江安　　

醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)實習(xí)教學(xué)是影像醫(yī)學(xué)生將理論知識轉(zhuǎn)化為實踐能力的重要環(huán)節(jié)，是將來能否勝任崗位工作的重要因素之一[1]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(joint commission international，JCI)是國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(joint commission on accreditation of healthcare organizations,JCAHO)用于對美國以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的附屬機(jī)構(gòu)。JCI標(biāo)準(zhǔn)的理念是最大限度地實現(xiàn)可達(dá)到的最高標(biāo)準(zhǔn)，即以病人為中心，建立相應(yīng)的政策、制度和流程以進(jìn)行持續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn)，并符合當(dāng)?shù)氐奈幕?。JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)是目前世界公認(rèn)的較高醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平[2-3]。2017年初，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院(簡稱安醫(yī)大二附院)通過了JCI的學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院的評審。本教研室在迎接評審過程中，對JCI標(biāo)準(zhǔn)下醫(yī)學(xué)專業(yè)教育(medical professional education，MPE)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了深入的研讀，將其標(biāo)準(zhǔn)中管理理念引入影像專業(yè)實習(xí)教學(xué)管理工作中，并結(jié)合實際工作，探究了構(gòu)建醫(yī)學(xué)影像專業(yè)畢業(yè)實習(xí)帶教師資標(biāo)準(zhǔn)、實習(xí)過程管理、實踐技能培訓(xùn)考核和國際認(rèn)可體系前沿理念為一體的醫(yī)學(xué)影像實習(xí)教學(xué)管理體系。筆者對上述工作加以分析總結(jié)，為進(jìn)一步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)實習(xí)教學(xué)提供參考。

1　按JCI標(biāo)準(zhǔn)完善與改進(jìn)教學(xué)條件及師資力量

JCI-MPE標(biāo)準(zhǔn)第2、3條要求醫(yī)院的患者群體、技術(shù)水平和硬件設(shè)施必須與教育項目的方向和目標(biāo)保持一致；確定臨床教學(xué)人員，明確每位相關(guān)人員的角色以及與學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系[4]。為此，本教研室行了如下改進(jìn)與完善：

1.1環(huán)境設(shè)施的改善在很多三級甲等醫(yī)院里，患者群體及病例種類完全能夠滿足實習(xí)教育和臨床學(xué)習(xí)。但實習(xí)教學(xué)環(huán)境、學(xué)員的學(xué)習(xí)和休息場所、設(shè)施以及紙質(zhì)和電子閱覽資源往往被很多醫(yī)院忽視。比照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)，安醫(yī)大二附院放射科單獨(dú)設(shè)置大教室，并將圖書閱覽室面向本科生及研究生開放，提供數(shù)百本專著、數(shù)十種期刊類雜志及醫(yī)院電子閱覽資源以創(chuàng)造高效的學(xué)習(xí)環(huán)境。安排實習(xí)隊長參與環(huán)境及設(shè)施管理，并將管理成效納入實習(xí)考核。同時，在影像存儲于傳輸(picture archiving and communication systems，PACS)系統(tǒng)中，設(shè)置最低瀏覽權(quán)限，使學(xué)員能夠進(jìn)行“自習(xí)式”讀片實踐學(xué)習(xí)。

1.2師資力量的完善完善的實習(xí)教學(xué)體系必須要有高水平的師資隊伍。一方面，除住院總對實習(xí)生進(jìn)行管理以外，指定科室專職教學(xué)秘書在教研室主任的領(lǐng)導(dǎo)下，參與管理和監(jiān)督影像科實習(xí)學(xué)員，協(xié)助教研室組織對科室內(nèi)指導(dǎo)教師的培訓(xùn)與考核，以便學(xué)生、受訓(xùn)醫(yī)師以及科室內(nèi)指導(dǎo)教師了解各自的教育責(zé)任和權(quán)限。同時，參考JCI-MPE標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)各崗位的職能需求，將影像實習(xí)教育質(zhì)量目標(biāo)分解，并落實到不同崗位工作人員，使其了解自身所在崗位的實習(xí)教育要求。另一方面，規(guī)定了中級以上職稱的臨床醫(yī)技人員均具有臨床教學(xué)的師資。但是擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上的醫(yī)師，才能具有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資，才能同時負(fù)責(zé)研究生的臨床檢查操作及診斷報告書寫帶教任務(wù)。所有指導(dǎo)教師均接受醫(yī)院及科室兩級的指導(dǎo)教師培訓(xùn)，具備良好的職業(yè)道德，愛崗敬業(yè)，業(yè)務(wù)精湛，并具備良好的形象以感染和熏陶實習(xí)學(xué)生。注重醫(yī)德教育，提高并強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的醫(yī)療服務(wù)意識。制定完整的臨床教學(xué)人員名單，包括專業(yè)職稱和學(xué)術(shù)職稱，將名單上報教學(xué)管理部并向?qū)W員進(jìn)行，每位學(xué)員均由指定教師分別負(fù)責(zé)，以便學(xué)員在實習(xí)期間對教師資質(zhì)進(jìn)行監(jiān)督。

2　按JCI-MPE測量要素監(jiān)督與管理帶教老師和學(xué)員資質(zhì)

2.1加強(qiáng)帶教老師和學(xué)員資質(zhì)監(jiān)管JCI-MPE標(biāo)準(zhǔn)對帶教老師和學(xué)員資質(zhì)及其準(zhǔn)入機(jī)制都有明確的要求[2]，本教研室參照臨床醫(yī)師相關(guān)要求，明確每個學(xué)員資質(zhì)，并對其進(jìn)行個體化要求與工作內(nèi)容的限定。如在臨床操作及診斷報告書寫方面，參照《醫(yī)學(xué)學(xué)員醫(yī)療文書書寫權(quán)限》《醫(yī)學(xué)學(xué)員行為監(jiān)督制度》[5]以及科室規(guī)定，研究生可在取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證條件下，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行報告書寫(僅作為記錄者)，而一般學(xué)員則不具備書寫報告及臨床操作權(quán)限，如有違規(guī)追究其帶教老師責(zé)任。同時，學(xué)員對教學(xué)業(yè)務(wù)有任何意見或想法及發(fā)現(xiàn)教師違規(guī)現(xiàn)象時，均可通過多種方式(電話、QQ、微信)向教學(xué)管理部反映以便今后加強(qiáng)監(jiān)管。

2.2考核學(xué)員實習(xí)效果、評價帶教老師帶教質(zhì)量科室在原有實習(xí)出科考核基礎(chǔ)之上，參照J(rèn)CI-MPE標(biāo)準(zhǔn)，要求為各類和各級學(xué)生與受訓(xùn)醫(yī)師提供所需的醫(yī)療監(jiān)督頻率和監(jiān)督強(qiáng)度[2]，為此，影像科除參照本校的《實習(xí)大綱》外，根據(jù)不同級別的實習(xí)醫(yī)師、技師及研究生，制定了不同級別的臨床培訓(xùn)及考核計劃。

考核方式包括攝影技術(shù)、造影檢查操作、診斷報告書寫等。攝影技術(shù)方面, 參照大綱要求，抽取不同部位攝片及掃描檢查現(xiàn)場進(jìn)行投照與操作, 請技師對其操作規(guī)程規(guī)范化進(jìn)行評分。比如，對于胃腸造影檢查能力的考核，因操作資質(zhì)問題，請一位同學(xué)模擬患者, 被考核者非曝光狀態(tài)下進(jìn)行操作，請非該同學(xué)的專職帶教老師監(jiān)考，并參照操作規(guī)程進(jìn)行評分。閱片(診斷報告書寫)是考試的重點(diǎn), 在PACS系統(tǒng)上隱藏原始報告，進(jìn)行書寫考核，除詳細(xì)描述影像表現(xiàn)、影像診斷外, 還需寫出診斷依據(jù)及鑒別診斷、進(jìn)一步如何檢查。對于研究生臨床實習(xí)考核，除了上述診斷報告書寫要求之外，讀片能力考核也作為考核指標(biāo)之一。每個工作日下午，安排研究生學(xué)員在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行讀片，從病史匯報、影像描述、診斷與鑒別等方面進(jìn)行訓(xùn)練。讀片時需匯報放射影像學(xué)在所讀片疾病診斷的最新進(jìn)展。除此之外，所有實習(xí)學(xué)員在出科筆試中增加了針對影像科室的關(guān)于輻射防護(hù)、職業(yè)安全，應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)內(nèi)容，目的在于提高學(xué)員在實際工作中的安全意識及處理應(yīng)急事件的能力。

操作規(guī)程和閱片程序的規(guī)范化是帶教老師的基本要求，JCI標(biāo)準(zhǔn)同樣要求加強(qiáng)對帶教老師的考核，帶教老師高尚的醫(yī)德, 良好的為人師表形象, 豐富的醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識和經(jīng)驗, 過硬的操作技術(shù), 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度是實現(xiàn)系統(tǒng)化影像實習(xí)教學(xué)的保證。除了教學(xué)管理部組織的學(xué)員對臨床帶教老師進(jìn)行滿意度調(diào)查以外，影像科組織科內(nèi)學(xué)員在出科前對所有指導(dǎo)教師進(jìn)行帶教質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等無記名評分，匯總后納入教學(xué)能力個人考核。另外，對于教師教學(xué)質(zhì)量的考核還通過影像教研室的自查、醫(yī)院的教學(xué)管理部門-教學(xué)管理部的督查、醫(yī)學(xué)學(xué)員對教學(xué)意見反饋等形式來監(jiān)測教學(xué)任務(wù)的完成情況。

3　按JCI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行影像實習(xí)教學(xué)的持續(xù)改進(jìn)

JCI標(biāo)準(zhǔn)中，“質(zhì)量與安全”是核心內(nèi)容之一。本教研室在實際教學(xué)中從實習(xí)生入科到出科將“質(zhì)量與安全”教育貫穿始終，并將其與MPE章節(jié)緊密結(jié)合，通過醫(yī)療質(zhì)量與安全的教育進(jìn)一步促進(jìn)整體教學(xué)質(zhì)量的改進(jìn)。具體措施如下：

3.1加強(qiáng)學(xué)員崗前培訓(xùn)入科前由帶教老師介紹科室整體環(huán)境，影像科服務(wù)計劃，影像診斷工作流程，科室管理制度，放射質(zhì)量與安全計劃，科內(nèi)所有影像機(jī)器設(shè)備使用方面的注意事項，以及影像科一些特殊情況(包括機(jī)器設(shè)備故障及應(yīng)急預(yù)案、輻射防護(hù)、消防安全等)。使學(xué)員在整體上對影像科室工作流程及重點(diǎn)注意事項有所了解，有利于后期學(xué)員在具體崗位實習(xí)中恪守職責(zé)，進(jìn)行規(guī)范化操作。

3.2加強(qiáng)學(xué)員“質(zhì)量與安全”的管理

3.2.1加強(qiáng)學(xué)員“質(zhì)量與安全”的認(rèn)識與實踐①正確識別患者。要求學(xué)員在進(jìn)行攝片及檢查操作前至少通過2種方法(姓名+出生日期)識別患者，確保準(zhǔn)確無誤。②進(jìn)行“增進(jìn)有效溝通”的技巧培養(yǎng)。注重學(xué)員實際工作中與老師的溝通能力，在向老師請教影像診斷之前，遵循“狀況-背景-評估-建議程序”，要求學(xué)員先對患者臨床病史相關(guān)檢查有較詳細(xì)的了解，在向老師匯報時提出自己的見解及診斷意見，這樣不僅在診斷質(zhì)量與安全方面有保證，學(xué)員對疾病的基礎(chǔ)、影像征象、診斷與鑒別也會有更深一層次的認(rèn)識。③加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)及醫(yī)院感染的教育。在教學(xué)過程中加入詳細(xì)的放射防護(hù)理論及實踐知識，包括規(guī)范使用防護(hù)用品，加強(qiáng)對患者的防護(hù)，加強(qiáng)放射防護(hù)宣傳，減少患者對放射線的恐懼，使患者能夠放心檢查[6]。院感控制方面，包括醫(yī)療垃圾正確分類、正確的洗手方式。④建立全面的患者權(quán)利保護(hù)制度。在關(guān)注患者的隱私方面，構(gòu)建切實可行的患者權(quán)利保護(hù)流程[7]。要求學(xué)員在檢查叫號時隱藏患者姓名的某字，努力做到一室一患。讀片及資料整理環(huán)節(jié)，注重患者個人資料的保護(hù)，以維護(hù)和諧醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)醫(yī)患互信，讓更多的患者更好地配合影像學(xué)診斷及教學(xué)工作[8]。⑤培養(yǎng)學(xué)員的應(yīng)急能力。按JCI標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)了院內(nèi)應(yīng)急處置流程培訓(xùn)；在院級培訓(xùn)的基礎(chǔ)之上，科內(nèi)再次組織心肺復(fù)蘇術(shù)相應(yīng)理論、技術(shù)操作的培訓(xùn)；安排學(xué)員參與防火演練及防輻射安全演練。

3.2.2影像科學(xué)員參與質(zhì)量改進(jìn)本科室組織了出科學(xué)員對帶教老師進(jìn)行無記名測評，將測評結(jié)果作為科內(nèi)對帶教老師綜合考評因素之一，并與教師考核及教學(xué)職稱晉升掛鉤，另外通過崗前培訓(xùn)、入科教育、科內(nèi)學(xué)習(xí)、要求學(xué)員參與圖像質(zhì)量控制、診斷報告質(zhì)量控制、機(jī)器設(shè)備日常保養(yǎng)校準(zhǔn)等質(zhì)量改進(jìn)活動，指導(dǎo)學(xué)員如何進(jìn)行質(zhì)量控制活動。鼓勵學(xué)員在帶教老師指導(dǎo)下，積極參與危急值(Critical values)的上報，積極參加科室監(jiān)測指標(biāo)的實施及科室的其他各項質(zhì)量改進(jìn)活動。放射科制定的培訓(xùn)計劃的相關(guān)內(nèi)容，也將學(xué)員納人科室的質(zhì)量與安全監(jiān)測項目中。

4　總結(jié)

JCI標(biāo)準(zhǔn)的各項條款要求醫(yī)院在醫(yī)療教學(xué)中進(jìn)行高標(biāo)準(zhǔn)、精細(xì)化管理，注重過程及細(xì)節(jié)，在學(xué)員培養(yǎng)方面，更是從資質(zhì)認(rèn)定、培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)考核及評估等方面嚴(yán)格要求，也要求為實習(xí)生教學(xué)目標(biāo)完成情況提供系統(tǒng)的評價依據(jù)，并且制定關(guān)于教學(xué)改進(jìn)方面特定的持續(xù)改進(jìn)項目。第5版JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)[2]中，JCI-MPE部分共有7個認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和30個測量要素，筆者結(jié)合影像科實際情況認(rèn)為，其總體要求在于醫(yī)院層面教學(xué)管理處加強(qiáng)監(jiān)管，科室內(nèi)部提供相適應(yīng)的資源并制定詳盡的個體化培訓(xùn)方案，核心仍為加強(qiáng)影像診斷質(zhì)量與安全培訓(xùn)、在教學(xué)方面進(jìn)行系統(tǒng)化考核，切實做到持續(xù)改進(jìn)。

綜上，安徽醫(yī)科大第二附屬醫(yī)院放射科在影像學(xué)實習(xí)教學(xué)過程中，通過借鑒JCI—MPE標(biāo)準(zhǔn)的管理經(jīng)驗，提高了醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的實習(xí)教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)管理水平，學(xué)生反映良好。通過本次實踐，筆者體會，醫(yī)學(xué)影像實習(xí)教學(xué)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善醫(yī)學(xué)基本技能規(guī)范化培訓(xùn)與考核體系，不斷增加持續(xù)改進(jìn)和培訓(xùn)的項目[9]。進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量與安全方面培養(yǎng)，形成一套完善的國際化標(biāo)準(zhǔn)引領(lǐng)下的醫(yī)學(xué)影像畢業(yè)實習(xí)過程管理、實踐技能培訓(xùn)的教學(xué)管理體系。

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