王曉鋒 劉雁峰 李靖 賈冕

摘要 更年期綜合征屬于更年期女性的多發(fā)病，隨著體內(nèi)激素的改變，常見(jiàn)植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，或伴神經(jīng)心理變化等癥狀，甚者影響更年期女性日常的生活、工作或心理狀態(tài)。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院劉雁峰教授繼承中醫(yī)婦科名家肖承悰教授的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合臨床實(shí)踐，提出更年期發(fā)病“適應(yīng)不良”的假說(shuō)，認(rèn)為心腎不交為病機(jī)關(guān)鍵，治當(dāng)以交通心腎、調(diào)整陰陽(yáng)為大法。

關(guān)鍵詞 更年期綜合征；心腎不交；交通心腎；中藥

Abstract Climacteric syndrome is a common disease for women during the menopause. Autonomic nervous system disorders or psychological changes associated with nerve symptoms may occur with the change of hormones and even affect daily life，work or mental state of the menopausal women. Prof. Liu Yanfeng who worked in Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，inherited academic thoughts of famous gynecologic expert，Prof. Xiao Chengzong and proposed menopause onset “maladaptive” hypothesis with his own clinical practice. He believes that imbalance between heart-yang and kidney-yin might be the critical pathogenesis and treatment for climacteric syndrome should accord with restoring normal coordination between heart and kidney and harmonizing yin and yang.

Key Words Climacteric syndrome； Imbalance between heart-yang and kidney-yin； Restoring normal coordination between heart and kidney； Chinese materia medica

中圖分類(lèi)號(hào)：R271.9；R249文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.02.032

更年期綜合征（Menopausal Syndrome，MPS），又稱(chēng)圍絕經(jīng)期綜合征（Perimenopausal Syndrome，PS），是指在婦女絕經(jīng)期前后，隨著卵巢功能的逐漸減退或喪失，機(jī)體內(nèi)分泌改變，引起以植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂為主，伴有神經(jīng)心理變化的一組征候群。該病主要臨床表現(xiàn)為：月經(jīng)紊亂、潮熱、汗出、心悸、失眠、眩暈、情志抑郁、皮膚感覺(jué)異常、骨關(guān)節(jié)疼痛、陰道尿道萎縮，或是精神心理改變等。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院劉雁峰教授是中醫(yī)婦科名家肖承悰教授的學(xué)術(shù)繼承人，從事醫(yī)教研工作30余年，在治療更年期綜合征方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。劉教授指出，女性的更年期大約在45～55歲，目前我國(guó)約有1/5的女性步入更年期，其中有約2/3者可能出現(xiàn)MPS[1]。筆者有幸跟隨劉教授臨診，獲益匪淺，特總結(jié)如下。

1 更年期綜合征的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是一個(gè)有機(jī)整體，通過(guò)經(jīng)絡(luò)和精、氣、血、津液把五臟和全身組織器官聯(lián)系在一起，相互依賴、相互制約，維持整體生命活動(dòng)。更年期是女性一生中總會(huì)經(jīng)歷的階段。《素問(wèn)·上古天真論》：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子”，概括出女性在這一時(shí)期的生理狀況。女性年至七七，腎氣漸衰，任沖二脈漸虛，天癸漸竭，逐漸出現(xiàn)月經(jīng)紊亂而至絕經(jīng)，生殖能力逐漸下降終至消失，這是女性正常的生理變化。此時(shí)期婦人的陰陽(yáng)極易失衡，氣血失調(diào)。一些女性由于體質(zhì)、生活環(huán)境等差異，不能很快適應(yīng)這個(gè)變化，體內(nèi)陰陽(yáng)氣血或是臟腑功能不相協(xié)調(diào)，繼而出現(xiàn)一系列證候。這些證候常輕重不一，參差出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間不等，甚者影響生活和工作。因?yàn)楦昶诰C合征的臨床癥狀多樣，歷代醫(yī)家依其表現(xiàn)側(cè)重不同，將其歸屬于“臟躁”“百合病”“心悸”“失眠”“眩暈”“老年血崩”“郁病”等，直到1964年，著名中醫(yī)卓雨家正式提出“絕經(jīng)前后諸證”，并被列入《中醫(yī)婦科學(xué)》教材中[1]。因腎與天癸密切相關(guān)，故本病的發(fā)生總以腎虛為主，或偏陰虛，或偏陽(yáng)虛，或陰陽(yáng)兩虛，并可累及多個(gè)臟腑。而素體腎虛的女性，更容易發(fā)病。因此，很多醫(yī)家以補(bǔ)腎助陽(yáng)[2]、滋補(bǔ)肝腎[3-4]等方法入手治療，也有醫(yī)家則從脾胃論治[5]。

2 劉雁峰教授對(duì)更年期綜合征的認(rèn)識(shí)

肖承悰教授通過(guò)多年臨床實(shí)踐，提出心腎不交是更年期綜合征的主要證型之一。劉雁峰教授繼承肖承悰教授的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身臨床實(shí)踐，認(rèn)為女性更年期總會(huì)存在腎虛的一面，但不是所有女性都會(huì)發(fā)病，提出了“適應(yīng)不良假說(shuō)”[6]。認(rèn)為更年期綜合征的發(fā)病主要在于機(jī)體氣血陰陽(yáng)和臟腑功能的失調(diào)，尤其以心腎功能失調(diào)為主。

2.1 心與腎的聯(lián)系 心腎兩臟的聯(lián)系頗多。在經(jīng)絡(luò)上，心腎同屬少陰，足少陰腎經(jīng)的分支從肺出，絡(luò)心注胸中，聯(lián)結(jié)心腎。在人體陰陽(yáng)上，腎中的陽(yáng)氣和水津通過(guò)命門(mén)三焦的通路濡養(yǎng)五臟，因此腎陽(yáng)是心陽(yáng)的根本，腎陰是心陰的源泉。在精神方面，腎藏精化髓，上充于腦而為元神之府，心主神明則以精足髓充為物質(zhì)基礎(chǔ)，而心主血脈，腎精的化生依賴心血的營(yíng)養(yǎng)。另一層面，心主君火，腎主命火，兩腎間命門(mén)育相火，共同為用，維系人體生命活動(dòng)。

2.2 心腎相交 《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天”，從天地角度闡明了陰陽(yáng)的升降規(guī)律?！吨胁亟?jīng)》曰：“水火相交，陰陽(yáng)相應(yīng)，乃為和平”，指出陰陽(yáng)相交的規(guī)律。在人體氣機(jī)陰陽(yáng)的調(diào)節(jié)上，心位于上，當(dāng)以下降為和，腎位于下，當(dāng)以上升為順。《傅青主女科》載：“腎無(wú)心火則水寒，心無(wú)腎水則火炙，心必得腎水以滋潤(rùn)，腎必得心火以溫暖”。指出在生理?xiàng)l件下，心火應(yīng)下溫腎水，而腎水當(dāng)上濟(jì)心陽(yáng)，稱(chēng)之為水火既濟(jì)，心腎相交。

2.3 心腎不交 當(dāng)人體臟腑功能失調(diào)，處于病理狀態(tài)時(shí)，心火不能下降，在上獨(dú)亢，而腎水不能上濟(jì)，在下獨(dú)沉，心腎之間的生理功能就會(huì)失去協(xié)調(diào)，繼而出現(xiàn)一系列的病理表現(xiàn)，稱(chēng)為“心腎不交”，也即“水火失濟(jì)”。心在液為汗，心火不降，則郁積于上，蒸騰汗液，故易于汗出。心藏神，心火亢則神不安，則見(jiàn)心煩、失眠、多夢(mèng)，重則怔忡，加之腎失氣化，氣虛不攝，腎水獨(dú)沉，則見(jiàn)夢(mèng)遺、夢(mèng)交。腰為腎之府，腎虛則腰酸不耐勞作。腎藏精生髓，腎虛則髓海不足，則記憶力下降。腎陽(yáng)不足，不能溫煦下焦，故腰膝怕冷。合而言之，發(fā)為本病。

2.4 累及他臟 若臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)日久，易累及他臟。肝腎乙癸同源，腎虛易致肝陰不足，則見(jiàn)腰膝酸軟無(wú)力。肝主疏泄，病及肝臟可見(jiàn)情志失調(diào)，表現(xiàn)為易于焦慮、抑郁，加之心火擾神，神魂不安，則心煩易驚，精神恍惚。脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降之樞紐。心腎不交致陰陽(yáng)升降失調(diào)，易于損傷脾胃調(diào)整氣機(jī)的功能，可見(jiàn)煩心胸悶，痰濕內(nèi)阻等癥狀。痰涎濕濁阻于三焦，加重氣機(jī)升降通路的阻塞。

3 更年期綜合征的治療

更年期綜合征發(fā)病雖以腎虛為基礎(chǔ)，卻重在陰陽(yáng)失調(diào)。在治療上，雖應(yīng)重視維護(hù)腎氣，但用藥不可過(guò)重，對(duì)于心腎不交的治療尤當(dāng)謹(jǐn)慎。心火在上應(yīng)清火，但清熱不宜過(guò)于苦寒，以免損傷腎陽(yáng)。腎陽(yáng)虧虛于下應(yīng)溫腎，但溫陽(yáng)不宜過(guò)于辛熱，以免助長(zhǎng)心火。又因本病發(fā)病以腎虛為基礎(chǔ)，心火以虛火多見(jiàn)，故在治療中不可妄用克伐，以防犯虛虛之戒。因此，治療本病，宜用交通心腎之法，寓調(diào)和之意，兩臟同治，使陰陽(yáng)相交，水火相濟(jì)。

3.1 治法 交通心腎法主要目的在于調(diào)整氣血陰陽(yáng)。由發(fā)病病機(jī)可知，此階段的女性天癸將竭，陰精不足，故補(bǔ)以柔和的養(yǎng)陰藥，酌加血肉有情之品以填精益髓，又可養(yǎng)陰以涵陽(yáng)。調(diào)整氣血運(yùn)行通路十分必要，可選用理氣和血之品，盡量不用行氣活血力量過(guò)強(qiáng)的藥物。針對(duì)心中虛火，不宜克伐，應(yīng)選用潛陽(yáng)安神之品。最后，配以交通心腎、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的藥物，使補(bǔ)而不滯，氣機(jī)通順。

3.2 處方 自擬交通心腎方為基本方：女貞子15 g，枸杞子15 g，鹽知母12 g，鱉甲20 g，丹參30 g，郁金15 g，蓮子心6 g，桂枝10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，炙甘草6 g，大棗12枚。方解：方以女貞子、枸杞子、養(yǎng)陰，鱉甲填精益髓，補(bǔ)而不滋膩；鹽知母滋陰潤(rùn)燥，清命門(mén)相火，又可領(lǐng)前藥入腎；丹參、郁金理氣和血，疏通氣血陰陽(yáng)運(yùn)行通道而不傷血，同時(shí)，在補(bǔ)陰藥中加以活血之品，可防滯膩之弊；桂枝、炙甘草、生龍骨、生牡蠣，取《傷寒論》桂甘龍牡湯治療陽(yáng)浮于上，陰陷于下之“火逆”證之意。同時(shí)，生龍骨、生牡蠣富含鈣質(zhì)，對(duì)緩解更年期女性骨質(zhì)疏松有輔助作用。又合以蓮子心清心、交通心腎，炙甘草和大棗養(yǎng)血和中。全方用藥柔和，注重調(diào)和，交通心腎，適于更年期綜合征患者作為基本方使用。此方由“寧更丹”化裁而來(lái)。寧更丹由枸杞子、菟絲子、女貞子、白芍藥、生地黃、郁金、生龍骨、生牡蠣組成，滋補(bǔ)肝腎之陰，兼有疏肝解郁，能升高E2水平，降低血清FSH、LH水平，改善內(nèi)分泌[7]，治療腎虛肝郁型更年期綜合征。

3.3 隨證加減 患者兼見(jiàn)腰膝酸軟，手足心熱，舌紅苔少，脈細(xì)者，為腎陰不足，可在上方基礎(chǔ)上加山茱萸12 g，何首烏12 g，桑椹15 g等以益腎填精?；颊呒嬉?jiàn)小腹痛，排除胃腸原因，可行超聲檢查。如檢查提示有盆腔積液，可在上方基礎(chǔ)上加紅藤15 g以活血通絡(luò)，并以敗醬草15 g，忍冬藤15 g清熱解毒，止痛排膿?；颊呒嬉?jiàn)月經(jīng)紊亂，如月經(jīng)先后不定期、經(jīng)間期出血或月經(jīng)量多，可加三七粉3 g活血止血調(diào)經(jīng)，并將生龍骨、生牡蠣改為煅龍骨、煅牡蠣30 g，增加收攝力度。患者兼見(jiàn)頭暈耳鳴，提示腎精不能濡養(yǎng)清竅，又或血壓偏高者，肝腎陰虧，不能涵陽(yáng)陽(yáng)氣，導(dǎo)致虛陽(yáng)上躍，可在上方基礎(chǔ)上加夏枯草15 g以清利頭目，靈磁石30 g，生石決明30 g以平肝潛陽(yáng)，川牛膝15 g益腎填精，并引陽(yáng)氣下行?；颊呒嬉?jiàn)失眠多夢(mèng)者，主因心神被虛火所擾，可酌加合歡皮15 g，輔助生龍骨、生牡蠣安神，夜交藤15 g促進(jìn)陰陽(yáng)相交?；颊呒嬉?jiàn)口干渴，有兩方面原因。其一提示上焦火盛、陰精不足，其二提示在下之陰津上行無(wú)力，當(dāng)加黃精15 g，玉竹15 g以養(yǎng)陰生津，再以葛根15 g，升麻15 g，在生津的基礎(chǔ)上引氣機(jī)上行，助腎水上濟(jì)心火。另外，升麻、葛根也有雌激素樣作用，對(duì)激素平衡有一定的調(diào)節(jié)?；颊呒嬉?jiàn)乏力倦怠，氣短，舌淡有齒痕，舌苔薄白，脈沉者，多因脾虛氣弱所致，可加黃芪20 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，仙鶴草15 g以健脾益氣補(bǔ)虛。其中，仙鶴草既能補(bǔ)氣，又能補(bǔ)血，藥性平和，免于溫燥傷陰。患者兼見(jiàn)腹脹，呃逆，納差，提示氣機(jī)阻滯中焦，影響脾胃運(yùn)化功能，當(dāng)加大腹皮15 g以行氣消脹，再以高良姜10 g溫腎以助氣化。

4 驗(yàn)案舉隅

某，女，49歲，2014年12月6日初診。自訴已絕經(jīng)一年，現(xiàn)手足心熱，潮熱汗出，常感疲倦，容易乏力，時(shí)有頭暈頭痛，常心煩易怒，少腹偶發(fā)脹，呃逆納少，入睡困難，多夢(mèng)，二便調(diào)，舌紅苔黃膩，脈細(xì)滑。辨證分析：患者女性，年近半百，歲值七七，腎水漸虧，水火失濟(jì)，體內(nèi)陰陽(yáng)失合，故而發(fā)病，參照諸癥，符合“絕經(jīng)前后諸證”的診斷?；颊吣I水不足，不能上濟(jì)心火，則心火亢盛于上，熱擾心神，則入睡困難、多夢(mèng)、心煩；心陰耗損虛熱上蒸則潮熱汗出；肝腎同源，肝陰不足則情志不調(diào)，易于煩怒；肝陽(yáng)上亢，擾于清竅，則見(jiàn)頭暈頭痛；肝氣失于疏泄，則肝經(jīng)所過(guò)之少腹易脹滿不適；心肝腎陰虧共同作用，則見(jiàn)潮熱，手足心熱等五心煩熱之征；患病1年有余，耗傷脾胃之氣，脾胃氣虛則常感疲倦，容易乏力，納食減少，運(yùn)化失調(diào)；加之肝氣不舒，橫克脾土，阻滯氣機(jī)升降，則見(jiàn)胃氣上逆之呃逆。舌紅脈苔黃膩、脈細(xì)滑，提示陰虛內(nèi)熱、氣機(jī)阻滯。據(jù)證舌脈，當(dāng)辨為心腎不交、肝失疏泄之證，病性虛實(shí)夾雜，病位在心、肝、腎。診斷：絕經(jīng)前后諸證，證屬心腎不交、肝失疏泄。治法：交通心腎，疏肝行氣。處方：交通心腎方加減。藥物組成：女貞子15 g，枸杞子15 g，鹽知母15 g，鱉甲20 g，丹參30 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，桂枝10 g，郁金15 g，合歡皮15 g，蓮子心6 g，葛根15 g，升麻10 g，黃精15 g，玉竹15 g，良姜10 g，浮小麥30 g，炙甘草6 g，大棗20枚。用法：1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚2次溫服，連服14劑。并給與適當(dāng)心理輔導(dǎo)。療效：用藥1周后諸癥稍減，守方共進(jìn)20余劑，諸癥消失。

5 體會(huì)

更年期綜合征婦女病因在于腎氣漸衰，陰陽(yáng)失調(diào)，與心、肝、脾、腎等臟器關(guān)系密切，治療以交通心腎，調(diào)和陰陽(yáng)為主。本例患者肝腎陰虧、心肝火旺的表現(xiàn)十分典型，故在交通心腎的基礎(chǔ)上，應(yīng)合以疏肝行氣，佐以清熱降火之品。因此，在交通心腎方的基礎(chǔ)上，加黃精15 g、玉竹15 g以益精填髓，升麻10 g、葛根15 g提升氣機(jī)，助腎水上濟(jì)心火。針對(duì)潮熱汗出，予浮小麥30 g固表止汗，又與原方炙甘草、大棗相合，取甘麥大棗湯之意，滋潤(rùn)臟腑，調(diào)暢情志。針對(duì)失眠多夢(mèng)，輔以合歡皮30 g行氣安神解郁。再以入肝經(jīng)之高良姜10 g，溫腎助氣化，療少腹脹痛。諸藥合用，促其氣血調(diào)和，心腎相交，陰陽(yáng)平衡。由此可見(jiàn)，交通心腎法在更年期綜合征的治療上起著重要作用?，F(xiàn)代研究證實(shí)，更年期綜合征的情緒狀態(tài)與血清5-HT、E2水平有一定的相關(guān)性[8]，交通心腎法的中藥能通過(guò)影響下丘腦、垂體和卵巢的ERβmRNA[9]，升高大鼠下丘腦-垂體-卵巢中的雌激素受體的含量[10]，也能通過(guò)影響大鼠雌激素水平，對(duì)血管內(nèi)皮L-Arg/NOS/NO通路起到調(diào)節(jié)作用，預(yù)防更年期女性心血管疾病的發(fā)生[11]。另外，對(duì)于更年期綜合征的患者，在藥物治療的同時(shí)，應(yīng)重視心理疏導(dǎo)，這對(duì)本病的預(yù)防和治療起著十分重要的作用。在臨證時(shí)，為醫(yī)者應(yīng)傾聽(tīng)、解釋、開(kāi)導(dǎo)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行交流，使患者及家屬能夠正確認(rèn)識(shí)更年期綜合征，并應(yīng)鼓勵(lì)患者家屬與患者進(jìn)行溝通，釀造良好的生活氛圍，緩解身心壓力對(duì)本病的影響。良好的心理狀態(tài)結(jié)合藥物的治療，常能取得事半功倍的療效。

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