廖華山 張慶華

老年胃癌術(shù)后PCIA與PCEA的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)炎性因子水平的影響

廖華山 張慶華

目的探討老年胃癌術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)及硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)的效果及對(duì)炎性因子水平的影響。方法收取進(jìn)行胃癌切除術(shù)的患者83例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其進(jìn)行分組，其中42例患者納入A組，術(shù)后接受PCIA；41例患者納入B組，術(shù)后接受PCEA。對(duì)比2組患者PCA按壓次數(shù)，疼痛、鎮(zhèn)靜、舒適評(píng)分，炎性因子水平以及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果A組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PCA按壓次數(shù)明顯高于B組(P<0.05)；A組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分均顯著高于B組，舒適評(píng)分顯著低于B組(P<0.05)。2組患者術(shù)后各項(xiàng)炎性因子表達(dá)水平均顯著高于手術(shù)前，A組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于B組(P<0.05)。A組不良反應(yīng)發(fā)生率為33.3%，明顯高于B組的12.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)CEA較PCIA具有更好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，有利于減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，安全性高，值得臨床推廣使用。

胃癌；靜脈自控鎮(zhèn)痛；硬膜外自控鎮(zhèn)痛；效果；炎性因子

近年來(lái)，我國(guó)胃癌發(fā)病率逐年升高，老年胃癌患者人數(shù)不斷增高[1]。胃癌手術(shù)患者多采用手術(shù)治療，但老年胃癌患者術(shù)后疼痛劇烈，需采用恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方式緩解患者疼痛[2]。自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)是1種臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，按照作用途徑不同可分為靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)以及硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)[3]。本研究對(duì)近年來(lái)于我院進(jìn)行胃癌切除術(shù)的患者分別采用PCIA或PCEA進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，并對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況及炎性因子表達(dá)水平進(jìn)行考察與對(duì)比，從而為老年胃癌術(shù)后適宜鎮(zhèn)痛方案的選擇提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收取2014年3月至2016年8月間于我院進(jìn)行胃癌切除術(shù)的患者83例作為研究對(duì)象。所有患者均按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行納入與排除：①經(jīng)過(guò)明確的病理學(xué)診斷確診為胃癌；②患者年齡≥60歲；③ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④排除合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者；⑤排除具有相關(guān)藥物使用禁忌的患者。本研究已經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意開(kāi)展，并于研究開(kāi)展前與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將83例患者分為A、B 2組，其中A組42例患者中男性24例，女性18例，平均年齡(65.3±4.8)歲，體重(56.8±8.4)kg；B組41例患者中男性24例，女性17例，平均年齡(64.2±5.3)歲，體重(56.3±7.1)kg。2組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可比性良好。

1.2 麻醉鎮(zhèn)痛方法

A組患者于術(shù)后接受PCIA，B組患者于術(shù)后接受PCEA。2組患者均于麻醉前30 min肌注地西泮10 mg及阿托品0.5 mg。B組患者需在進(jìn)行全麻誘導(dǎo)前于腰T7～8椎間隙進(jìn)行常規(guī)硬膜外穿刺置管，以留作術(shù)后鎮(zhèn)痛。2組患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑安定0.03 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1～0.12 mg/kg以及丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，經(jīng)口氣管插管。麻醉維持：術(shù)中吸入1%異氟醚，靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)酚持：術(shù)中吸入醉誘根據(jù)肌松情況間斷靜注維庫(kù)溴銨0.4 mg/kg。術(shù)畢靜脈推注新斯的明1 mg及阿托品0.5 mg，待患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

2組患者均于手術(shù)結(jié)束后立即連接鎮(zhèn)痛泵。A組(PCIA組)鎮(zhèn)痛泵藥物配方：芬太尼1 mg、氟哌利多5 mg，加0.9%生理鹽水稀釋至100 mL。B組(PCEA組)鎮(zhèn)痛泵藥物配方：芬太尼0.5 mg、布比卡因150 mg，加0.9%生理鹽水稀釋至100 mL。鎮(zhèn)痛泵設(shè)定方法：負(fù)荷劑量3 mL，背景劑量2 mL/h，單次PCA劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比2組患者PCA按壓次數(shù)，疼痛、鎮(zhèn)靜、舒適評(píng)分，炎性因子水平以及不良反應(yīng)發(fā)生率。①PCA按壓次數(shù)：記錄并比較鎮(zhèn)痛期間2組患者PCA按壓次數(shù)；②疼痛、鎮(zhèn)靜、舒適評(píng)分：于術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)(術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h)進(jìn)行評(píng)價(jià)。疼痛評(píng)分采用VAS評(píng)分法，以患者對(duì)于疼痛的主觀感受進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)記為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越重[4]。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用RSS評(píng)分法，不安靜、煩躁為1分，安靜合作為2分，嗜睡但可聽(tīng)從指令為3分，睡眠狀態(tài)可喚醒為4分，呼吸反應(yīng)遲鈍為5分，深睡眠狀態(tài)無(wú)法喚醒為6分[5]。舒適評(píng)分采用BCS評(píng)分法，持續(xù)疼痛為0分，安靜時(shí)無(wú)疼痛、深呼吸或咳嗽時(shí)嚴(yán)重疼痛為1分，安靜時(shí)無(wú)疼痛、深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛為2分，深呼吸時(shí)無(wú)疼痛為3分，咳嗽時(shí)無(wú)疼痛為4分[6]。③炎性因子水平：于手術(shù)前及手術(shù)后12 h分別抽取患者空腹靜脈血，使用ELISA試劑盒進(jìn)行炎性因子水平檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、干擾素-γ(IFN-γ)、白介素-6(IL-6)以及白介素-10(IL-10)；④不良反應(yīng)發(fā)生率：記錄術(shù)后觀察期間患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后PCA按壓次數(shù)比較

比較2組患者術(shù)后PCA按壓次數(shù)，結(jié)果顯示，A組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PCA按壓次數(shù)明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PCA按壓次數(shù)比較次)

注：*為與B組比較，P<0.05。

2.2 2組患者術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)靜、舒適評(píng)分比較

對(duì)比2組患者術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)靜、舒適評(píng)分，結(jié)果顯示，A組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分均顯著高于B組，舒適評(píng)分顯著低于B組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛、鎮(zhèn)靜、舒適評(píng)分比較分)

注：*為與B組比較，P<0.05。

2.3 2組患者手術(shù)前后炎性因子水平比較

比較2組患者手術(shù)前后炎性因子水平，結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后各項(xiàng)炎性因子表達(dá)水平均顯著高于手術(shù)前，A組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后炎性因子水平比較

注：*為與手術(shù)前比較，P<0.05；#為與B組比較，P<0.05。

2.4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

比較2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，結(jié)果顯示，A組不良反應(yīng)發(fā)生率為33.3%(14/42)，明顯高于B組的12.2%(5/41)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=69.32，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較(例，%)

3 討論

近年來(lái)，老年胃癌患者人數(shù)不斷增多，由于衰老引起的重要器官貯備功能下降，可能會(huì)為老年患者帶來(lái)更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、劇烈的疼痛程度，均是影響老年胃癌患者預(yù)后的重要因素[7]。因此，選擇合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，對(duì)于老年胃癌患者術(shù)后恢復(fù)具有極其重要的意義。

PCIA通過(guò)靜脈給藥系統(tǒng)來(lái)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，是PCA當(dāng)中應(yīng)用較為廣泛的方法。PCIA具有操作簡(jiǎn)單、起效迅速、適用范圍廣等優(yōu)勢(shì)，但其也具有術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率高等缺陷[8]。PCEA通過(guò)硬膜外穿刺置管，使藥物直接進(jìn)入硬膜外間隙而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，也是PCA種較為常見(jiàn)的方法。PCEA可降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，但其操作相對(duì)復(fù)雜，并存在一定的硬膜外操作并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[9]。關(guān)于PCIA和PCEA的鎮(zhèn)痛效果，目前暫無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。Yie等研究結(jié)果顯示，胸腔鏡手術(shù)后使用PCIA及PCEA的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，因此作者認(rèn)為2種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式均可提供有效的鎮(zhèn)痛[10]；但Zhu等認(rèn)為，胃癌手術(shù)后使用PCEA較之PCIA可明顯降低患者VAS疼痛評(píng)分[11]。也有學(xué)者提出，PCIA和PCEA的鎮(zhèn)痛效果可能與疾病類(lèi)型存在相關(guān)性。為此，本研究以老年胃癌患者為研究對(duì)象，對(duì)PCIA和PCEA的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及安全性開(kāi)展研究。

本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后均獲得了令人滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果。A組術(shù)后按壓次數(shù)明顯多于B組，且VAS評(píng)分、RSS評(píng)分均顯著高于B組，BCS評(píng)分顯著低于B組，提示B組鎮(zhèn)痛效果更加理想。

當(dāng)人體受到手術(shù)等強(qiáng)烈刺激后，機(jī)體免疫系統(tǒng)會(huì)由于應(yīng)激反應(yīng)而激活，炎性因子大量增加。而自身免疫反應(yīng)持續(xù)不斷的自我放大會(huì)導(dǎo)致內(nèi)源性免疫因子“瀑布效應(yīng)”，致使全身多器官損傷[12]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后各項(xiàng)炎性因子水平均顯著高于術(shù)前，此即術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。但A組患者各項(xiàng)指標(biāo)均顯著高于B組，提示PCEA相較PCIA可降低炎性因子表達(dá)水平，從而減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而降低全身器官損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

不良反應(yīng)方面，本研究觀察到的主要不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、頭暈以及尿潴留。其中惡心嘔吐的主要原因?yàn)樗幬锱d奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)所致；皮膚瘙癢的主要原因尚不明確，研究認(rèn)為可能與5-羥色胺3與藥物的相互作用有關(guān)；嗜睡則與藥物對(duì)調(diào)控情緒區(qū)域的受體作用有關(guān)；頭暈可能是由于術(shù)后患者血容量不足，可能與麻醉因素及藥物因素存在相關(guān)性；尿潴留的發(fā)生因素較多，與膀胱平滑肌和括約肌張力減弱、控制膀胱的植物神經(jīng)受影響均有一定關(guān)系[13]。本研究2組均有部分患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，但程度較輕，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后恢復(fù)。B組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯較A組低，因此認(rèn)為B組均有更佳的安全性。

綜上所述，PCEA較PCIA具有更好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，有利于減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，安全性高，值得臨床推廣使用。

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ComparisonofAnalgesicEffectofPCIAandPCEAinElderlyPatientswithGastricCancerandItsEffectonInflammatoryFactors

LIAOHuashan,ZHANGQinghua.

Xi'anHigh-techHospital,Xi'an,710075

ObjectiveTo investigate the analgesic effect of patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) and patient controlled epidural analgesia (PCEA) in elderly patients with gastric cancer and its effect on inflammatory factors.Methods83 patients with gastric cancer resection were enrolled in this study.Random number table method was used to group 83 patients with gastric cancer resection.42 patients were included in group A and

PCIA after the operation,41 patients were included in group B and received PCEA after the operation.The incidence of PCA compression,pain,sedation,comfort score,inflammatory factor and the incidence of adverse reactions were compared between the 2 groups.ResultsThe frequency of PCA in group A was significantly higher than group B at each time point (P<0.05).The pain and sedation scores of group A were significantly higher than group B at each time point (P<0.05).The expression of inflammatory factors in group A was significantly higher than group B (P<0.05).The incidence of adverse reactions in group A was 33.3%,which was significantly higher than 12.2% in group B (P<0.05).ConclusionPCEA has better analgesic effect and sedative effect than PCIA,which is beneficial to reduce postoperative inflammatory response and has high safety.It is worthy to be popularized.

Gastric cancer;Intravenous controlled analgesia;Epidural analgesia;Effect;Inflammatory factors

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1820～1823)

710075 陜西省西安高新醫(yī)院

張慶華

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.11.024

R735.2

A

1001-5930(2017)11-1820-04

2017-04-19

2017-07-10)

(編輯：甘艷)