劉硯青

醫(yī)保異地結算這條“高速公路”已經(jīng)修通，并在不斷完善

來自人社部的數(shù)據(jù)顯示：跨省異地就醫(yī)直接結算人次迅速上升，最大單日結算量已超過2000人次，醫(yī)保基金支付3000多萬元。

人社部社保事業(yè)管理中心副主任黃華波在接受《瞭望東方周刊》獨家專訪時介紹，自2017年8月以來，目前全國所有省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)的對接，系統(tǒng)運行平穩(wěn)有序，異地就醫(yī)直接結算人數(shù)快速增加，越來越多的群眾享受到這項民生工程帶來的便利。

?廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，從北海到南寧異地就醫(yī)的患者持社會保障卡在結算醫(yī)藥費

黃華波將其形象地稱作——“高速公路已經(jīng)基本修通，并在不斷完善，符合條件的參保人員跨省異地就醫(yī)住院費用可以借助這一系統(tǒng)實現(xiàn)直接結算，不必‘墊錢+跑腿了。”

這意味著，2017年《政府工作報告》中提出的“實現(xiàn)異地就醫(yī)住院費用直接結算”這一承諾已經(jīng)兌現(xiàn)。

每位患者平均少墊付1.49萬元

《瞭望東方周刊》：目前全國跨省異地就醫(yī)結算工作的進展情況如何？

黃華波：這項工作正在順利推進。截至2017年11月15日，我們已全面聯(lián)通全國所有統(tǒng)籌地區(qū)，覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等參保人員，服務異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作和異地轉診四類跨省就醫(yī)人群，開通了7801家跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構，全國90%的三級定點醫(yī)院已聯(lián)接入網(wǎng)，基本覆蓋了各地承擔跨省異地就醫(yī)任務比較重的醫(yī)療機構。

目前，有跨省異地就醫(yī)需求并在國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)備案的參保人員已達到184萬人，跨省異地就醫(yī)預付金已達到11.8億元。截至11月15日，全國實現(xiàn)跨省住院醫(yī)療費用直接結算9.3萬人次，基金支付13.8億元，每人次患者平均減少墊付1.49萬元。

全國跨省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)運行基本平穩(wěn)。隨著系統(tǒng)覆蓋面的擴大和政策知曉度的提高，直接結算人次數(shù)正在快速增加。僅11月13日一天的結算人次就達到2054次，單日結算首次突破2000人。

15字原則背后的考量

《瞭望東方周刊》：人社部將國家跨省異地就醫(yī)直接結算的主要政策概括成“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”，具體怎么執(zhí)行？

黃華波：“就醫(yī)地目錄”是指參保人員跨省就醫(yī)時原則上執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍，包括基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目和服務設施標準等;

“參保地政策”是明確參保人員在跨省異地就醫(yī)時原則上要執(zhí)行參保地的支付政策，包括醫(yī)保基金的起付線、支付比例和最高支付限額等;

而“就醫(yī)地管理”即指參保人員在跨省異地就醫(yī)時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構要為異地就醫(yī)人員提供和本地參保人員相同的服務和管理，包括咨詢服務、醫(yī)療信息的記錄、醫(yī)療行為的監(jiān)控、醫(yī)療費用的審核等。

《瞭望東方周刊》：這15字原則基于什么樣的考慮？

黃華波：這主要基于以下三方面考慮：

首先，有利于維護參保人員的權益。實行就醫(yī)地目錄可以減少各省因為目錄不同所導致的不同報銷情況，實行參保地政策可以保證同一個統(tǒng)籌地區(qū)參保人員所能獲得的待遇會基本均衡。

其次，有利于醫(yī)療機構和醫(yī)生的合理施治。由于經(jīng)濟發(fā)展水平和各地政策差異等，各省份之間醫(yī)保目錄范圍現(xiàn)在存在一定差異，一個醫(yī)生很難全面、及時掌握全國30多個省區(qū)的醫(yī)保目錄情況，所以執(zhí)行就醫(yī)地的目錄便于醫(yī)生合理施治，更好地為跨省就診患者服務。

最后，這種操作也有利于加強醫(yī)療服務的管理。全國聯(lián)網(wǎng)結算條件下，通過信息上網(wǎng)、醫(yī)保大數(shù)據(jù)以及預付金制度等安排，有條件把對醫(yī)療費用的管理責任交給就醫(yī)地的經(jīng)辦機構，把異地就醫(yī)情況納入到就醫(yī)地定點醫(yī)療機構的服務協(xié)議管理和醫(yī)保智能監(jiān)控的范圍，這樣可以更好地規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制不合理的醫(yī)療費用增長，在減輕異地就醫(yī)患者經(jīng)濟負擔的同時，提高醫(yī)?；鸬氖褂每冃?。

基本實現(xiàn)全覆蓋

《瞭望東方周刊》：跨省異地就醫(yī)直接結算惠及了哪些人群？

黃華波：全國聯(lián)網(wǎng)結算工作最開始是從參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的異地安置退休人員起步的。隨著管理范圍的擴大和服務能力的提升，以及人民群眾訴求的增加，目前已基本實現(xiàn)全覆蓋。

首先，覆蓋各類基本醫(yī)保的參保人，包括職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農合在內。也就是說，只要大家按規(guī)定進行備案，履行相應手續(xù)，都可以享受到跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算的便利。

《瞭望東方周刊》：那么，在什么情況下可以享受醫(yī)保異地結算？

黃華波：異地安置的退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作和異地轉診人員，這四類異地就醫(yī)類型也基本實現(xiàn)全覆蓋。只要符合異地就醫(yī)條件，都可以直接結算。

一些地方還將符合條件的異地急診入院人員也納入到轉診范圍。比如回原籍居住但仍在工作地參保的退休知青，以及在外地參保、退休后隨子女居住的老人，還有當?shù)蒯t(yī)療機構診斷不了或是治療水平有限需要轉診的患者，這些人群都是異地就醫(yī)直接結算的受益者。

也就是說，無論是在異地長期居住、生活或工作，還是因客觀需要轉診到異地住院，大家都可以按規(guī)定享受醫(yī)保直接結算。

從目前已經(jīng)結算的人員情況看：異地轉診人員占46.6%;異地安置的退休人員占40.3%;異地長期居住人員占10.7%;常駐異地的工作人員或是在外地的急診入院人員占2.4%。

異地就醫(yī)并非無序的“全國漫游”

《瞭望東方周刊》：有人擔心醫(yī)保異地結算的暢通客觀上促成了“醫(yī)保全國漫游”，對此你怎么看？

黃華波：我們大力推進跨省異地就醫(yī)直接結算工作，主要目的是解決參保人員合情合理的異地就醫(yī)需求所遇到的“跑腿”“墊支”問題，這是全民醫(yī)保的題中應有之義，我們會責無旁貸把這項工作做好。

但是，必須說明：跨省異地就醫(yī)直接結算并不意味著醫(yī)保就要實現(xiàn)“全國漫游”，即所謂的“一卡在手、隨意就醫(yī)”。

在推進跨省異地就醫(yī)直接結算工作中，為了引導參保患者有序就醫(yī)，我們制定了一些具體規(guī)定，如：需要參保人員在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構進行必要的備案登記，以便就醫(yī)地能識別參保人的信息;急危重及疑難病癥需要轉外人員，要提出轉診申請，由參保地醫(yī)療機構按當?shù)剞D診規(guī)定出具意見書，并在醫(yī)保經(jīng)辦機構備案，等等。

《瞭望東方周刊》：所以說，這并不是在鼓勵更多的人去大城市看??？

黃華波：對異地就醫(yī)這件事我們應該有一個清醒的認識。

首先，無序就醫(yī)會增加患者的總體就醫(yī)負擔，不僅是醫(yī)療費用負擔，還有異地交通、食宿、看護等成本的增加。第二，無序就醫(yī)會進一步加劇“看病難、看病貴”的問題，如果全國人民無論大病小病都往大城市、大醫(yī)院跑，必然加劇大醫(yī)院人滿為患的問題，從而影響真正需要到大醫(yī)院看病的疑難雜癥患者得到及時有效的救治。

正是基于這些原因，國家在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中明確提出要強基層，要推進分級診療制度建設，要鼓勵群眾就近就醫(yī)。

需要強調的是，在現(xiàn)階段，由于全國不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，異地就醫(yī)現(xiàn)象會相對多一些，問題也會突出一些，這正是我們推進跨省異地就醫(yī)直接結算工作的重要意義之一。

但我們必須看到，要從根本上解決轉診人員的異地就醫(yī)問題，還是要加快醫(yī)療服務體系改革，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立健全分級診療體系，保障大多數(shù)群眾能夠就近享受到方便高效的醫(yī)療服務。我們將配合有關方面繼續(xù)做好這方面工作。

事先備案為什么重要

《瞭望東方周刊》：醫(yī)保異地結算為什么要求患者事先進行備案？

黃華波：備案是跨省異地就醫(yī)直接結算的前置條件，這主要是為了提高群眾跨省就醫(yī)的可靠性和成功率。

從運行近一年的情況來看，事先備案是非常必要的。

群眾到省外醫(yī)院就醫(yī)時，會有兩個時間點與直接結算有關：一是辦理入院登記時，這個時候患者的信息需要通過國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)傳回參保地確認，等就醫(yī)醫(yī)院得到參保地的確認信息后，才能完成病人的入院登記;二是辦理出院結算時，患者的信息和相關費用信息也需要傳回參保地經(jīng)辦機構，參保地經(jīng)辦機構調取當?shù)仄鸶毒€、封頂線、支付比例，參?；颊邭v史費用、個人賬戶余額等數(shù)據(jù)來計算待遇和需個人支付金額，然后傳回醫(yī)院，醫(yī)院再據(jù)此完成對病人的直接結算。這個過程說起來比較長，但都是依托信息系統(tǒng)自動完成，群眾根本感受不到這些環(huán)節(jié)。

異地就醫(yī)結算點多、線長、面廣，任何一個環(huán)節(jié)出錯都會導致辦理中斷。備案可以通過全國平臺，建立參保地和就醫(yī)地的聯(lián)系通道，及時傳遞信息，精準鎖定跨省異地就醫(yī)人員，方便就醫(yī)地和跨省定點醫(yī)療機構提供精準服務，極大提升系統(tǒng)響應速度。

通過事先備案，還可以將參保人員身份認定、待遇類型確認等程序提前完成，將參保人員基金支付的歷史記錄、個人賬戶金額，以及最新聯(lián)系方式等相關信息事先采集起來，從而事前把影響直接結算的隱患盡量消除，這樣就能更好地保證異地就醫(yī)人員持卡入院登記和出院結算一次成功，有利于老人安心在外居住，患者放心就醫(yī)。

《瞭望東方周刊》：備案會不會加重患者負擔，令異地就醫(yī)程序變得繁瑣？

黃華波：為方便群眾備案，我們專門印發(fā)了備案管理方面的文件，核心是極大簡化、方便群眾備案，如取消就醫(yī)地提供的證明和蓋章、簡化參保地對轉診備案人員的審批蓋章程序、參保地經(jīng)辦機構直接為參保人備案到就醫(yī)的地市或省份，等等。

此外，我們還要求各地進一步擴展備案渠道，建立應急備案機制，開辟多種備案方式，如電話備案、網(wǎng)上備案、方便群眾備案，進一步減少跑腿的次數(shù)。比如，江蘇省泰州市就在他們基層的2260臺人社自助服務一體機上增加了跨省異地備案功能，群眾在家門口的一體機上就可以直接辦理跨省備案，實現(xiàn)了備案的“零跑腿”和“零距離”。