摘要：手術(shù)麻醉結(jié)束后，患者應(yīng)意識(shí)恢復(fù)，容易喚醒，能夠維持自主氣道，循環(huán)呼吸穩(wěn)定，通氣充分，且術(shù)后疼痛得到良好的控制。手術(shù)麻醉結(jié)束后患者蘇醒時(shí)間變化很大，它取決于患者自身病理生理狀況、麻醉用藥、管理以及手術(shù)種類、手術(shù)時(shí)間等許多因素。手術(shù)后蘇醒恢復(fù)時(shí)間通常在60～90min之內(nèi)，超過(guò)此時(shí)限者，可視為蘇醒恢復(fù)延遲。這里探討了麻醉蘇醒恢復(fù)延遲原因及對(duì)策。

關(guān)鍵詞：麻醉；蘇醒延遲；原因

1、麻醉復(fù)蘇延誤的原因與分析

1.1麻醉藥物的殘余作用

1.1.1藥物過(guò)量：為麻醉復(fù)蘇延誤最常見(jiàn)的原因，可能由于投入麻醉藥過(guò)多或患者極度敏感所致。為處理體外循環(huán)時(shí)灌注壓增高或處理原發(fā)性高血壓或術(shù)中兒茶酚胺分泌所致高血壓，未用特異性擴(kuò)血管藥或腎上腺素能阻滯劑可能導(dǎo)致麻醉藥過(guò)量和復(fù)蘇延誤。虛弱瘦小或老年患者通常比正常體重健康人群所需用藥量少。肝腎功能受損或衰竭使藥物代謝延遲，應(yīng)減少用藥量。在某些特殊病理生理狀況下，患者對(duì)某些藥物敏感性增加。如甲低患者和嚴(yán)重腎上腺功能不全患者正常麻醉藥物用量即可出現(xiàn)復(fù)蘇延誤；重癥肌無(wú)力患者對(duì)非去極化肌松藥的敏感性大大增加。慢性貧血患者藥物容易相對(duì)過(guò)量；急性低蛋白（<20～50g/L）可出現(xiàn)意識(shí)障礙。

1.1.2麻醉用藥種類和給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)：對(duì)吸入麻醉藥，蘇醒速度與肺泡通氣程度直接相關(guān)，因此低通氣是延遲蘇醒的一個(gè)常見(jiàn)原因。蘇醒快慢也相應(yīng)地與所用吸入麻醉藥的血?dú)馊芙饷芏让芮邢嚓P(guān)，因此溶解度低的藥物如笑氣、地氟醚消除相對(duì)迅速。當(dāng)吸入麻醉藥作用時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，蘇醒時(shí)間也取決于麻醉藥的組織吸收量、平均吸入/呼出濃度以及作用時(shí)間。

對(duì)靜脈麻醉藥物而言，恢復(fù)快慢主要決定于藥物從血漿和腦組織向肌肉和脂肪的再分布。異丙酚用于誘導(dǎo)和維持比其他藥物恢復(fù)更為迅速是由于其能迅速被肝代謝，而且可能存在肝外代謝途徑，其消除半衰期相對(duì)較快（10～70mins），且無(wú)蓄積作用。

1.1.3其他藥物加強(qiáng)麻醉藥物作用：術(shù)前應(yīng)用巴比妥類（如魯米那）或苯二氮卓類（如安定）、術(shù)前飲用酒精類飲料可加強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，導(dǎo)致復(fù)蘇延誤。術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用西咪替丁和雷尼替丁可使肝微粒體對(duì)某些藥物的氧化作用受損從而延長(zhǎng)鎮(zhèn)靜藥或其它CNS抑制藥物作用時(shí)間。

1.2呼吸衰竭：患者在麻醉期間或麻醉結(jié)束后如無(wú)有效的通氣，可導(dǎo)致高二氧化碳血癥，嚴(yán)重者可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用甚至意識(shí)消失。危險(xiǎn)因素包括潛在呼吸系統(tǒng)疾患（尤其是術(shù)前存在二氧化碳潴留）、應(yīng)用高劑量阿片類藥物、氣道阻塞和肌松恢復(fù)不全。

1.3代謝失調(diào)：潛在的代謝失調(diào)可導(dǎo)致麻醉復(fù)蘇延誤，包括以下這些情況。

1.3.1低血糖：麻醉和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)一般可增高血糖濃度，術(shù)中危險(xiǎn)性低血糖罕見(jiàn)。麻醉期間或麻醉蘇醒期間低血糖多見(jiàn)于嬰幼兒。糖尿病患者接受胰島素治療或術(shù)前服用氯磺丙脲，以及少數(shù)分泌胰島素的胰腺腫瘤或后腹膜腫瘤可發(fā)生術(shù)中術(shù)后致合性低血糖昏迷；嚴(yán)重肝臟功能不全亦可因?yàn)槠咸烟巧蓽p少而促發(fā)低血糖，當(dāng)患者酒精過(guò)量、毒血癥或患虐疾等情況下尤其容易誘發(fā)。

1.3.2嚴(yán)重高血糖：可見(jiàn)于糖尿病患者出現(xiàn)高滲綜合征，如高滲性非酮癥昏迷、酮癥酸中毒。圍手術(shù)期高滲綜合征是全麻后復(fù)蘇延誤的原因之一。

1.3.3電解質(zhì)紊亂：血鈉高于160mmol/L或低于10mmol/L，血鎂低于2mmol/L時(shí)可出現(xiàn)神智障礙。手術(shù)應(yīng)激觸發(fā)抗利尿激素的異常釋放而引起水中毒或低鈉血癥，可伴有昏迷、輕度偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。大量失血補(bǔ)液過(guò)程中不注意電解質(zhì)平衡，大量利尿不注意補(bǔ)鉀引起鉀低可延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間。高鈣血癥和高鎂血癥可引起CNS抑制，導(dǎo)致昏迷；甲狀旁膀功能低下引起的低鈣血癥往往伴有精神變化、彌散性EEG異常和顱內(nèi)高壓從而導(dǎo)致復(fù)蘇延誤。

1.3.4酸中毒：大腦酸中毒的研究顯示，PH值≤7.25時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙，包括精神錯(cuò)亂、譫妄或昏迷。

1.4體溫異常：低溫通過(guò)降低抑制性藥物的生物轉(zhuǎn)化、增加吸入麻醉藥溶解度而使手術(shù)后麻醉復(fù)蘇延誤。

1.5神經(jīng)并發(fā)癥和合并癥

1.5.1代謝性腦?。簢?yán)重水、電解質(zhì)紊亂、血糖過(guò)高過(guò)低、酸堿平衡嚴(yán)重失調(diào)均可導(dǎo)致代謝性腦病，肝性腦病，腎功能衰竭、氮質(zhì)血癥患者對(duì)麻醉藥物的敏感性增加或者容易形成麻醉藥物在CNS蓄積可引起復(fù)蘇延誤。

1.5.2腦缺氧：任何原因的腦缺氧可使意識(shí)能力下降，也許最先表現(xiàn)為麻醉復(fù)蘇延誤，尤其在麻醉期間出現(xiàn)腦缺氧損害患者。PaO2<60mmHg、SaO2<75%、急性低蛋白（<20～50 g/l=即可出現(xiàn)意識(shí)障礙。氣道、呼吸管理不善是最常見(jiàn)原因；糖尿病、高血壓患者或老年患者不恰當(dāng)?shù)貙?shí)施控制性降壓之后也可出現(xiàn)復(fù)蘇延誤。

2、麻醉監(jiān)測(cè)

2.1氣道維護(hù)：保持呼吸道通暢、給氧，未清醒患者最好側(cè)臥位，必要時(shí)給予鼻咽通氣、氣管插管或氣管切開(kāi)。

2.2呼吸：確保足夠通氣。監(jiān)測(cè)SPO2、PetCO2或者動(dòng)脈血?dú)?，必須時(shí)通過(guò)有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)方法控制呼吸。

2.3循環(huán)：評(píng)價(jià)術(shù)后血壓、心率、ECG、意識(shí)狀況、外周循環(huán)、尿量。注意手術(shù)后患者持續(xù)性出血引起低血壓、休克，必要時(shí)心肺復(fù)蘇，確保腦灌注及能量利用正常。

2.4復(fù)習(xí)病史、麻醉單，了解患者既往病史、術(shù)前管理用藥、麻醉管理、麻醉藥物使用種類及劑量，排除可能引起復(fù)蘇延誤的原因。術(shù)前存在中風(fēng)、偏癱、顱腦病變以及嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病患者術(shù)后較易出現(xiàn)復(fù)蘇延誤。由于患者由手術(shù)室轉(zhuǎn)到PACU或ICU，由一組管理人員轉(zhuǎn)向另外一組管理人員，必須重視交接班以及病史復(fù)習(xí)。

3、總結(jié)

麻醉后不同程度的蘇醒恢復(fù)延遲并不少見(jiàn)，有些是單一因素引起，有些是多因素聯(lián)合引起；有些與藥物相關(guān)，有些與藥物不相關(guān)。最初的管理永遠(yuǎn)是ABC（Airway，Breathing，Circulation），然而上述所列原因必須逐個(gè)檢查處理。

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