“兩票制”自去年提出以來備受關注，已經(jīng)成為我國醫(yī)藥行業(yè)的熱門話題。簡言之，“兩票制”指的是醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)向藥品一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，藥品一級經(jīng)銷商再向醫(yī)療機構開一次發(fā)票?！皟善敝啤钡膶嵤┯欣趦?yōu)化我國的藥品流通環(huán)節(jié)，減少藥品流通過程中不必要的中間環(huán)節(jié)，對我國的醫(yī)療制度改革也有著積極的推動作用。本文主要分析“兩票制”政策對我國藥品流通所產(chǎn)生的影響，剖析存在的問題并提出合理的解決方法，為“兩票制”的實施提供新思路。

一、“兩票制”實施的背景

我國傳統(tǒng)的藥品供應鏈包括原材料和藥材供應商、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)、醫(yī)療機構、零售藥店及最終消費者。其中藥品流通企業(yè)指的是藥品的各級批發(fā)商及代理商等等。一直以來，我國的藥品從生產(chǎn)到消費者最終使用經(jīng)歷了層層的流通環(huán)節(jié)，藥廠生產(chǎn)的藥品只有通過藥品流通企業(yè)才能到達消費者的手中。但由于藥品流通企業(yè)類型的多樣性，使我國藥品的流通環(huán)節(jié)呈現(xiàn)出多層次的特點。傳統(tǒng)的藥品流通環(huán)節(jié)過多，藥品的層層加價使得患者看病貴的問題日益嚴重，為了減少流通環(huán)節(jié)，抑制藥品價格的不合理增長，緩解患者看病貴之痛，2017年2月9日國務院辦公廳印發(fā)《關于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，其中明確提出推行藥品購銷“兩票制”?！皟善敝啤敝傅氖轻t(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)向藥品一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，藥品一級經(jīng)銷商再向醫(yī)療機構開一次發(fā)票。并在全國各省市進行試點，爭取在2018年在全國全面推行“兩票制”。

二、“兩票制”實施前傳統(tǒng)的藥品流通存在的問題

（一）藥品價格居高不下

傳統(tǒng)的藥品流通環(huán)節(jié)過多，藥品價格在各環(huán)節(jié)上加價過多，每個環(huán)節(jié)中各方都要爭取自身的利益。同時，醫(yī)療服務收入、醫(yī)生回扣、營銷人員提成和審批環(huán)節(jié)費用都要在藥品流通環(huán)節(jié)中找到“來源”。因此，種種原因造成了我國藥品價格居高不下。

（二） 藥品質(zhì)量難以保證

藥品流通各個環(huán)節(jié)中的經(jīng)銷商的實力各不相同。因此，藥品在流通過程中每個環(huán)節(jié)的存儲條件和運輸條件存在差異，無法保證藥品最后到達患者時的質(zhì)量和安全性。由于市場管理的缺陷，部分經(jīng)銷商往往會以低于企業(yè)規(guī)定的價格在授權范圍之外的區(qū)域進行銷售，出現(xiàn)惡性“竄貨”行為，期間會有一些不良經(jīng)銷商將假劣藥品混入流通環(huán)節(jié)，嚴重擾亂市場秩序，也給我國的藥品帶來了安全隱患。

（三）藥品成本過高

藥品成本不僅包括藥品的生產(chǎn)成本，還包括藥品的運輸成本和存儲成本等等。醫(yī)藥產(chǎn)品從生產(chǎn)領域到消費領域轉(zhuǎn)移的過程中包括了產(chǎn)品的存儲、運輸，也包括與之相關的藥品的包裝、裝卸、加工等活動。傳統(tǒng)的藥品流通環(huán)節(jié)過多，各個環(huán)節(jié)內(nèi)的經(jīng)銷商都要花費一定的財力和人力對藥品進行管理，造成了藥品的成本過高，經(jīng)銷商為了獲取利潤，往往會提高藥品的價格，造成患者看病貴的問題。

（四） 藥品渠道管理不當

藥品流通的各個環(huán)節(jié)有不同的經(jīng)銷商組成，不同的經(jīng)銷商之間的信息不對等，由于經(jīng)銷商之間的目標差異、銷售區(qū)域的歸屬差異、技術的差異等原因，各個環(huán)節(jié)的經(jīng)銷商會不可避免的發(fā)生沖突，降低企業(yè)的控制力和經(jīng)銷商的忠誠度。

（五） 政府監(jiān)管難度大

據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至 2016年9月9日，國家食品藥品監(jiān)督管理局記錄在冊的藥品生產(chǎn)企業(yè)有 8459 家，藥品經(jīng)營企業(yè)有 140610 家，龐大的監(jiān)管對象與監(jiān)管部門的監(jiān)管資源并不匹配。物流、資金流與信息流都有被偽造的可能，加大了政府的監(jiān)管難度。

三、實施“兩票制”后藥品流通面臨的壓力與挑戰(zhàn)

（一）控銷模式下的醫(yī)藥企業(yè)將面臨巨大的政策壓力

兩票制的實施使得傳統(tǒng)的控銷模式走向崩潰的邊緣。自兩票制實施以來，以控銷模式為主的醫(yī)藥企業(yè)由于新政策的壓力，無法給企業(yè)龐大的醫(yī)藥銷售代表等銷售群體合法合規(guī)的藥品經(jīng)營身份。不僅如此，兩票制的實施，還將使得醫(yī)藥代表等銷售群體通過走票、掛票等模式成為了不可能，很大程度上也讓其無法獲得更多的利益，這些群體將會向其他企業(yè)靠攏或者選擇放棄醫(yī)療行業(yè)轉(zhuǎn)型。

（二） 醫(yī)藥企業(yè)之間面臨優(yōu)勝劣汰

目前我國的醫(yī)藥企業(yè)主要分為自營企業(yè)和非自營企業(yè)。自營企業(yè)指的是企業(yè)本身有著自己的團隊在市場上進行經(jīng)營與操作，可以根據(jù)市場的變化及政策的變動等及時調(diào)整企業(yè)戰(zhàn)略，并能夠及時的建立新型的商業(yè)策略。而非自營企業(yè)沒有自己的團隊，完全依靠代理模式進行運作，將工作交給代理商，全權由代理商負責市場上的藥品經(jīng)營。

兩票制的實施后，自營企業(yè)可以通過對競爭對手進行市場調(diào)查，詳細了解對手的資料而進行策略調(diào)整，以獲得更多的市場份額。而非自營企業(yè)本身依賴原有的代理模式，傳統(tǒng)的代理商在新政策下逐漸顯現(xiàn)出弊端，同時兩票制的實施將極大的減少藥品流通環(huán)節(jié)，非自營企業(yè)將在政策變動中面臨巨大的經(jīng)營風險。

（三）醫(yī)藥代表等銷售群體將面臨巨大壓力

“兩票制”政策實施后，醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)的藥品最終到達醫(yī)療機構過程中的流通環(huán)節(jié)將逐漸減少，使得大量活躍在藥品流通環(huán)節(jié)中的醫(yī)藥代表等銷售群體因受到政策的影響其利益受到損害。

四、“兩票制”下藥品流通的對策與建議

（一）集聚整合藥品流通企業(yè)

我國“兩票制”政策的實施極大程度的減少了藥品流通的中間環(huán)節(jié)，減少了藥品流通成本，藥品從上級經(jīng)銷商流入中小型醫(yī)藥流通公司將變少。同時，越來越多的醫(yī)藥流通企業(yè)面臨因業(yè)務減少，部分面臨被收購、轉(zhuǎn)型或者被淘汰。隨著中小醫(yī)藥流通企業(yè)淘汰出局，藥品流通程度更加集中。集聚整合藥品流通企業(yè)，即大型醫(yī)藥公司進行藥品集中配送模式，將會使得整個醫(yī)藥行業(yè)的生產(chǎn)流通向集約化和規(guī)?；膽B(tài)勢發(fā)展。通過大型醫(yī)藥公司進行藥品的集中配送，不僅能夠最大程度的保障公立醫(yī)院的藥品質(zhì)量和供應，也符合國家產(chǎn)業(yè)政策提出的醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)向集約化、規(guī)?；姆较虬l(fā)展的要求。

（二）轉(zhuǎn)型發(fā)展醫(yī)藥物流企業(yè)

兩票制下，藥品從生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)過一級經(jīng)銷商后最終到達醫(yī)療機構，其中的中間流通環(huán)節(jié)大大減少，使得國內(nèi)大多數(shù)不具有競爭力的中小型藥品流通公司面臨被市場淘汰的命運。因此，部分中小型藥品流通公司可以進行轉(zhuǎn)型升級，發(fā)展醫(yī)藥物流企業(yè)。

五、我國實施“兩票制”的作用和影響

（一）有利于控制藥品的價格

國務院明確推行藥品采購“兩票制”，其中要求全面推行公立醫(yī)院藥品集中采購，建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機構各開一次發(fā)票的“兩票制”，使得中間環(huán)節(jié)加價透明化。

（二）有利于保證藥品的質(zhì)量

“兩票制”減少了流通環(huán)節(jié)，流通環(huán)節(jié)的減少降低了藥品流通過程中的存儲和運輸?shù)娘L險，保證了藥品的質(zhì)量。此外，流通環(huán)節(jié)的減少也會抑制部分經(jīng)銷商的惡性“竄貨”行為，防止假貨進入市場，在一定程度上也保證了藥品的質(zhì)量。

（三）有利于降低藥品的成本

我國實行“兩票制”的目的是通過減少不必要的流通環(huán)節(jié)來降低藥品的價格，解決患者看病貴的問題。流通環(huán)節(jié)的減少降低了藥品在運輸、儲藏、包裝、加工、裝卸等方面的成本。

（四）有利渠道管理和政府監(jiān)管

流通環(huán)節(jié)的減少使得經(jīng)銷商的數(shù)量得到了控制，減少了經(jīng)銷商之間的沖突，加強了企業(yè)的控制力和經(jīng)銷商的忠誠度?！皟善敝啤睖p少了藥品的流通環(huán)節(jié)，提高了藥品流通的集中化程度。實施“兩票制”后，大量依靠“過票”等方式生存的中小型流通企業(yè)將受到前所未有的沖擊，逐漸走向轉(zhuǎn)型的趨勢，而有實力的大型流通企業(yè)將走向規(guī)?；图s化，降低了政府藥品監(jiān)管工作的難度。（作者單位為江西中醫(yī)藥大學）