摘要：對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，為了明確結(jié)石的大小、膽道梗阻的部位以及程度，醫(yī)護(hù)人員需要進(jìn)行膽道探查手術(shù)，根據(jù)探查結(jié)果決定外科手術(shù)方案。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者一般進(jìn)行外科手術(shù)治療，外科手術(shù)治療方法包括以下幾種：肝葉切除+膽道探查，肝葉切除+膽道探查+右肝表面切開取石術(shù)，肝葉切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合，肝葉切除+膽腸吻合口切開探查術(shù)。術(shù)后膽道常規(guī)留置T管引流。手術(shù)治療以后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該密切關(guān)注患者的治療效果、住院時(shí)間長(zhǎng)短以及詳細(xì)記錄患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中總出血量等等。外科治療在膽道術(shù)后肝膽管治療中的臨床效果顯著，術(shù)后患者住院時(shí)間大幅度縮短，患者生活質(zhì)量明顯提高，并且患者術(shù)后切口感染率、結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯下降，值得大力推廣。

關(guān)鍵詞：膽道術(shù)后；肝膽管結(jié)石；外科治療

1.導(dǎo)言

通常肝膽管結(jié)石具有病情復(fù)雜、術(shù)后易出現(xiàn)結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生率高，易引發(fā)膽癌等特征，其中術(shù)后結(jié)石殘留是外科治療中最難解決的問(wèn)題之一。隨著日臻成熟的內(nèi)鏡和腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)外科正在改變著傳統(tǒng)的膽道外科方式，微創(chuàng)治療已經(jīng)廣泛的應(yīng)用在了肝膽管結(jié)石的治療之中。但再次膽道探查依舊是膽道術(shù)后肝膽管結(jié)石的使用最多的主要的治療手段，此次研究針對(duì)行再次膽道探查術(shù)的1064例病例進(jìn)行。

2.臨床資料

共1064例病例，其中男有481例，女有583例，年齡分布在22-87歲之間，平均年齡是46.5歲。既往膽道探查次數(shù)分布在是1-6次，平均1.29次。都有反復(fù)發(fā)作膽管炎病史，或者梗阻性黃疸的病史，在入院時(shí)伴有膽源性的胰腺炎的有39例，進(jìn)行原行膽腸吻合術(shù)的20例。有336例在術(shù)前行了B超、CT或者M(jìn)RCP檢查和ERCP檢查的病例。肝內(nèi)外膽管均有結(jié)石814例，伴不同程度膽汁性肝硬化67例，膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)260例。

3.治療方法

對(duì)伴有重癥急性膽管炎的病例，首先，行內(nèi)鏡下鼻膽管引流、內(nèi)鏡膽道內(nèi)支架放置術(shù)或者經(jīng)皮肝穿刺膽管引流，等到癥狀緩解之后，再擇期進(jìn)行手術(shù)。此次手術(shù)有777例是經(jīng)右肋緣下切口，243例進(jìn)行了腹直肌切口，44例進(jìn)行了三鏡聯(lián)合治療，245例的急診手術(shù)和819例擇期手術(shù)。行開腹膽道探查的有1020例，其中進(jìn)行T管引流的有885例，一期縫合28例，進(jìn)行T管引流和Oddi括約肌成形術(shù)的有11例，進(jìn)行肝總管空腸Roux2en2Y吻合術(shù)的有82例，進(jìn)行肝總管空腸Roux2en2Y吻合皮下盲袢的有3例，進(jìn)行膽總管十二指腸吻合術(shù)的有5例，進(jìn)行膽腸吻合口擴(kuò)張成形的有2例，進(jìn)行膽總管十二指腸吻合口拆除肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的有4例，十二指腸鏡、膽道鏡和腹腔鏡三鏡聯(lián)合膽道探查的有44例，在術(shù)中和術(shù)后膽道鏡檢查取石或者液電碎石，術(shù)中膽道鏡檢查，有822例的取石和277例的液電碎石，術(shù)后膽道鏡檢查，并有311例的取石。

4.結(jié)果

術(shù)中對(duì)5例十二指腸，9例空腸，2例結(jié)腸肝曲，1例胃竇，6例膽總管，2例右肝管造成了損傷。術(shù)后發(fā)生3例腸瘺，64例切口感染，1例切口裂開，21例膽瘺，6例膽道出血。對(duì)于空腔臟器的損傷病例行一期修補(bǔ)，在修補(bǔ)處放置了多孔雙腔引流管，對(duì)于膽管損傷病例，行膽管重建或者膽腸內(nèi)引流術(shù)。

術(shù)后發(fā)生了3例腸瘺，21例膽瘺，其中有1例的膽總管探查一期縫合，64例切口感染，1例切口裂開，6例膽道出血。15例伴肝內(nèi)膽管癌，1例伴肝癌。造成死亡的有，2例膽總管無(wú)法顯露，1例無(wú)法進(jìn)腹腔。

術(shù)后有311例病例行膽道鏡檢查或者取石，發(fā)生2例切口疝。有550例病例的隨訪時(shí)間都大于3個(gè)月，其中有1例在3個(gè)月內(nèi)的，因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石伴梗阻性黃疸，所以行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石。

5.討論

對(duì)術(shù)前和術(shù)中影像學(xué)檢查對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)作用加強(qiáng)重視，影像學(xué)的發(fā)展，使得肝膽管結(jié)石和相關(guān)的肝膽管病變，在術(shù)前和術(shù)中就能夠得到比較精確的定位，這十分有利于手術(shù)方式的恰當(dāng)選擇。

術(shù)前的膽道造影（PTC和ERCP）、CT和MRCP檢查都能夠比B超更為直觀，提供更好的膽道影像，清晰的顯示出結(jié)石分布范圍，以及膽管是否狹窄和畸形，有利于外科醫(yī)生選擇合適的手術(shù)方式，普遍公認(rèn)的一點(diǎn)是，CT檢查在臨床上的普遍應(yīng)用，是消除肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石的一次突破性的技術(shù)進(jìn)展。

術(shù)中B超與術(shù)前B超比較而言，它能夠排除腹壁、肋骨和胃腸道氣體的干擾，更清楚地顯示肝膽管結(jié)石的部位和數(shù)量，還可判定有無(wú)合并膽道狹窄和畸形。它能夠引導(dǎo)器械直接取出1和2級(jí)膽管結(jié)石，對(duì)于3級(jí)以上的膽管結(jié)石，在B超指引下，可以在避開肝內(nèi)大血管的基礎(chǔ)上，經(jīng)肝面切開取石或者肝段切除。

在所有肝膽管結(jié)石的外科治療方式中，如何根據(jù)患者高度的個(gè)性差異選擇正確的手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者的恢復(fù)和預(yù)后情況尤為重要。隨著當(dāng)前術(shù)中纖維膽道鏡的廣泛應(yīng)用和其他診斷方式的快速發(fā)展，肝膽管結(jié)石外科手術(shù)的選擇正得到越來(lái)越多支撐。由于廣泛的肝內(nèi)結(jié)石和肝實(shí)質(zhì)的不可逆病理改變，因此，術(shù)后存在較高殘石率和再手術(shù)率。隨著肝外科技術(shù)的發(fā)展，目前在肝膽管結(jié)石的外科臨床治療上，巳越來(lái)越多的使用了肝切除技術(shù)，對(duì)局限于某葉或段的肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝部分切除除了取盡了結(jié)石之外，也切除了合并的肝臟病灶，目前來(lái)講是較為徹底有效的方法。

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