胡少玄，方黎曉，范龍龍，徐洪飛，姜 菲，談 航

額顳區(qū)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)116例

胡少玄，方黎曉，范龍龍，徐洪飛，姜 菲，談 航

顱骨缺損；顱骨修補(bǔ)術(shù)；去骨瓣減壓術(shù)

顱骨缺損是神經(jīng)外科術(shù)后常見的并發(fā)癥，對(duì)于缺損者主張行顱骨修補(bǔ)術(shù)。目前常用的方法主要有顳肌外和顳肌下使用鈦網(wǎng)進(jìn)行修補(bǔ)，兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。我院于2014-01至2016-06收治額顳區(qū)顱骨缺損116例，根據(jù)患者的病情特點(diǎn)結(jié)合兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)選擇相應(yīng)手術(shù)方式，取得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 116例中，男74例，女42例；年齡19～72歲，平均(41.0±2.2)歲；缺損時(shí)間2.5～15個(gè)月，平均4個(gè)月；缺損大小，4.5 cm×5.0 cm～15.0 cm×17.0 cm；顱骨缺損原因，腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后56例，粉碎性、凹陷性顱骨骨折碎骨片清除術(shù)后18例，高血壓腦出血去骨瓣減壓術(shù)后26例，腦動(dòng)脈瘤手術(shù)去骨瓣術(shù)后16例。

1.2 修補(bǔ)材料 采用辛迪斯或康拓公司數(shù)字化三維重建塑型鈦網(wǎng)。

1.3 手術(shù)方法 (1)顳肌外組：沿著原手術(shù)切口入路，沿帽狀腱膜下間隙、顳肌外分離皮瓣，剝離骨膜顯露骨窗上、前、后邊緣，骨窗下部即顳肌覆蓋部分不顯露，取塑型鈦網(wǎng)覆蓋后使用配套鈦釘固定于骨窗前后上緣，下緣顳肌附著處適當(dāng)調(diào)整鈦網(wǎng)，保持無張力貼敷。該方式我們主要針對(duì)高齡、病情相對(duì)復(fù)雜、全身營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳、顱骨窗凹陷明顯(尤其是第一次手術(shù)未行硬腦膜縫合修補(bǔ)者)、長(zhǎng)期植物生存狀態(tài)等患者，共28例。(2)顳肌下組：是本組病例主要的手術(shù)方式，共88例采用該手術(shù)方式。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況良好、病情平穩(wěn)的患者我們多主張行顳肌下修補(bǔ)，尤其是對(duì)于生活自理能力良好、年輕、頭皮菲薄等患者。其方法與顳肌外相比較，沿著硬腦膜分離貼附著的顳肌，在分離顳肌時(shí)應(yīng)避免損傷硬腦膜，如出現(xiàn)腦脊液漏應(yīng)使用筋膜嚴(yán)密修補(bǔ)縫合，防止術(shù)后腦脊液漏或皮下積液產(chǎn)生，分離后形成皮瓣+顳肌或皮肌瓣(到達(dá)骨窗下方，我們多主張形成皮肌瓣同時(shí)分離)，暴露骨窗四周邊緣，將塑型鈦網(wǎng)放置于顳肌下并使用配套鈦釘固定于骨窗四周，并縫合顳肌，將顳肌復(fù)位固定貼附在鈦網(wǎng)上。

以上兩種手術(shù)方式均采用徹底止血后以過氧化氫、稀碘、生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，鈦網(wǎng)外置負(fù)壓吸引管引流，逐層縫合皮下、頭皮，術(shù)后常規(guī)止血、抗炎等對(duì)癥治療。

2 討 論

去骨瓣減壓術(shù)對(duì)于重型顱腦損傷、高血壓腦出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血、大面積腦梗死等患者具有挽救生命的作用，但術(shù)后卻因顱骨缺損而為患者帶來許多問題，如頭痛、頭昏、怕震動(dòng)、注意力不集中、易疲勞、焦慮及抑郁等顱骨缺損綜合征，以及安全隱患、患者自身的心理沖擊等，遠(yuǎn)期還可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙和腦血流動(dòng)力學(xué)改變，影響患者的康復(fù)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)偏癱、失語甚至腦疝危象[1-6]。該類患者病情穩(wěn)定后盡早行顱骨修補(bǔ)術(shù)不僅僅是為了美觀、安全，更重要的目的是為了保持穩(wěn)定的顱內(nèi)壓、緩解臨床癥狀，還可改善缺損區(qū)域腦組織的腦血流量及腦代謝，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)[7，8]。

目前，額顳部顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)方式主要有顳肌外和顳肌下兩種，各有優(yōu)缺點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為采用數(shù)字化成型鈦網(wǎng)顳肌外修補(bǔ)顱骨缺損具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少、腦膜破損率低、外觀滿意、局部疼痛及咀嚼受限現(xiàn)象少等特點(diǎn)；而顳肌下修補(bǔ)存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多、術(shù)中操作困難、組織損傷大、術(shù)后顳肌功能減退、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[9，10]。另有學(xué)者認(rèn)為，顳肌外顱骨修補(bǔ)手術(shù)有一定的缺陷，主要表現(xiàn)為術(shù)后可因顳肌卡壓造成疼痛及咀嚼受限，且顳肌在鈦網(wǎng)邊緣反復(fù)摩擦造成水腫及無菌性炎性反應(yīng)，甚至可形成局部包塊，并認(rèn)為顳肌下顱骨修補(bǔ)更接近生理解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)位，更有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)、減少繼發(fā)性損害，而嫻熟的手術(shù)技巧能大大減少術(shù)后并發(fā)癥[11，12]。

筆者認(rèn)為，兩種術(shù)式各有利弊，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，以及手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧等綜合考慮選擇合適的手術(shù)方式。我們的經(jīng)驗(yàn)是：術(shù)前全面評(píng)估患者的病情，結(jié)合兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，合理選用手術(shù)方式。對(duì)高齡、病情相對(duì)復(fù)雜、全身營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳、顱骨窗凹陷明顯(尤其是第一次手術(shù)未行硬腦膜縫合修補(bǔ)者)、植物生存狀態(tài)等患者我們選擇顳肌外修補(bǔ)；原因在于該類患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，而顳肌外修補(bǔ)能盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，減輕組織損傷，對(duì)于患者術(shù)后的恢復(fù)更有利；而針對(duì)該手術(shù)方式易引起卡壓顳肌情況，術(shù)中對(duì)鈦網(wǎng)進(jìn)行適當(dāng)整復(fù)，避免固定時(shí)對(duì)顳肌卡壓過緊，并與顴弓上緣保持適當(dāng)?shù)木嚯x。也有報(bào)道采用計(jì)算機(jī)塑型重建時(shí)即將顳肌空間預(yù)留[9]。

顳肌下術(shù)式是遵循解剖復(fù)位的原則，我們對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況良好、病情平穩(wěn)的患者多主張行顳肌下修補(bǔ)，尤其是生活自理能力良好、年輕、頭皮菲薄等患者；雖然該術(shù)式存在諸多缺點(diǎn)，但是我們認(rèn)為只要有嫻熟的手術(shù)技巧，顳肌下術(shù)式手術(shù)時(shí)間并不長(zhǎng)，術(shù)中出血量及對(duì)顳肌的損傷也有限，而術(shù)后局部結(jié)構(gòu)更加符合頭顱解剖層次，固定更為牢固。待術(shù)后腫脹消退后容貌外觀更加滿意，顳肌卡壓造成張口受限的可能性也較小。

本組88例顳肌下修補(bǔ)者均未見明顯顳肌攣縮、功能減退、局部疼痛等情況，主要原因?yàn)椋?1)嫻熟的操作技術(shù)，盡量避免對(duì)顳肌纖維不必要的損傷；(2)避免阻斷、損傷顳肌血供及支配神經(jīng)，我們的經(jīng)驗(yàn)是到達(dá)顳底部皮肌瓣同時(shí)分離；(3)維持適當(dāng)?shù)娘D肌張力，術(shù)中將顳肌復(fù)位縫合并固定貼附在鈦網(wǎng)上，盡量避免攣縮。黃警銳等[12]也認(rèn)為，在有良好手術(shù)器械和嫻熟操作技巧的情況下，兩種手術(shù)方式在手術(shù)中的差別不大。但顳肌下修補(bǔ)方式對(duì)于第一次手術(shù)未做硬膜縫合或修補(bǔ)的患者分離顳肌時(shí)容易導(dǎo)致腦脊液漏，在分離顳肌時(shí)應(yīng)小心注意，如出現(xiàn)腦脊液漏應(yīng)使用筋膜嚴(yán)密修補(bǔ)縫合防止術(shù)后腦脊液漏或皮下積液產(chǎn)生。本組有7例在術(shù)中分離顳肌時(shí)出現(xiàn)腦脊液漏(其中5例為在外院行第一次開顱手術(shù)中未做腦膜修補(bǔ)縫合患者)，經(jīng)使用筋膜嚴(yán)密修補(bǔ)后均未出現(xiàn)皮下積液及術(shù)后腦脊液漏等并發(fā)癥。

綜上所述，筆者認(rèn)為，顳肌外和顳肌下兩種顱骨修補(bǔ)手術(shù)方式是目前臨床常用的方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)結(jié)合術(shù)者操作習(xí)慣及患者個(gè)體情況綜合分析，選擇合適的手術(shù)方式，更有利于患者康復(fù)。從解剖結(jié)構(gòu)、外觀及中遠(yuǎn)期療效來看，我們更愿意選擇顳肌下修補(bǔ)方式。

[1] 羅 晟，何永生，陳隆益，等.數(shù)字化塑型鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)對(duì)顱骨缺損患者顱內(nèi)壓、腦血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)功能康復(fù)的影響[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14(11)：1128-1132.

[2] Honeybul S.Complications of decompressive craniectomy for head injury[J].J Clin Neurosci，2010，17(4)：430-435.

[3] Yamaura A，Makino H.Neurological delicits in the presence of the sinking skin flap following decompressive craniectomy[J].Neurol Med Chir(Tokyo)，1977，17(1)：43-53.

[4] Sakamoto S，Eguchi K，Kiura Y，etal.CT perfusion imaging in the syndrome of the sinking skin flap before and after cranioplasty[J].Clin Neurol Neurosurg，2006，108(6)：583-585.

[5] Kung W M，Lin F H，Hsiao S H，etal.New reconstructive technologies after decompressive craniectomy in traumatic brain injury：the role of three-dimensional titanium mess[J].Neurotrauma，2012，29(11)：2030-2037.

[6] Coelho F，Oliveira A M，Paiva W S，etal.Comprehensive cognitive and cerebral hemodynamic evaluation after cranioplasty[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2014，10：695-701.

[7] 王其平，那漢榮，高 恒，等.帽狀腱膜下計(jì)算機(jī)三維塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損25例分析[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(12)：963-964.

[8] 陳偉焯，燕鐵斌.顱骨修補(bǔ)對(duì)于輕中度顱腦損傷的認(rèn)知及日常生活的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2005,11(11)：953.

[9] 王 輝，劉萬榮，魏 忠，等.顳肌下和顳肌外兩種顱骨修補(bǔ)術(shù)式的臨床療效對(duì)比[J].安徽醫(yī)藥，2014，18(2)：302-304.

[10] 寧錦龍，黃劍峰，易椿均，等.顳肌下和顳肌外兩種顱骨修補(bǔ)術(shù)式的臨床療效對(duì)比[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18(1)：39-41.

[11] 鄧曉松，趙云飛，王 騰，等.大骨瓣減壓術(shù)后顳肌外與顳肌下顱骨修補(bǔ)手術(shù)的臨床比較[J].安徽醫(yī)學(xué)，2014，35(6)：840-841.

[12] 黃警銳，肖 虹，程凱敏.比較標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后行顳肌下和顳肌外兩種顱骨修補(bǔ)術(shù)的臨床療效及特點(diǎn)[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，36(9)：1132-1134.

胡少玄，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。

310051 杭州，武警浙江總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科

R651.15

(2017-07-12收稿 2017-08-12修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)