徐仿成 畢 青 李生悅 伍 杰 高偉虎 楊寅頂

神經(jīng)系統(tǒng)疾病不僅僅是形態(tài)學(xué)上出現(xiàn)異常，如出血、腫瘤占位、梗死等等；而大多數(shù)疾病只是功能上出現(xiàn)異常如阿爾茨海默病、帕金森病、運動神經(jīng)元病等等。因此神經(jīng)病學(xué)原理具有抽象性的特征。如何在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生理解及掌握抽象性的原理是教學(xué)的難點[1]。臨床教學(xué)實質(zhì)上是通過臨床病例使學(xué)生獲得知識并引導(dǎo)學(xué)生不斷實踐的過程[2]。辯證唯物主義認(rèn)識論指導(dǎo)我們，認(rèn)識是主體在實踐的基礎(chǔ)上對客體的能動反映，其核心是實踐。認(rèn)識的主體是人，包括了個體主體、社會主體和人類主體；客體是物質(zhì)，包括了自然客體、社會客體和精神客體。臨床教學(xué)不僅要結(jié)合好一些典型病例，而且要融入科學(xué)的認(rèn)識論來指引，這樣往往能起到事半功倍的效果[3]。

1 臨床病例教學(xué)中融入認(rèn)識論很有意義

典型病例：患者男性，29歲，從事建筑設(shè)計6年，既往有腦出血、高血壓病2年，經(jīng)治療遺留右側(cè)肢體偏癱言語不利，并且生活需要照料。2016年5月6日系“突發(fā)左側(cè)肢體無力3天”入院。經(jīng)過臨床神經(jīng)系統(tǒng)查體發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)上運動神經(jīng)元性癱瘓，結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查（頭顱CT或頭顱MRI）發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血后軟化灶，右側(cè)腦室旁急性期梗死灶；血管檢查發(fā)現(xiàn)患者腦動脈硬化（主要是大腦中動脈分支硬化伴狹窄，大腦前動脈起始部硬化狹窄）；病因?qū)W檢查發(fā)現(xiàn)患者有高血壓病史2年以上、吸煙、酗酒及運動缺乏等。

引入該病例融入認(rèn)識論教學(xué)的意義主要有：①增進(jìn)學(xué)生認(rèn)識：我國是世界上中風(fēng)發(fā)病率最高的國家，尤其是基層農(nóng)村及城市社區(qū)。并且是致殘性最高的疾??；目前我國中風(fēng)發(fā)病具有年輕化的特點，不僅老年患者多見而且年輕患者卒中患病率呈明顯升高的趨勢。②腦卒中是常見病多發(fā)病，是神經(jīng)科最有代表性的疾病之一。不僅能夠引導(dǎo)學(xué)生理解經(jīng)典的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，而且能夠引導(dǎo)學(xué)生理解腦結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系，還可以掌握腦血管對各腦區(qū)的供血關(guān)系。③該患者的病因代表了腦卒中在中國高發(fā)病率的最有可能的原因，從而對引導(dǎo)學(xué)生以后的預(yù)防保健實踐起到重要作用[4]。

2 認(rèn)識論指導(dǎo)我們理解認(rèn)識主體的O涵

認(rèn)識的主體不僅僅局限于被教的幾位學(xué)生，我們還要讓患者及親屬、甚至暴露在類似環(huán)境中的所有人都認(rèn)識到這類疾病。因此不僅要讓學(xué)生全面認(rèn)識這類疾病，而且對于患者及親屬我們需要做大量的健康宣教。比如通過小型講座甚至大型健康講堂，普及這類疾病知識；還可以將典型病例制作成公益宣傳片在全國甚至是全世界播放；最后可以將較多的病例總結(jié)成文獻(xiàn)發(fā)表在有影響力的雜志與同行交流及學(xué)習(xí)。這樣就體現(xiàn)了認(rèn)識的主體不僅僅是學(xué)生個體，而且要讓社會甚至整個人類主體得到認(rèn)識。只有這樣才能從根本上達(dá)到預(yù)防甚至消除這類疾病的作用[5]。

3 認(rèn)識論指導(dǎo)我們理解認(rèn)識客體在教學(xué)中的O涵

3.1 從臨床病例到神經(jīng)病學(xué)原理的理解，體現(xiàn)自然客體的認(rèn)識 首先從臨床診斷上讓學(xué)生把握定位診斷關(guān)鍵：本文病例左側(cè)肢體癱瘓定位于右側(cè)大腦的病灶，右側(cè)肢體癱瘓定位于左側(cè)大腦的病灶這一交叉支配的神經(jīng)科原理。并且對照腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查可以直觀明了。而指出其在某些功能上又具有雙側(cè)支配的特點如咽喉肌及眼裂以上的表情肌，可以讓學(xué)生把握真性延髓麻痹和假性延髓麻痹的特點及中樞性面癱和周圍性面癱的鑒別；從患者癱瘓的特點讓學(xué)生理解經(jīng)典的神經(jīng)科原理中反射弧的理論，從而把握上運動神經(jīng)元損害和下運動神經(jīng)元損害的臨床特征，如肌張力折刀樣增高、腱反射亢進(jìn)及巴賓斯基征陽性等，并且掌握在某些情況下出現(xiàn)神經(jīng)休克的現(xiàn)象,如腦梗死患者在病情的急性期偏癱肢體腱反射減弱；從腦血管檢查結(jié)合腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)，讓學(xué)生掌握腦組織血流分布的特點，并且理解腦血栓形成的機(jī)制及相應(yīng)的治療對策，從而在思想認(rèn)識上杜絕治療不規(guī)范的問題。

3.2 從典型病例理解社會客體即社會因素在疾病中的作用 仔細(xì)調(diào)查該病例患者的社會因素，包括患者生活習(xí)慣，如飲食結(jié)構(gòu)及偏好、是否有良好的運動習(xí)慣、即使有運動習(xí)慣但運動是否規(guī)范或達(dá)標(biāo)，生活規(guī)律如起居、工作壓力、人際關(guān)系、處事習(xí)慣怎樣，工作種類如何等，如某些工作相對活動較少或很容易暴露于易感因素中。一些流行病學(xué)知識也是很重要的教學(xué)內(nèi)容，可以從查閱文獻(xiàn)并結(jié)合典型病例來理解。甚至可以發(fā)現(xiàn)新的病因，使認(rèn)識得到創(chuàng)新。

3.3 從典型病例理解精神客體即精神因素在疾病中的作用 大腦的每個區(qū)域分別有不同的功能，其中某些腦區(qū)與人的精神相關(guān)，或者與精神相聯(lián)系。某個腦區(qū)損害就有可能引起精神上的異常，或者軀體功能的障礙往往會影響精神，比如中風(fēng)后抑郁的發(fā)生。同時精神異常也會直接導(dǎo)致康復(fù)的效果。并且相應(yīng)查閱一些臨床文獻(xiàn)來講解說明，能使學(xué)生真正理解和認(rèn)識。

4 從臨床病例講解到引導(dǎo)學(xué)生實踐活動

臨床教學(xué)的本質(zhì)是讓學(xué)生提高認(rèn)識，真正掌握疾病的本質(zhì)，從而不斷實踐發(fā)現(xiàn)物質(zhì)世界的奧秘，最終帶來認(rèn)識與診療能力的創(chuàng)新與發(fā)展，從而更好為人類的健康服務(wù)。許多典型臨床病例往往能夠讓學(xué)生牢記終身，不僅在臨床實踐中能夠事半功倍，而且能夠成為理解醫(yī)學(xué)原理的敲門磚[6]。

總之，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的飛速進(jìn)展，大大地拓寬了人們對疾病的認(rèn)識，甚至是顛覆了人們以往的認(rèn)識。臨床教學(xué)如果還是局限于教科書的內(nèi)容，那么就很難造就具有創(chuàng)新精神的良醫(yī)。而融入辯證唯物主義認(rèn)識論教學(xué)，可以使我們把臨床典型個案和書本以及研究進(jìn)展有機(jī)地結(jié)合起來，促進(jìn)臨床教學(xué)水平的不斷提高。