魏 艷 陳 霞 曹教育 王教媛 左 婕

近年來(lái)，急性心肌梗死患者越來(lái)越多，且發(fā)病率劇增[1]。調(diào)查顯示[2]，國(guó)內(nèi)現(xiàn)存250萬(wàn)的急性心肌梗死患者。介入療法是急性心肌梗死患者常用的急救措施，但是無(wú)法控制該病再發(fā)的因素。運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)計(jì)劃的核心內(nèi)容，是指在支持治療的同時(shí)制定并應(yīng)用有目的、有規(guī)律的康復(fù)運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)快速康復(fù)的一種療法[3]。大量研究認(rèn)為[4～5]，早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)有助于促進(jìn)急性心肌梗死患者病情康復(fù)，是減輕患者家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要舉措。故此，本文特對(duì)此類患者院內(nèi)早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)評(píng)述，以供參考。

1　心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法簡(jiǎn)述

根據(jù)《臨床實(shí)踐指導(dǎo)心臟康復(fù)》中的相關(guān)描述，心臟康復(fù)可以被定義為：涉及醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)因素糾正、處方運(yùn)動(dòng)、健康宣教以及行為干預(yù)等多個(gè)方面的綜合長(zhǎng)期程序，是減輕心臟疾病對(duì)身心健康影響的重要措施，也可及時(shí)解除再發(fā)心梗和猝死的危險(xiǎn)因素，減輕臨床癥狀，達(dá)到穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)主動(dòng)脈粥樣硬化、促進(jìn)心臟康復(fù)、心理健康的一種綜合療法[6]。運(yùn)動(dòng)療法主要是根據(jù)每位患者的綜合情況利用力學(xué)因素選擇合適的運(yùn)動(dòng)鍛煉方案，以促進(jìn)身心功能恢復(fù)的一種積極、主動(dòng)的治療方法[7]。

2　心臟康復(fù)發(fā)展

發(fā)達(dá)國(guó)家心血管疾病康復(fù)和二級(jí)預(yù)防十分完善和成熟，使得心血管疾病的發(fā)生率、死亡率、再住院率明顯下降。中國(guó)的心血管疾病康復(fù)和二級(jí)預(yù)防正處在發(fā)展階段，2013年我國(guó)出版首部關(guān)于心臟康復(fù)的規(guī)范意見(jiàn)——《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》[8]，其中將冠心病康復(fù)分為3期：I期康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)期）、Ⅱ期康復(fù)（院外早期康復(fù)期或門診康復(fù)期）、Ⅲ期康復(fù)（家庭康復(fù)期）。針對(duì)社會(huì)對(duì)多方面的需求機(jī)遇和心臟康復(fù)現(xiàn)狀，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)制定了《2015中國(guó)心血管疾病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防指南》[9]，指南強(qiáng)調(diào)要及時(shí)有效的開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)。國(guó)外Lawler等人對(duì)34項(xiàng)關(guān)于急性心肌梗死患者心臟康復(fù)療法的效果試驗(yàn)展開Meta分析發(fā)現(xiàn)，該療法能夠?qū)⒋祟惢颊咴侔l(fā)急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)降低47%左右，降低病死率[10]。

3　急性心肌梗死早期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)施

3.1實(shí)施對(duì)象

3.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》對(duì)急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，急診或擇期成功完成經(jīng)橈動(dòng)脈PCI手術(shù)患者。②認(rèn)知功能正常，無(wú)交流障礙。③年齡＜80歲，意識(shí)清醒，可以正確地表達(dá)出自身感受。④簽署知情同意書，愿意加入研究。

3.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有未控制的嚴(yán)重心律失常、高血壓及糖尿病。②美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)IV級(jí)。③存在神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉或者骨關(guān)節(jié)疾病，難以配合心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療者。④合并惡性血液病、凝血功能障礙者。⑤合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、水和電解質(zhì)紊亂者。⑥左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%。⑦術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥者。⑧精神病史，軀體、語(yǔ)言及聽力等障礙無(wú)法接受調(diào)查者。

3.2康復(fù)運(yùn)動(dòng)內(nèi)容 在術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)內(nèi)容遵循循序漸進(jìn)的原則，首先在病床上接受被動(dòng)活動(dòng)，逐漸過(guò)渡到仰臥位主動(dòng)鍛煉、坐位、站立以及下床主動(dòng)活動(dòng)等[11]。運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行危險(xiǎn)分層和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估：根據(jù)《指南》，必須保證運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性，包括“心臟安全”和“運(yùn)動(dòng)安全”?！秾＜夜沧R(shí)》對(duì)急性心肌梗死術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法開始的指征進(jìn)行嚴(yán)格的限定：最近8 h內(nèi)無(wú)再發(fā)或者新發(fā)胸痛，肌鈣蛋白基本保持穩(wěn)定，無(wú)靜息時(shí)呼吸困難或伴濕羅音征兆，最近8 h內(nèi)無(wú)明顯心律失常癥狀或心電圖動(dòng)態(tài)改變，靜息心率維持在50～100次/min，血氧飽和度不低于95%，靜息血壓維持在90～150/60～100 mmHg。

3.2.1功能鍛煉方法 ①第一步：呼吸及咳嗽運(yùn)動(dòng)，臥床做被動(dòng)及主動(dòng)四肢運(yùn)動(dòng)，自己進(jìn)餐，自己床上洗臉，抬高床頭緩慢坐起，時(shí)間為15～30 min，每日2～3次。②第二步：與第一步相同，在床上坐起，床上洗梳、擦澡、吃飯，短時(shí)間閱讀（＜15 min），床邊坐起懸吊雙下肢，每日2～3次。③第三步：熱身運(yùn)動(dòng)，用緩慢的步伐行走30米，松弛運(yùn)動(dòng)，自行坐起，床邊靜坐，下床站立，可嘗試自行到洗手間（洗澡除外），15～30 min/次，2～3次/天。④第四步：熱身運(yùn)動(dòng)，原地踏步10～15次，慢走100米，松弛運(yùn)動(dòng)，自行到洗手間，可嘗試溫水淋浴，15～30 min/次，2～3次/天。⑤第五步：每日2次熱身運(yùn)動(dòng)，步行150米，嘗試幾步樓梯，松弛運(yùn)動(dòng)，可嘗試到洗手間進(jìn)行各種洗漱活動(dòng)，15～30 min/次，2～3次/天。⑥第六步：每日2次熱身運(yùn)動(dòng)，步行150米，嘗試1段樓梯（1/2層），松弛運(yùn)動(dòng)，繼續(xù)以上活動(dòng)。⑦第七步：每日2次熱身運(yùn)動(dòng)，步行150米，嘗試2段樓梯（1層），松弛運(yùn)動(dòng)，繼續(xù)以上活動(dòng)。

3.2.2活動(dòng)觀察內(nèi)容 連接心電血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備，密切觀察患者病情及術(shù)肢情況，《專家共識(shí)》對(duì)急性心肌梗死住院病人避免運(yùn)動(dòng)的指征進(jìn)行了嚴(yán)格劃分：運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加幅度超過(guò)20次/min，或（和）舒張壓超過(guò)110 mmHg；舒張壓較靜息時(shí)增加40 mmHg以上，或收縮壓較靜息時(shí)下降超過(guò)10 mmHg；存在明顯的心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯2度或3度；心電圖ST段改變，具有胸痛、心悸、氣短、呼吸困難等難以耐受運(yùn)動(dòng)康復(fù)癥狀等。

4　康復(fù)運(yùn)動(dòng)療效

4.1改善心臟功能 康復(fù)運(yùn)動(dòng)療效對(duì)心功能的改善作用已經(jīng)得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的一致認(rèn)可，其中Babu AS等[12]人通過(guò)對(duì)15例急性心肌梗死患者介入治療術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和鍛煉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后超聲心動(dòng)圖測(cè)量的心功能指標(biāo)顯著改善。另有卓茹[13]通過(guò)對(duì)急性心肌梗死急診介入治療患者實(shí)施10 d心臟康復(fù)程度結(jié)果發(fā)現(xiàn)其心功能明顯改善，且負(fù)性情緒也得到有效疏導(dǎo)。王翠等[14]采用行動(dòng)研究法指導(dǎo)冠心病患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示早期康復(fù)組心肺功能明顯改善。

4.2縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用 國(guó)內(nèi)一項(xiàng)報(bào)道制定了早期活動(dòng)五級(jí)法，并且將其應(yīng)用于高齡急性心肌梗死患者，發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間被明顯縮短，且醫(yī)療費(fèi)用也顯著減少[15]。另一項(xiàng)相關(guān)研究也證實(shí)了心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法能夠顯著減輕急性心肌梗死患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]。張鳳英等[17]制定了針對(duì)急性心肌梗死介入術(shù)后患者的路徑優(yōu)化心臟康復(fù)程序，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用該干預(yù)方法的患者住院時(shí)間較常規(guī)干預(yù)方法的患者縮短了約4 d。因而早期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠縮短急性心肌梗死患者的住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，具有明顯的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

4.3減輕焦慮心理 急性心肌梗死發(fā)病急、病情進(jìn)展快、致死率較高，病人及家屬往往措手不及，病人極易出現(xiàn)恐懼、焦慮的心理。負(fù)性情緒可升高血壓、增加血液黏稠度和心肌耗氧量，甚至?xí)黾逾赖娘L(fēng)險(xiǎn)，而早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可降低交感神經(jīng)活性，促進(jìn)體內(nèi)一些激素如心鈉素、前列腺素等的調(diào)節(jié)，從而減輕焦慮情緒[18]。國(guó)內(nèi)有研究通過(guò)對(duì)比接受早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的急性心肌梗死患者和接受常規(guī)護(hù)理的急性心肌梗死患者的臨床焦慮情緒評(píng)分[19]，發(fā)現(xiàn)前者焦慮情緒評(píng)分遠(yuǎn)低于后者，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法能夠減輕焦慮心理。由此可知，運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法能夠積極改善焦慮心理。

5　總結(jié)與展望

運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法對(duì)急性心肌梗死住院病人的心功能、運(yùn)動(dòng)耐力和焦慮心理均有積極的改善作用，還可縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，且早期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法安全可行的，對(duì)家庭、對(duì)社會(huì)意義重大。我國(guó)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法的研究起步較晚，并且仍缺乏規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法的研究和認(rèn)識(shí)也尚淺。因此醫(yī)護(hù)人員仍需不斷探索創(chuàng)新，完善和改進(jìn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法，集合醫(yī)務(wù)人員、病人本人、家屬及社會(huì)的力量，促進(jìn)患者快速康復(fù)。同時(shí)制定并完善急性心肌梗死病人的早期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)作為進(jìn)一步的研究方向。