，指出女性由于情志因素影響更容易罹患抑郁癥，而肝氣疏泄，條暢情志，情志類疾病多為肝氣不舒所致。

在女性抑郁癥的治療方面，歷代醫(yī)家也主要采取從肝論治的方法。如《類證治裁·調(diào)經(jīng)論治》中說(shuō)：“女子……所重尤在調(diào)肝。蓋婦女善郁，木失條暢?！卞羞b散在臨床中廣泛用于治療女性抑郁癥，葉天士闡釋其作用機(jī)制為：“《局方》逍遙散固女科圣藥，大意重在肝脾二經(jīng)，以引少陽(yáng)生氣，上中二焦之郁勃可使條暢?！鼻宕t(yī)江涵墩在《筆花醫(yī)鏡》也說(shuō)：“婦女之癥……大要不離乎中情郁結(jié)者近是……主治之法，審無(wú)外感內(nèi)傷別癥，唯有養(yǎng)血疏肝四字，用四物湯、逍遙散之類可以得其八九?！?劉完素提出：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也?！闭J(rèn)為女性應(yīng)在“天癸既行”和“天癸未絕”的時(shí)間內(nèi)，皆從厥陰肝論治。而現(xiàn)代抑郁癥的性別差異正是從青春早期開(kāi)始出現(xiàn)，50歲之后差異漸漸減弱，與中醫(yī)“女子以肝為先天”的治療周期相合。李冠仙《知醫(yī)必辨》中說(shuō)：“五臟之病，肝主居多，而婦人尤甚。治病能治肝主，思過(guò)半矣”，可作為概括。

4、結(jié)語(yǔ)

中國(guó)傳統(tǒng)理論認(rèn)為“女子以肝為先天”。在外界負(fù)性情志因素的作用下，女性更容易被情志所傷而發(fā)生肝郁證。于是，中醫(yī)學(xué)利用“女子以肝為先天”的理論將女性、抑郁癥和肝郁證三者有機(jī)地聯(lián)系在一起，為抑郁癥性別差異機(jī)制的闡述及針對(duì)性別差異提供針對(duì)性治療提供了一種新的思維方法。

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