趙日光，趙 琨，雷 東，趙 娜，蘇紅軍

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

腦小血管病是一種常見的慢性腦血管疾病。此病主要累及腦動(dòng)脈深穿支、小靜脈及毛細(xì)血管等腦小血管，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起血管壁損傷、微小動(dòng)脈瘤形成或血管內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉淀，導(dǎo)致局部腦小血管發(fā)生炎性改變、血管壁破壞、血漿成分滲出及微出血，還可破壞深穿支動(dòng)脈引起自發(fā)性顱內(nèi)出血[1]。臨床上多通過(guò)進(jìn)行頭顱CT 檢查觀察腦白質(zhì)稀疏和腦萎縮的程度來(lái)評(píng)估腦小血管病的嚴(yán)重程度。唐若楠、韓倩等[2-3]研究指出，腦白質(zhì)稀疏的程度是臨床上評(píng)估腦小血管病嚴(yán)重程度最常用的指標(biāo)，腦白質(zhì)稀疏的程度會(huì)隨著人年齡的增長(zhǎng)和血壓的升高而逐步加重。有報(bào)道稱，不同程度的腦小血管病與缺血性腦出血（腦梗死）和出血性腦卒中（腦出血）患者的預(yù)后具有一定相關(guān)性。目前的諸多研究顯示，腦小血管病可影響腦卒中患者神經(jīng)功能的重塑，阻礙其神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重建[4-5]。已有研究證實(shí)，缺血性腦卒中患者腦白質(zhì)稀疏的程度與其神經(jīng)功能恢復(fù)的情況具有一定的相關(guān)性[6]。但關(guān)于出血性腦卒中患者腦白質(zhì)稀疏的程度與其神經(jīng)功能恢復(fù)情況相關(guān)性的研究較少[7]。本文主要是研究腦出血患者的預(yù)后與其合并腦小血管病嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2016 年1 月至2019 年7 月期間天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院收治的235 例腦出血合并腦小血管病患者作為研究對(duì)象。其病情均符合腦出血（自發(fā)性腦出血）合并腦小血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診，且其病歷資料均完整。其中，排除年齡＜18 歲、存在腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤性出血、腦室出血或嚴(yán)重腦積水的患者，排除腦梗死后并發(fā)腦出血、由藥物和血管炎引起的腦出血、出現(xiàn)大腦中線結(jié)構(gòu)移位、病歷資料缺失或隨訪脫落的患者。將其中59 例預(yù)后良好（即神經(jīng)功能恢復(fù)良好）患者設(shè)為對(duì)照組，將其中176 例預(yù)后不良（即神經(jīng)功能恢復(fù)不良）患者設(shè)為觀察組。

1.2 腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況的判定標(biāo)準(zhǔn)

采用改良Rankin 量表（mRS）評(píng)估本研究中腦出血患者神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。mRS 的評(píng)分為0 ～6 分?；颊叩膍RS評(píng)分為0 分，表示其無(wú)任何癥狀；其mRS 評(píng)分為1 分，表示其雖然有一些癥狀但無(wú)明顯的功能障礙，能完成所有的日?；顒?dòng)；其mRS 評(píng)分為2 分，表示其存在輕度殘疾，不能完成患病前的所有活動(dòng)，但其不需要他人的幫助，能自己照顧自己；其mRS 評(píng)分為3 分，表示其存在中度殘疾，日常生活需要他人幫助，但行走時(shí)不需要他人幫助；其mRS評(píng)分為4 分，表示其存在重度殘疾，不能獨(dú)立行走，無(wú)他人幫助不能生活；其mRS 評(píng)分為5 分，表示其存在嚴(yán)重殘疾，大小便失禁，需要長(zhǎng)期臥床及接受持續(xù)性護(hù)理；其mRS評(píng)分為6 分，表示其死亡。出院時(shí)患者的mRS 評(píng)分為0 ～2分，表示其神經(jīng)功能恢復(fù)良好；出院時(shí)其mRS 評(píng)分為3 ～5分，表示其神經(jīng)功能恢復(fù)良好。出院后3 個(gè)月患者mRS 評(píng)分的差值為0 或正值，表示其神經(jīng)功能恢復(fù)良好；出院后3個(gè)月患者mRS 評(píng)分的差值為負(fù)值，表示其神經(jīng)功能恢復(fù)不良。mRS 評(píng)分的差值=（出院時(shí)的mRS 評(píng)分- 出院后3 個(gè)月mRS 評(píng)分的差值）。

1.3 腦小血管病嚴(yán)重程度的判定標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)進(jìn)行頭顱CT 檢查觀察腦白質(zhì)稀疏和腦萎縮的程度來(lái)評(píng)估本研究中患者腦小血管病的嚴(yán)重程度[8]。對(duì)患者進(jìn)行CT 檢查后，用計(jì)算機(jī)輔助定量分析技術(shù)對(duì)CT 圖像和數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評(píng)估患者腦出血對(duì)側(cè)大腦半球側(cè)腦室周圍白質(zhì)稀疏的程度，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果將其腦白質(zhì)稀疏的程度分為0 級(jí)～4 級(jí)。0 級(jí)：患者的腦白質(zhì)正常，無(wú)稀疏。1 級(jí)：患者的腦白質(zhì)稀疏僅局限于一側(cè)側(cè)腦室周圍。2 級(jí)：患者的腦白質(zhì)稀疏從一側(cè)側(cè)腦室周圍擴(kuò)展到皮層下。3 級(jí)：患者的腦白質(zhì)稀疏局限于兩側(cè)側(cè)腦室周圍。4 級(jí)：患者的腦白質(zhì)稀疏從兩側(cè)側(cè)腦室周圍擴(kuò)展到皮層下。對(duì)患者進(jìn)行CT 檢查，通過(guò)觀察其腦出血對(duì)側(cè)大腦半球額葉、顳葉、頂葉和枕葉的萎縮情況評(píng)估其腦萎縮的程度，每個(gè)腦葉區(qū)無(wú)萎縮記0 分，有萎縮記1 分。根據(jù)各腦葉萎縮的情況將其腦萎縮的程度分為0 級(jí)～4 級(jí)。0 級(jí)：患者上述四個(gè)腦葉均未發(fā)生萎縮。1 級(jí)：患者上述四個(gè)腦葉中有一個(gè)腦葉發(fā)生萎縮。2 級(jí)：患者上述四個(gè)腦葉中有兩個(gè)腦葉發(fā)生萎縮。3 級(jí)：患者上述四個(gè)腦葉中有三個(gè)腦葉發(fā)生萎縮。4 級(jí)：患者上述四個(gè)腦葉全部發(fā)生萎縮。

1.4 研究方法

對(duì)兩組患者的病歷資料進(jìn)行對(duì)比分析，總結(jié)其預(yù)后（即神經(jīng)功能恢復(fù)的情況）與其合并腦小血管病嚴(yán)重程度的相關(guān)性?；颊叩牟v資料包括其性別、年齡、入院時(shí)的血壓（包括收縮壓和舒張壓）、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）的評(píng)分、腦出血的部位、血腫的體積、住院的時(shí)間、既往是否服用過(guò)抗血小板聚集藥物、是否合并有高血壓、糖尿病或阿爾茨海默病、有無(wú)腦卒中病史、是否吸煙和飲酒及其腦白質(zhì)稀疏分級(jí)和腦萎縮分級(jí)。對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行Logistic回歸分析，總結(jié)腦出血患者的預(yù)后與其合并腦小血管病嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 18.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗(yàn)。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)結(jié)果符合正態(tài)分布，用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t 檢驗(yàn)；若檢驗(yàn)結(jié)果不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

與對(duì)照組患者相比，觀察組患者的年齡和血腫的體積均更大，其入院時(shí)的GCS 評(píng)分更低，其住院的時(shí)間更長(zhǎng)，其中合并有高血壓、糖尿病及阿爾茨海默病、有腦卒中病史、基底節(jié)區(qū)出血、腦白質(zhì)稀疏分級(jí)為1 級(jí)、3 級(jí)和4 級(jí)及腦萎縮分級(jí)為3 級(jí)和4 級(jí)患者的占比均更高，其中發(fā)病前mRS評(píng)分≤2 分患者的占比更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組患者中男性患者、吸煙患者、飲酒患者及既往服用過(guò)抗血小板聚集藥物患者的占比相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組患者的收縮壓及舒張壓相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見表1。

2.2 出院時(shí)腦出血患者的預(yù)后與其合并腦小血管病嚴(yán)重程度的相關(guān)性

在多因素分析中建立二元logistic 回歸模型，以出院時(shí)神經(jīng)功能恢復(fù)不良（即mRS 評(píng)分的差值為負(fù)值）為因變量，以腦小血管病的嚴(yán)重程度（即腦白質(zhì)稀疏分級(jí)和腦萎縮分級(jí)）為自變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，腦出血患者腦白質(zhì)稀疏分級(jí)為1 級(jí)（OR 為1.54，95%CI 為1.19 ～2.13，P 值為0.003）、3 級(jí)（OR 為1.46，95%CI 為1.06 ～1.93，P 值為0.037）、4 級(jí)（OR 為1.76，95%CI 為1.25 ～2.83，P 值為0.003）及腦萎縮分級(jí)為4 級(jí)（OR 為2.35，95%CI 為1.39 ～3.56，P 值為0.018）與其出院時(shí)神經(jīng)功能恢復(fù)不良呈獨(dú)立相關(guān)。詳見表2。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

表2 出院時(shí)腦出血患者的預(yù)后與其合并腦小血管病嚴(yán)重程度的相關(guān)性

2.3 出院3 個(gè)月后腦出血患者的預(yù)后與其合并腦小血管病嚴(yán)重程度的相關(guān)性

在多因素分析中建立二元logistic 回歸模型，以出院3個(gè)月后神經(jīng)功能恢復(fù)不良（即mRS 評(píng)分的差值為負(fù)值）為因變量，以腦小血管病的嚴(yán)重程度（即腦白質(zhì)稀疏分級(jí)和腦萎縮分級(jí)）為自變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，腦出血患者腦萎縮為4 級(jí)〔β 值為（-0.26±0.126），P 值為0.032〕與其出院3 個(gè)月后神經(jīng)功能恢復(fù)不良呈獨(dú)立相關(guān)。

3 討論

腦出血與腦小血管病存在共同的病因，二者常同時(shí)發(fā)生。本研究的結(jié)果顯示，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者中腦白質(zhì)稀疏分級(jí)為1 級(jí)、3 級(jí)和4 級(jí)患者的占比及腦萎縮分級(jí)為3 級(jí)和4 級(jí)患者的占比均更高，P ＜0.05。這說(shuō)明，腦出血患者合并有中重度的腦白質(zhì)稀疏和腦萎縮（即中重度腦小血管?。┛赡軐?dǎo)致其預(yù)后不良。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建是腦卒中患者神經(jīng)功能得以恢復(fù)的機(jī)制之一，而腦小血管病所導(dǎo)致的腦白質(zhì)稀疏可能會(huì)阻止神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重建，該機(jī)制可能是導(dǎo)致腦卒中患者預(yù)后不良的主要原因之一[9]。雖然本研究的結(jié)果顯示腦白質(zhì)稀疏分級(jí)為1 級(jí)、3級(jí)和4 級(jí)與腦出血患者出院3 個(gè)月后神經(jīng)功能恢復(fù)不良未呈獨(dú)立相關(guān)（究其原因可能是腦出血患者腦白質(zhì)稀疏的病理生理改變?cè)缬谄浯竽X的影像學(xué)改變，在其腦CT 圖像上未發(fā)現(xiàn)白質(zhì)稀疏的腦區(qū)亦存在腦小血管病），但在調(diào)整患者的年齡因素后可知，腦出血患者腦白質(zhì)稀疏的程度與其預(yù)后呈獨(dú)立相關(guān)。腦出血患者腦白質(zhì)稀疏的程度可反映其大腦的易損性。有報(bào)道稱，用腦白質(zhì)稀疏的程度聯(lián)合年齡、發(fā)病期間的神經(jīng)功能評(píng)分、腦血腫的程度能較為準(zhǔn)確地評(píng)估腦出血患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[10]。腦萎縮的程度并不是評(píng)估腦小血管病的核心指標(biāo)[2]。但臨床上認(rèn)為，腦萎縮是腦小血管病所致腦白質(zhì)損傷的表現(xiàn)，故臨床上常用腦萎縮作為評(píng)價(jià)腦小血管病進(jìn)展的指標(biāo)。關(guān)于腦白質(zhì)稀疏嚴(yán)重會(huì)對(duì)卒腦中患者的預(yù)后造成不良影響，已有相關(guān)的報(bào)道。但腦萎縮和腦卒中患者預(yù)后的關(guān)系尚存在一些爭(zhēng)論。一些研究認(rèn)為，輕度腦萎縮可能為腦卒中患者顱內(nèi)容積的代償提供更大空間，有利于減輕其腦血腫占位效應(yīng)所導(dǎo)致的腦損傷，減輕其腦血腫和腦水腫對(duì)腦白質(zhì)纖維束的破壞，有助于預(yù)防其顱內(nèi)壓升高，降低其腦疝的發(fā)生率[11]。但也有研究認(rèn)為，嚴(yán)重的腦萎縮（4 級(jí)腦萎縮）會(huì)導(dǎo)致腦卒中患者預(yù)后不良。這說(shuō)明，腦卒中患者發(fā)生腦萎縮雖然能在一定程度上起到保護(hù)其神經(jīng)功能的作用，但嚴(yán)重腦萎縮所導(dǎo)致的神經(jīng)功能退化會(huì)抵消腦萎縮為顱內(nèi)壓代償所產(chǎn)生的保護(hù)作用。

本研究存在一些局限，如采用mRS 僅能粗略地評(píng)估腦出血患者的神經(jīng)功能，而采用更為精細(xì)的神經(jīng)功能評(píng)定量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估的結(jié)果可能更為準(zhǔn)確；通過(guò)進(jìn)行CT 檢查來(lái)評(píng)估腦白質(zhì)稀疏和腦萎縮的程度可能將其他疾病引起的腦白質(zhì)稀疏、腦萎縮錯(cuò)誤地納入進(jìn)來(lái)，通過(guò)更為先進(jìn)的影像學(xué)智能評(píng)估系統(tǒng)可能更適合研究腦小血管病是如何影響腦卒中患者腦功能重塑及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建的[12-13]；本研究只在2 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，不排除其在發(fā)病3 個(gè)月后神經(jīng)功能仍會(huì)改善；患者在入組時(shí)可能存在病例選擇偏倚的情況，入組時(shí)排除了嚴(yán)重腦積水患者和腦中線移位患者，因此本結(jié)果并不適用于嚴(yán)重腦出血患者。

綜上所述，腦出血患者的預(yù)后與其合并腦小血管病的嚴(yán)重程度呈獨(dú)立相關(guān)。