李靖鋒 朱志賢 唐 俊 張焱輝 劉 鵬

腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)的臨床療效及對患者免疫功能的影響

李靖鋒 朱志賢 唐 俊 張焱輝 劉 鵬

目的探討腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)的臨床療效及對患者免疫功能的影響。方法將60例胃癌患者按照接受手術(shù)時間順序分為觀察組和對照組，每組30例。對照組采用傳統(tǒng)開腹遠端胃癌根治術(shù)，觀察組采用腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)。比較2組的手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及免疫功能。結(jié)果觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后進流質(zhì)時間、排便時間、總住院時間及住院費用均顯著低于對照組(P<0.05)，清掃淋巴結(jié)數(shù)目顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(13.33%)顯著低于對照組(30.00%)(P<0.05)。手術(shù)后7天，2組的hs-CRP、IL-6、IL-10水平均較手術(shù)前顯著升高(P<0.05)，但觀察組的hs-CRP、IL-6水平顯著低于對照組(P<0.05)，IL-10水平顯著高于對照組(P<0.05)。CD4+和CD4+/CD8+水平較手術(shù)前顯著升高(P<0.05)，CD8+較手術(shù)前顯著降低(P<0.05)；且觀察組的CD4+和CD4+/CD8+水平顯著高于對照組(P<0.05)，CD8+水平顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)的臨床效果顯著，可促進患者恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，降低免疫應(yīng)激反應(yīng)，減少對免疫功能的損傷。

胃癌；腹腔鏡；免疫應(yīng)激；免疫功能

胃癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，其發(fā)病率為全球惡性腫瘤發(fā)病率第4位[1]。我國目前每年新發(fā)病例超40萬，死亡病例30萬[2]。目前臨床對于胃癌的發(fā)病機制尚無統(tǒng)一定論，但普遍認為其可能與飲食、遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)[3]。傳統(tǒng)開腹與腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)是臨床治療胃癌的普遍方法，但傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷大、失血較多、術(shù)后恢復(fù)慢，而腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)是近年來發(fā)展的新型微創(chuàng)胃癌根治術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，目前臨床已經(jīng)證實其治療胃癌的療效及安全性均較理想，且對胃癌患者免疫功能的影響較小[4]，但對于2種手術(shù)方法對患者免疫應(yīng)激及免疫功能的影響研究較少見。因此本研究擬進一步分析腹腔鏡微創(chuàng)遠端胃癌根治術(shù)的臨床療效及對患者免疫功能的影響，為臨床評價腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的療效、安全性，以及為胃癌手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2012年1月至2016年6月江蘇省靖江市中醫(yī)院收治的胃癌患者60例為研究對象。所有患者均經(jīng)胃鏡及病理組織學(xué)確診為胃癌，為胃遠端單發(fā)腫瘤，TNM病理分期為Ⅰ～Ⅲ期，漿膜面外侵<10 cm，既往無胃腸道手術(shù)史，未接受放化療，年齡30～75歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為2級以內(nèi)，且可耐受手術(shù)，所有患者或家屬均知情同意本研究。排除合并其他部位腫瘤及嚴重心、肝、腎等器官功能障礙者，排除術(shù)前免疫功能受損者，排除有嚴重精神疾病者。將60例患者按照接受手術(shù)時間順序分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中男性19例，女性11例，年齡35～74歲，平均年齡(52.6±7.3)歲；TNMⅠ期5例，Ⅱ期7例，Ⅲ期18例；腫瘤部位：胃竇30例；術(shù)后病理確定分化類型：高分化腺癌8例，中分化腺癌9例，低分化腺癌13例。對照組中男性18例，女性12例，年齡35～73歲，平均年齡(51.7±8.3)歲；TNMⅠ期4例，Ⅱ期8例，Ⅲ期18例；腫瘤部位：胃竇30例；術(shù)后病理確定分化類型：高分化腺癌7例，中分化腺癌9例，低分化腺癌14例。2組的性別、年齡、病理分期及病理類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組：采用傳統(tǒng)開腹胃癌根治手術(shù)，患者全麻后取平臥位，上腹正中切口長20～25 cm，進入腹腔，探查確定無壁層腹膜轉(zhuǎn)移、無腹腔臟器侵犯后游離大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸前葉，行淋巴結(jié)清掃，均按D2標準清掃No.1、3、4sb、5、6、7、8a、9、11p、12a組淋巴結(jié)。

觀察組：采用腹腔鏡輔助遠端胃癌根治手術(shù)，患者全麻后取平臥位，建立氣腹及套管穿刺：做臍下2 cm長約10 mm小切口，氣腹針穿刺，建立氣腹，氣腹壓力維持15 mmHg，經(jīng)臍下2 cm小切口穿刺10 mm套管，置入腹腔鏡，進腹探查后，確定無壁層腹膜轉(zhuǎn)移、無腹腔臟器侵犯及漿膜面外侵小于10 cm，在腹腔鏡定位下于左上腹和左側(cè)臍水平5 cm上腹分別穿刺12 mm和5 mm穿刺孔，作為主操作孔和副操作孔，臍水平右側(cè)5 cm和右上腹分別采用5 mm套管穿刺做牽引孔。之后實施胃切除和淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃范圍同對照組。2組患者均采用胃-十二指腸吻合重建消化道。

1.3 觀察指標

(1)觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后進流質(zhì)時間、排便時間、總住院時間，總住院費用。(2)觀察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、肺部感染、腹腔感染、皮下積液、尿路感染、吻合口瘺、胃癱、腸梗阻。(3)比較2組治療前后免疫功能變化情況：于手術(shù)前1天及手術(shù)后第7天分別采集患者外后靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者血清免疫炎癥因子水平，包括：超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，白介素-6(IL-6)和IL-10，試劑盒均購自南京建成生物工程研究所；采用全自動流式細胞儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BriCyte E6)測定患者T細胞亞群水平，包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中及術(shù)后手術(shù)相關(guān)指標比較

觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后進流質(zhì)時間、排便時間、總住院時間及住院費用均顯著低于對照組(P<0.05)，清掃淋巴結(jié)數(shù)目顯著高于對照組(P<0.05)，2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率(13.33%)顯著低于對照組(30.00%)(χ2=8.562,P<0.05)。見表2。

表1 2組術(shù)中及術(shù)后手術(shù)相關(guān)指標比較

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例

2.3 2組術(shù)后免疫功能比較

2.3.1 免疫炎癥因子水平變化比較 手術(shù)前，2組的hs-CRP、IL-6、IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后7天，2組的hs-CRP、IL-6、IL-10水平均較手術(shù)前顯著升高(P<0.05)，但觀察組的hs-CRP、IL-6水平顯著低于對照組，IL-10水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后免疫炎癥因子水平變化比較

2.3.2 T細胞亞群水平比較 術(shù)前，觀察組和對照組的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7天，觀察組和對照組的CD3+水平較術(shù)前未發(fā)生顯著變化(P>0.05)，但CD4+和CD4+/CD8+水平較術(shù)前顯著升高(P<0.05)，CD8+較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，且觀察組的CD4+和CD4+/CD8+水平顯著高于對照組(P<0.05)，CD8+水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)前后T細胞亞群水平比較

注：t、P為組內(nèi)術(shù)前術(shù)后比較，t1、P1為術(shù)前2組比較，t2、P2為術(shù)后2組比較。

3 討論

胃癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，早期臨床癥狀多不顯著，與消化不良或胃炎相似，僅表現(xiàn)為輕度上腹部不適，隨著病情的進展，癥狀才會逐漸明顯，如上消化道出血、消瘦乏力等[5]。根治性手術(shù)治療是胃癌的主要治療方法，且手術(shù)方式與患者的治愈率和生存率密切相關(guān)。傳統(tǒng)的開腹胃癌根治術(shù)手術(shù)視野廣，淋巴結(jié)清掃徹底，但手術(shù)創(chuàng)傷太大。微創(chuàng)是現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)的發(fā)展新趨勢，腹腔鏡輔助外科手術(shù)是目前臨床中廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)手術(shù)方法，近年來亦廣泛應(yīng)用于胃癌根治術(shù)[6]。眾多研究表明，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡微創(chuàng)遠端胃癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快[7-8]。本研究同樣顯示，觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后進流質(zhì)時間、排便時間、總住院時間及住院費用均顯著低于對照組(P<0.05)，清掃淋巴結(jié)數(shù)目顯著高于對照組(P<0.05)，2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，進一步證實了，腹腔鏡微創(chuàng)遠端胃癌根治術(shù)在不增加手術(shù)時間的同時，可降低術(shù)中出血量，促進患者術(shù)后恢復(fù)，降低患者住院時間和住院費用。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率(13.33%)顯著低于對照組(30.00%)(P<0.05)，說明與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡微創(chuàng)輔助可顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥，原因可能為，腹腔鏡微創(chuàng)遠端胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，患者可盡快下床活動，從而促進血液循環(huán)，預(yù)防肺栓塞和下肢靜脈血栓的形成，增加肺活量，促進膀胱及胃腸道功能恢復(fù)，預(yù)防肺部、泌尿道感染，促進腸功能恢復(fù)[9]。但陳雷等[10]研究顯示，腹腔鏡微創(chuàng)遠端胃癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低除了與手術(shù)切口小、出血量等有關(guān)外，還可能與免疫功能有關(guān)，胃癌患者本身免疫功能較健康人群差，而手術(shù)均會對患者的免疫功能帶來一定的損傷，因此對于癌癥患者，降低手術(shù)對免疫功能的影響意義重大。

hs-CRP是全身性炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標志物，IL-6是全身炎癥與免疫促進因子，在機體受到創(chuàng)傷或缺血血氧時，hs-CRP、IL-6水平會顯著升高，且其水平與創(chuàng)傷的嚴重程度呈正相關(guān)，IL-10為炎癥與免疫抑制因子，可拮抗炎癥細胞，抑制其他促炎癥因子(如IL-6)的釋放，抑制中性粒細胞和淋巴細胞的活性，從而減輕炎癥反應(yīng)[11]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后7天，2組的hs-CRP、IL-6、IL-10水平均較手術(shù)前顯著升高(P<0.05)，且觀察組的hs-CRP、IL-6水平顯著低于對照組，IL-10水平顯著高于對照組(P<0.05)，提示觀察組患者的免疫應(yīng)激反應(yīng)要顯著低于對照組。T細胞亞群水平反映了機體的T細胞免疫活性和免疫功能[12]。本研究中，觀察組和對照組的CD3+水平較手術(shù)前未發(fā)生顯著變化(P>0.05)，但CD4+和CD4+/CD8+水平較手術(shù)前顯著升高(P<0.05)，CD8+較手術(shù)前顯著降低(P<0.05)，但觀察組的CD4+和CD4+/CD8+水平顯著高于對照組(P<0.05)，CD8+水平顯著低于對照組(P<0.05)，提示觀察組患者的T細胞免疫活性要顯著高于對照組。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡微創(chuàng)遠端胃癌根治術(shù)臨床效果顯著，可促進患者恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，降低免疫應(yīng)激反應(yīng)，減少對免疫功能的損傷。

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ClinicalEffectandInfluenceontheImmuneFunctionofLaparoscopic-assistedGastrectomyforDistantgastricCancer

LIJingfeng,ZHUZhixian,TANGJunetal.

JingjiangChineseMedicineHospital,Jingjiang,214500

ObjectiveTo investigate the clinical effect and influence on the immune function of laparoscopic-assisted gastrectomy for distant gastric cancer.Methods60 cases of patients with stomach cancer were divided into the observation group and the control group,30 cases in each group,patients in the control group were treated with traditional laparotomyradical correction for stomach cancer,and patients in the observation group were treated with laparoscopic-assisted radical correction for stomach cancer.The clinical effect,postoperative complication and immune function were compared between the 2 groups.ResultsThe intraoperative blood loss,eating flow time after surgery,defecating time,total length of hospital stay,hospitalized expense and complication incidence rate of the observation group were significantly lower than those of the control group(P<0.05),and the scanning number of lymph nodes were significantly higher than that of the control group(P<0.05);7 days after surgery,levels of hs-CRP、IL-6、IL-10 in the 2 groups were significantly higher than before surgery(P<0.05),and levels of hs-CRP、IL-6 in the observation group were significantly lower than that of the control group(P<0.05),IL-10 level was significantly higher than that of the control group(P<0.05);after surgery,levels of CD4+and CD4+/CD8+in the 2 groups were significantly higher than before (P<0.05),and CD8+was significantly lower than before (P<0.05);levels of CD4+and CD4+/CD8+in the observation group were significantly higher than those of the control group(P<0.05),CD8+was significantly lower than that of the control group(P<0.05).ConclusionCompared with traditional laparotomy radical correction for stomach cancer,laparoscopic-assisted radical correction for stomach cancer has remarkable clinical effect,it can promote recovery,reduce the complication incidence rate and immunological stress reaction,reduce the damage of immune function.

Gastric cancer;Laparoscope;Immune stress;The immune function

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1824～1827)

214500 江蘇省靖江市中醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.11.025

R735.2

A

1001-5930(2017)11-1824-04

2016-10-07

2017-04-20)

(編輯：甘艷)