劉硯青

截至2017年11月15日，全國(guó)90%的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院已與國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)結(jié)入網(wǎng)

2017年12月6日，來(lái)自浙江溫州的楊秀（化名）在北京大學(xué)人民醫(yī)院辦妥了出院手續(xù)，醫(yī)保報(bào)銷款實(shí)時(shí)通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了結(jié)算。

而就在3年前，她在這家醫(yī)院接受手術(shù)后，先自己墊付了全部款項(xiàng)，回到溫州后來(lái)不及安心靜養(yǎng)，就要帶著相關(guān)資料與證明文件去當(dāng)?shù)厣绫＞痔峤唬瑑蓚€(gè)月后才拿回報(bào)銷款。

北京大學(xué)人民醫(yī)院第1000例跨省異地就醫(yī)患者完成住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

“醫(yī)保異地結(jié)算太方便了?！睏钚銓?duì)《瞭望東方周刊》表達(dá)了自己的欣喜之情。

由于中國(guó)醫(yī)療資源分布不均，對(duì)異地就醫(yī)的患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)保報(bào)銷難是他們的最大痛點(diǎn)，尤其是收入不高的家庭。因此，近年來(lái)國(guó)家一直在積極推動(dòng)醫(yī)保異地結(jié)算。

這項(xiàng)龐大而復(fù)雜的工程直至2017年9月底終告完成——全國(guó)所有省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)、所有統(tǒng)籌地區(qū)與國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)并網(wǎng)運(yùn)行。這意味著，全國(guó)所有參保人員符合規(guī)定的異地住院費(fèi)用都能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。

在接受《瞭望東方周刊》采訪時(shí)，人社部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心副主任黃華波表示：“目前全國(guó)跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)運(yùn)行基本平穩(wěn)。隨著系統(tǒng)覆蓋面的擴(kuò)大和政策知曉度的提高，直接結(jié)算人次數(shù)正在快速增加?！?/p>

人社部提供給本刊的數(shù)據(jù)顯示：截至2017年11月15日，全國(guó)共開通7801家跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);全國(guó)90%的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院已與國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)結(jié)入網(wǎng);全國(guó)實(shí)現(xiàn)跨省住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算9.3萬(wàn)人次，每人次患者平均減少墊付1.49萬(wàn)元。

在中國(guó)，越來(lái)越多的患者正在享受醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算的便利。

醫(yī)保的痛點(diǎn)必須根除

異地就醫(yī)的醫(yī)保結(jié)算曾困擾著中國(guó)大量患者，有不少人因?yàn)橘Y金周轉(zhuǎn)問題而放棄了去外地進(jìn)一步就醫(yī)治療的機(jī)會(huì)。

2014年7月，山西省臨汾市翼城縣的李紅霞（化名）剛過(guò)完40歲生日就查出了子宮肌瘤。因?yàn)榧×銎?，?dāng)?shù)乜h醫(yī)院建議她將子宮整體切除。但來(lái)自北京的婦產(chǎn)科專家看過(guò)病歷資料后給出的治療意見是保留子宮，通過(guò)腹腔鏡手術(shù)剝離子宮肌瘤。

尚未絕經(jīng)的李紅霞很想去北京接受腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，但當(dāng)時(shí)異地就醫(yī)的醫(yī)保費(fèi)用不能實(shí)時(shí)報(bào)銷，她的兒子馬上要升入大學(xué)，急需學(xué)費(fèi)。而一個(gè)老鄉(xiāng)的遭遇讓她更加猶豫：異地就醫(yī)后，因?yàn)橘Y料不齊的問題，老鄉(xiāng)在兩地間往返好幾趟，最后算下來(lái)食宿和路費(fèi)都幾乎超過(guò)了報(bào)銷款。

最終，她打消了去北京的念頭，選擇在縣醫(yī)院接受子宮切除術(shù)。

“如果當(dāng)時(shí)可以直接報(bào)銷，我現(xiàn)在也許又當(dāng)媽媽了?！崩罴t霞對(duì)《瞭望東方周刊》遺憾地表示。

曾被異地就醫(yī)報(bào)銷問題困擾的，還有大量異地安置的退休人員。

王鑫（化名）在上海已定居多年，爺爺奶奶去世后，她將父母接到上海一起生活。不曾想未到一年，母親因?yàn)橐馔馐軅谏虾Ｗ≡褐委?。聽說(shuō)醫(yī)保不能異地結(jié)算，母親手上的繃帶都沒拆就買票回黑龍江報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)了。

“有些老年人退休以后和子女在異地生活，還幫助照看第三代，但是生病住院了還得回到原來(lái)工作的地方去報(bào)銷。這些事情看起來(lái)是具體的事，但是對(duì)碰到這個(gè)事的人或家庭，有可能就是天大的事?！眹?guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在2016年兩會(huì)閉幕后的記者會(huì)上公開表示：政府爭(zhēng)取用兩年時(shí)間使老年人在異地生活能夠住院費(fèi)用直接結(jié)算，使合情合理的異地結(jié)算問題能夠不再成為群眾的痛點(diǎn)。

2017年全國(guó)兩會(huì)上，李克強(qiáng)再次提出：“在全國(guó)推進(jìn)醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。”落實(shí)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算還被納入《政府工作報(bào)告》。

拿一大把醫(yī)?？ā芭芟到y(tǒng)”

自2017年2月24日完成北京市首例跨省實(shí)時(shí)結(jié)算以來(lái)，北京大學(xué)人民醫(yī)院已經(jīng)為1000多例跨省異地就醫(yī)患者提供了實(shí)時(shí)結(jié)算服務(wù)。

作為國(guó)內(nèi)信息化水平最高的醫(yī)院之一，北京大學(xué)人民醫(yī)院在2017年年初被選定為北京市首批三家異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算試點(diǎn)醫(yī)院。

“接到這個(gè)任務(wù)后，院領(lǐng)導(dǎo)就說(shuō)了一句‘國(guó)家要推的事我們一定努力辦到最好，然后大家就立刻行動(dòng)起來(lái)。我們大約花了一個(gè)月的時(shí)間進(jìn)行政策培訓(xùn)、信息系統(tǒng)改造和工作流程梳理?！北本┐髮W(xué)人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任馬艷良告訴《瞭望東方周刊》，原來(lái)醫(yī)院針對(duì)醫(yī)?；颊咧恍栌涗浰麄兎謩e是哪種報(bào)銷形式，而現(xiàn)在很多環(huán)節(jié)都需要注明他們具體來(lái)自哪些統(tǒng)籌地區(qū)。

雖然國(guó)家平臺(tái)已經(jīng)搭建得較為成熟，但在真正啟動(dòng)之前還需要進(jìn)行試運(yùn)行。各地人社部門都派出專人到各大醫(yī)院參與調(diào)試。

“同一省市不同縣市的報(bào)銷待遇都會(huì)有區(qū)別，所以通常是一個(gè)省市的人社廳干部一次帶著一大把醫(yī)保卡過(guò)來(lái)‘跑系統(tǒng)。這個(gè)電腦看著不怎么起眼，那時(shí)候大家可是沒少圍著它下功夫呢?！瘪R艷良指著辦公桌前的電腦對(duì)本刊記者說(shuō)。

“實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是一項(xiàng)解民憂、惠民生、得民心的工程。自從跨省異地就醫(yī)工作開展以來(lái)，我們醫(yī)院一直積極配合有關(guān)部門推進(jìn)醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作。截至目前，醫(yī)院已結(jié)算異地患者涉及全國(guó)共30個(gè)省份。”馬艷良說(shuō)。

15個(gè)字解決異地結(jié)算

一直以來(lái)，影響異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算的最大障礙就是各地報(bào)銷范圍與標(biāo)準(zhǔn)不同，導(dǎo)致平臺(tái)搭建困難重重。

“中國(guó)的醫(yī)保資金一直以來(lái)都是各地統(tǒng)籌，這就導(dǎo)致即便在一個(gè)省市里，不同縣城的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)都可能有所區(qū)別。也正是因?yàn)楦鞯氐膱?bào)銷比例和藥品目錄都不一樣，所以這項(xiàng)工作必須從國(guó)家層面統(tǒng)籌規(guī)劃?！蹦祥_大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)對(duì)《瞭望東方周刊》表示。

異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的建設(shè)工作非常龐大，除了要收集和整理400個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)近乎碎片化的信息，還要把根據(jù)每位參保人的地域和待遇跟國(guó)家平臺(tái)相對(duì)接。

朱銘來(lái)告訴本刊記者，國(guó)家在1998年建立職工醫(yī)保時(shí)之所以沒有全國(guó)統(tǒng)一報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，正是因?yàn)楦鞯亟?jīng)濟(jì)狀況差別較大，所以只好量體裁衣，根據(jù)各自的財(cái)政和工資水平來(lái)以收定支。這也就導(dǎo)致了不同城市的醫(yī)保報(bào)銷政策差別較大。

職工醫(yī)保是中國(guó)最早建立起來(lái)的醫(yī)保制度，在此之后建立起來(lái)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也都參照職工醫(yī)保的做法，根據(jù)屬地原則自行統(tǒng)籌。

“在沒有統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)之前，河北邯鄲的患者來(lái)北京看病，由于邯鄲的醫(yī)保待遇、報(bào)銷比例和藥品目錄跟北京不一樣，北京的醫(yī)生和醫(yī)院又不可能清楚掌握每一個(gè)城市各自的政策，所以無(wú)法為患者實(shí)時(shí)結(jié)算?！敝煦憗?lái)說(shuō)。

對(duì)此，人社部給出了15個(gè)字的解決辦法——“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”。

即是說(shuō)，如一個(gè)符合條件的外地參保人員到北京就醫(yī)：他在看病時(shí)執(zhí)行的是北京基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn);醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶毒€、支付比例和最高支付限額還是執(zhí)行參保地政策;他到北京就醫(yī)，北京市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要像對(duì)待本地參保人一樣給他提供同樣的服務(wù)和管理。

黃華波對(duì)本刊記者解釋說(shuō)，這樣既可以減少各省因?yàn)槟夸洸煌鶎?dǎo)致的不同報(bào)銷情況，也有利于醫(yī)生合理施治，更好地為跨省就診患者服務(wù)。

彌合資金缺口

除了報(bào)銷待遇的差異導(dǎo)致異地就醫(yī)難以實(shí)時(shí)報(bào)銷外，利益分配也是影響全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)推動(dòng)進(jìn)程的重要因素。

東軟集團(tuán)承接了全國(guó)近20個(gè)省市、150多個(gè)城市醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與國(guó)家異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算平臺(tái)的連接工作。在其高級(jí)副總裁兼政府事業(yè)本部總經(jīng)理徐洪利看來(lái)，全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)雖然是一項(xiàng)復(fù)雜而細(xì)致的工作，但其實(shí)所有的環(huán)節(jié)和要求都可以通過(guò)IT技術(shù)得以實(shí)現(xiàn)，真正會(huì)影響工作能否順利落地的是各個(gè)城市的自身意愿。

“每個(gè)地方都希望可以留住患者，即使是醫(yī)療資源欠發(fā)達(dá)的城市也不會(huì)希望自己的患者全都跑到外省看病，把好不容易收集上來(lái)的醫(yī)保資金用在其他城市?！毙旌槔麑?duì)《瞭望東方周刊》表示，醫(yī)保資金外流是城市管理者們最擔(dān)心的問題之一。

醫(yī)療資源欠發(fā)達(dá)城市不愿意把錢流向大城市，而大城市同時(shí)也在擔(dān)心墊付資金的回款難。

“醫(yī)保異地結(jié)算實(shí)施后，對(duì)我們醫(yī)院來(lái)說(shuō)，需要承擔(dān)的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)比原來(lái)多了。過(guò)去患者先行墊付、回參保地憑資料報(bào)銷的款項(xiàng)，現(xiàn)在要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行支付，患者完成結(jié)算出院后，就醫(yī)地的醫(yī)保部門會(huì)對(duì)其住院賬單進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后再將醫(yī)?？畲蚧蒯t(yī)院，回款周期通常在一個(gè)月左右?！北本┮患胰揍t(yī)院的管理者告訴《瞭望東方周刊》。

為解決資金周轉(zhuǎn)問題，人社部給出了相應(yīng)的解決辦法：各地社保部門根據(jù)上一年度本地患者的異地就醫(yī)情況劃撥出預(yù)付款，一旦就醫(yī)地審核報(bào)銷情況無(wú)誤，就會(huì)按月將相應(yīng)費(fèi)用支付給墊付醫(yī)療機(jī)構(gòu);如果這期間資金周轉(zhuǎn)出現(xiàn)問題，人社部從財(cái)政部門借款建立的專項(xiàng)基金就會(huì)先行填補(bǔ)缺口。