廖華山 齊豐軍 李海英 周紅社 鈔小平

硬膜外阻滯聯(lián)合全麻對老年結(jié)腸癌患者免疫因子及POCD的影響

廖華山 齊豐軍 李海英 周紅社 鈔小平

目的探討硬膜外阻滯聯(lián)合全麻對老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者免疫因子及POCD的影響。方法將行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的老年結(jié)腸癌患者112例，隨機分為兩組，對照組和觀察組，對照組52例，術(shù)中接受全麻，觀察組60例，術(shù)中接受硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉。比較兩組患者的手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)情況，分別檢測并分析兩組患者手術(shù)前后免疫因子和S-100β的表達水平，評價兩組患者手術(shù)前后的簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分，并記錄兩組患者術(shù)后7 d發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive,POCD)的發(fā)生率并進行分析。結(jié)果兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間以及出血量等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后3 d和7 d時白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量水平均顯著低于對照組(P<0.05)，術(shù)后3 d時，觀察組S-100β含量水平顯著低于對照組(P<0.05)；兩組患者術(shù)后3 d和7 d時MMSE評分明顯高于對照組(P<0.05)，且在術(shù)后7 d內(nèi)觀察組POCD的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉用于腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)不僅可以保證手術(shù)順利進行，還有效減弱對患者免疫系統(tǒng)的影響，降低POCD的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

硬膜外麻醉；結(jié)腸癌；腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)；免疫因子；術(shù)后認(rèn)知功能障礙

結(jié)腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，高發(fā)于55～75歲老年人，其中65歲以上老年患者占多數(shù)[1]。目前臨床治療結(jié)腸癌以結(jié)腸癌根治術(shù)為主，通過徹底切除病灶達到治愈或改善預(yù)后的療效。近幾年微創(chuàng)手術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)因其創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢得到臨床醫(yī)師和患者的廣泛肯定[2]?；颊咝懈骨荤R下結(jié)腸癌根治術(shù)首選全身麻醉，其可達到良好的麻醉深度以預(yù)防CO2氣腹對患者呼吸循環(huán)的影響[3]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive,POCD)是老年患者全身麻醉后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，患者表現(xiàn)為精神異常，出現(xiàn)焦慮、記憶力、執(zhí)行力下降等一系列癥狀，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[4]。因此在保證手術(shù)能夠順利安全進行的基礎(chǔ)上，選擇合適的麻醉方案以降低POCD的發(fā)生率具有重要的臨床意義。據(jù)報道，機體炎癥因子與患者POCD的發(fā)生機制密切相關(guān)[5]，本研究以在本院進行治療的老年結(jié)腸癌患者作為研究對象，探討硬膜外阻滯聯(lián)合全麻對老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者免疫因子及POCD的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年8月至2016年12月西安高新醫(yī)院收治的行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的老年結(jié)腸癌患者112例，所有患者均經(jīng)臨床診斷，病理確診，符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心肝腎器官功能疾病患者；患有神經(jīng)功能障礙等精神疾病患者；語言交流障礙患者；長期服用鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥患者。所有患者對本研究均知情同意且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意。所有患者隨機分為兩組，對照組52例，觀察組60例。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前8 h禁食，進入手術(shù)室后，開放上肢靜脈通路，連接監(jiān)護儀，常規(guī)檢測患者各項生命指征。成功建立人工CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。對照組患者術(shù)中采用常規(guī)全身麻醉：麻醉誘導(dǎo)：靜脈輸注0.05 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20031071，生產(chǎn)批號20130518)+2～4 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H42022076，生產(chǎn)批號1130806)+1.5 mg/kg丙泊酚(費森尤斯卡比生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20110058，生產(chǎn)批號81KL302)+0.6 mg/kg羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20093186，生產(chǎn)批號130103)；麻醉維持：4～8 mg/kg·h丙泊酚+0.1～0.3 μg/kg·min瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030197，生產(chǎn)批號6130620)，縫切口時停止全身麻醉用藥。觀察組患者術(shù)中采用硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉：該組患者采用側(cè)臥位，于L1～2間隙穿刺，穿刺成功后，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管后患者改平臥位，注入3～4 ml 2%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31021072，生產(chǎn)批號1305T03)，調(diào)整麻醉平面在T6水平以下，實施全身麻醉，方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)情況；分別檢測并分析兩組患者手術(shù)前后免疫因子和S-100β的表達水平；評價兩組患者手術(shù)前后的MMSE評分并記錄兩組患者術(shù)后7 d POCD的發(fā)生率并進行分析。MMSE評分標(biāo)準(zhǔn)[6]：最高得分30分，24～27分：輕度認(rèn)知障礙，19～23分：中度認(rèn)知障礙，0～18分：重度認(rèn)知障礙。術(shù)后評分低于術(shù)前2分以上即認(rèn)為認(rèn)知功能下降，診斷為發(fā)生POCD。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

由表1可見，兩組患者的基本資料，包括性別、年齡以及結(jié)腸癌臨床分期等差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較/例

2.2 手術(shù)情況

由表2可見，兩組患者的手術(shù)情況包括手術(shù)時間以及出血量和術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間等差異不顯著(P>0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 免疫因子及S-100β水平比較

觀察組患者術(shù)后3 d和7 d時IL-6、TNF-α含量均顯著低于對照組(P<0.05)，術(shù)后3 d時，觀察組S-100β含量顯著低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后IL-6、TNF-α及S-100β含量比較

注：*為P<0.05，與對照組比較。

2.4 兩組POCD發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后3 d和7 d時MMSE評分明顯高于對照組(P<0.05)，且在術(shù)后7 d內(nèi)觀察組POCD發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者術(shù)后MMSE評分以及POCD發(fā)生情況比較

注：*為P<0.05，與對照組比較。

3 討論

近幾年，隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)腸癌的發(fā)病率也隨之升高，高發(fā)于老年患者，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。目前臨床治療結(jié)腸癌以手術(shù)切除病灶為主，其中腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、利于患者術(shù)后恢復(fù)成為治療結(jié)腸癌的首選方式，而施行改術(shù)臨床麻醉以全身麻醉為主[3]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是老年患者全身麻醉后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計，我國老年患者全麻后POCD的總發(fā)生率高達40.5%[7]。POCD最早發(fā)現(xiàn)于心臟手術(shù)術(shù)后患者，近幾年逐漸發(fā)現(xiàn)并確診其他非心臟手術(shù)患者術(shù)后也有認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，患者主要表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、記憶受損甚至人格改變等，增加患者術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，使得患者術(shù)后恢復(fù)時間延長，影響患者的生活質(zhì)量。

目前POCD的發(fā)生機制并不清楚，臨床研究表明，POCD的發(fā)生與中樞膽堿能功能相關(guān)，老年人群中樞膽堿能系統(tǒng)易隨著年齡增長而發(fā)生退行性變[8]，另外，全身麻醉藥物尤其吸入性麻醉藥能夠選擇性作用海馬等中樞神經(jīng)團，抑制中樞膽堿能系統(tǒng)功能，從而抑制乙酰膽堿的釋放，抑制突觸體對膽堿的攝取，阻斷乙酰膽堿受體，并影響其他神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[9]。硬膜外神經(jīng)阻滯是通過在脊髓腔與硬脊膜之間注入局麻藥達到一定區(qū)域神經(jīng)阻滯的局麻方法，其可通過阻滯脊神經(jīng)根阻斷交感神經(jīng)低級中樞的傳導(dǎo)及傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，從而降低對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，降低術(shù)后POCD的發(fā)生率[10]。

據(jù)報道，炎癥反應(yīng)系統(tǒng)以及免疫功能參與POCD的發(fā)生，而手術(shù)創(chuàng)傷以及臨床麻醉均影響患者體內(nèi)免疫炎癥因子的平衡，通過影響免疫因子的含量水平直接或間接作用患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起中樞炎癥反應(yīng)，從而影響認(rèn)知功能[11]。TNF-ɑ是患者手術(shù)創(chuàng)傷后免疫系統(tǒng)中第一個發(fā)生應(yīng)激性反應(yīng)的炎癥因子，其參與調(diào)控細胞因子的產(chǎn)生和釋放，激活中樞膠質(zhì)細胞及中樞免疫系統(tǒng)，從而影響患者的中樞認(rèn)知功能[12]。中樞小膠質(zhì)細胞和神經(jīng)元細胞表達分泌促炎因子IL-6，正常情況下對神經(jīng)元具有修復(fù)和保護功能，但是，一旦患者體內(nèi)炎癥因子出現(xiàn)紊亂，大量的IL-6會對大腦膠質(zhì)細胞、神經(jīng)元等造成損傷，從而損傷患者認(rèn)知功能[13]。S-100β是由中樞神經(jīng)星形膠質(zhì)細胞分泌的酸性蛋白質(zhì)，可特異性反映腦損傷情況[14]。目前，有較多研究探討了硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻對患者術(shù)后POCD的影響，但是患者免疫因子與麻醉方式和POCD的關(guān)系并不清楚，本研究就其進行探討。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)時接受不同的麻醉方案對患者的手術(shù)情況，包括患者手術(shù)時間、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間以及出血量等，影響相近，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，由此說明，硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉不會影響患者的麻醉程度，均可保證手術(shù)的順利進行。本研究比較了兩組患者手術(shù)前后體內(nèi)免疫因子以及S-100β的表達變化情況，由表3可見，觀察組患者術(shù)后3 d和7 d時IL-6以及TNF-α含量水平均顯著低于對照組(P<0.05)，且觀察組術(shù)后3 d時S-100β的表達亦顯著低于對照組(P<0.05)，由此提示我們，觀察組患者接受硬膜外聯(lián)合全身麻醉對患者體內(nèi)的免疫因子水平的影響較弱，由S-100β表達水平提示我們觀察組患者手術(shù)麻醉后對其腦損傷影響較小。MMSE是通過詢問病人量化評估患者認(rèn)知功能的常用篩查方法，由表4可見，兩組患者術(shù)前的MMSE評分差異不顯著(P>0.05)，而術(shù)后3 d和7 d時，觀察組患者的MMSE評分明顯高于對照組(P<0.05)，且在術(shù)后7 d觀察組發(fā)生POCD的發(fā)生率顯著低于對照組，由此說明，硬膜外麻醉聯(lián)合全麻用于腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)可一定程度預(yù)防POCD的發(fā)生。

綜上所述，硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉用于腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)不僅可以保證手術(shù)順利進行，還有效降低對患者免疫系統(tǒng)的影響，降低POCD的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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InfluenceofEpiduralAnesthesiaCombinedwithGeneralAnesthesiaontheImmuneFactorsandPOCDofElderlyPatientswithColonCancer

LIAOHuashan,QIFengjun,LIHaiying,etal.

Xi’anGaoxinHospital,Xi’an,710075

ObjectiveTo explore the effect of epidural anesthesia combined with general anesthesia on the immune factors and postoperative cognitive of elderly patients undergoing laparoscopic radical resection of colon cancer.Methods112 elderly patients treated with laparoscopic radical resection of colon cancer were enrolled and divided into 2 groups randomly,the control group (n=52)

general anesthesia in the operation,and the study group (n=60) received pidural anesthesia combined with general anesthesia treatment.The operative and postoperative conditions were compared,and the immune factors and S-100β level were detected,and mini mental state examination (MMSE) of all patients was evaluated and the incidence of postoperative 7 d postoperative cognitive dysfunction(POCD) was recorded and analyzed.ResultsThe difference of operation time,postoperative spontaneous breathing recovery time,recovery time,extubation time and blood loss was not significant (P>0.05);In postoperative 3 d and 7 d,the interleukin-6 (IL-6),tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha) level of patients in the study group were significantly lower than those of the control group (P<0.05),and the postoperative 3 d S-100β level of patients in the study group was remarkably lower than that of the control group (P<0.05);The postoperative 3 d and 7 d MMSE score of the study group was significantly higher than those of the control group (P<0.05),and incidence of POCD during postoperative 7 d in the study group was remarkably lower than that of the control group (P<0.05).ConclusionEpidural anesthesia combined with general anesthesia for elderly patients treated with laparoscopic radical resection of colon cancer deserved popularization in clinic,which not only ensured the operation smoothly,but also effectively reduced the impact on the patient's immune system and decreased the incidence of POCD.

Epidural anesthesia;Colon cancer;Laparoscopic radical resection of colon cancer;Immune factors;Postoperative cognitive dysfunction(POCD)

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:2031～2034)

710075 陜西省西安市西安高新醫(yī)院(廖華山，李海英，周紅社，鈔小平)；710100 陜西省西安市西安工會醫(yī)院(齊豐軍)

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.12.036

R735.3+5

A

1001-5930(2017)12-2031-04

2017-03-20

2017-11-09)

(編輯：吳小紅)