周宜中

急性膽囊炎膽囊結(jié)石是臨床普外科中發(fā)生率較高的一種急腹癥。在腹腔鏡技術(shù)逐漸發(fā)展和完善的過(guò)程中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)階段已成為了膽囊良性病變的治療金標(biāo)準(zhǔn)，和開(kāi)腹手術(shù)相比較，腹腔鏡手術(shù)判斷膽道變異、膽總管結(jié)石的難度更大，術(shù)中膽管損傷、膽總管殘余結(jié)石的后續(xù)治療會(huì)讓患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及心理負(fù)擔(dān)加重，甚至可能引起醫(yī)療糾紛事件[1]。為了提高手術(shù)的安全性，減少醫(yī)源性損傷，通過(guò)術(shù)前磁共振胰膽管成像檢查，能讓急性膽囊炎膽囊結(jié)石患者術(shù)后發(fā)生膽管損傷、膽總管殘余結(jié)石的概率降低。本研究主要分析MRCP在急性膽囊炎膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究將我院2014年1月-2015年12月收治的接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的100例急性膽囊炎膽囊結(jié)石患者作為對(duì)照組；將我院2016年1月-2017年12月收治的接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的100例急性膽囊炎膽囊結(jié)石患者作為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組中，32例男性，68例女性；患者年齡32～71歲，平均年齡（52.2±1.5）歲；急性發(fā)作時(shí)間為3～69 h，平均（36.6±2.4）h。實(shí)驗(yàn)組中，36例男性，64例女性；患者年齡33～72歲，平均年齡（52.8±1.2）歲；急性發(fā)作時(shí)間為3～67 h，平均為（36.1±2.8）h。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床表現(xiàn)主要為右上腹部和劍突下疼痛，部分患者伴惡心嘔吐、發(fā)熱、右肩背部疼痛，墨菲氏征陽(yáng)性，查體發(fā)現(xiàn)右上腹壓痛，直接膽紅素和總膽紅素輕微上升或正常，中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞上升，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕微上升或正常；B超檢查表明為膽囊結(jié)石，膽囊增大，伴張力高、膽囊壁增厚。②排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能障礙患者、惡性腫瘤患者、精神疾病患者等。

1.3 方法 對(duì)照組患者術(shù)前僅給予單純肝膽胰B超檢查；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前則給予MRCP（1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀）及肝膽胰B超檢查。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者中轉(zhuǎn)手術(shù)例數(shù)、術(shù)后膽總管結(jié)石、殘余小膽囊、膽管損傷的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選擇SPSS 19.0軟件來(lái)分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料選擇卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)中轉(zhuǎn)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。中轉(zhuǎn)手術(shù)原因主要為意外膽囊癌、Mirizzi綜合征、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)腸瘺、膽管結(jié)石需接受開(kāi)放手術(shù)治療的患者。術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生黃疸、發(fā)熱、腹痛等臨床癥狀，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為膽總管結(jié)石。

3 討 論

磁共振胰膽管成像檢查的特點(diǎn)主要為無(wú)痛苦、無(wú)損傷等，采用磁共振胰膽管成像檢查不但能獲得膽系整體圖像，同時(shí)利用橫斷位上下追蹤，能對(duì)病變細(xì)節(jié)和肝膽解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰顯示[2]。本研究結(jié)果顯示采用磁共振胰膽管成像檢查，能讓手術(shù)中轉(zhuǎn)率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，讓手術(shù)安全得以保證。

3.1 采用磁共振胰膽管成像檢查能了解和掌握有無(wú)意外膽囊癌、膽總管下段結(jié)石等合并癥 臨床中針對(duì)膽總管結(jié)石患者，常常出現(xiàn)漏診和漏治的情況，讓患者二次住院，增加治療費(fèi)用，甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)療糾紛事件[3]。膽總管結(jié)石患者并不是都存在典型癥狀，如腹痛、黃疸、發(fā)熱等，臨床表現(xiàn)存在一定的隱匿性，所以在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后短時(shí)間內(nèi)，常常有患者因?yàn)槟懣偣苤薪Y(jié)石而接受二次膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療[4]。針對(duì)上述情況雖然采用內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)取石能有效治療，但是也可能出現(xiàn)取石失敗的情況，發(fā)生胰腺炎、腸管穿孔等并發(fā)癥。術(shù)前給予磁共振胰膽管成像檢查，能清晰顯示膽管下段的B超檢查盲區(qū)，進(jìn)而來(lái)對(duì)此類情況進(jìn)行有效預(yù)防和控制[5]。本研究實(shí)驗(yàn)組術(shù)后短時(shí)間內(nèi)1例患者發(fā)生膽總管結(jié)石，原因可能是磁共振胰膽管成像檢查后腹腔鏡膽囊切除術(shù)前結(jié)石進(jìn)入到膽總管內(nèi)，也有可能是因?yàn)樾g(shù)中操作時(shí)膽囊管結(jié)石出現(xiàn)脫落。因此在術(shù)中操作時(shí)應(yīng)采用輕柔的動(dòng)作，如果需要可以先切開(kāi)膽囊管，然后選擇分離鉗從膽總管朝膽囊方向?qū)δ懩夜苓M(jìn)行推擠。

3.2 通過(guò)術(shù)前磁共振胰膽管成像檢查能有效減輕術(shù)中損傷 采用磁共振胰膽管成像檢查能清晰顯示肝內(nèi)外膽管樹(shù)的整體情況，了解膽囊管開(kāi)口的變異情況，并判斷膽囊三管的關(guān)系，保證膽囊切除的安全，特別是對(duì)于膽囊管高位開(kāi)口處于肝管的特殊患者，利用術(shù)前磁共振胰膽管成像檢查了解膽管開(kāi)口變異部位，進(jìn)而來(lái)有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Mirizzi綜合征在臨床中并不常見(jiàn)，其病理因素主要為膽囊管并行、膽囊頸結(jié)石嵌頓。采用磁共振胰膽管成像檢查，能在術(shù)前有效診斷Mirizzi綜合征，并評(píng)估其嚴(yán)重程度，進(jìn)而為手術(shù)方案的制定提供科學(xué)依據(jù)，讓膽管損傷有效減輕。

3.3 通過(guò)磁共振胰膽管成像檢查能有效減少膽囊管殘余結(jié)石、殘留小膽囊等并發(fā)癥 膽囊管開(kāi)口低、迂曲過(guò)長(zhǎng)、膽管左側(cè)或后方開(kāi)口的患者，術(shù)后常常發(fā)生殘余小膽囊，比發(fā)生膽管損傷的概率高，容易導(dǎo)致繼發(fā)性膽管結(jié)石。采用術(shù)前磁共振胰膽管成像檢查，對(duì)膽囊管長(zhǎng)度進(jìn)行預(yù)判，為治療方案的制定提供依據(jù)。如果膽囊管較短，則應(yīng)在橫斷膽囊頸部后進(jìn)行夾閉或縫合，防止對(duì)膽管側(cè)壁造成損傷。如果膽囊管開(kāi)口處有結(jié)石，通過(guò)磁共振胰膽管成像檢查，術(shù)中施夾之前首先對(duì)膽囊管進(jìn)行橫斷，同時(shí)從近端將結(jié)石擠出，防止殘留膽囊管結(jié)石。

3.4 通過(guò)磁共振胰膽管成像檢查能促使治療方案更加合理 磁共振胰膽管成像檢查水成像能對(duì)膽管形態(tài)進(jìn)行清晰顯示，同時(shí)也能有效顯示膽囊區(qū)炎性滲出，T2加權(quán)表現(xiàn)為膽囊壁厚、肝門(mén)區(qū)彌漫高信號(hào)等，則表示存在嚴(yán)重的急性炎癥。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的具體情況，為其制定有針對(duì)性的治療方案，進(jìn)而提高臨床療效，讓患者的安全得以保證。

總之，急性膽囊炎膽囊結(jié)石患者術(shù)前行磁共振胰膽管成像檢查評(píng)估，可提高手術(shù)安全性等，值得臨床推廣。