賈軍琪 張培波 林建群 李 建 高繼學(xué) 汪 峰

腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)的療效及對患者生存質(zhì)量的影響

賈軍琪 張培波 林建群 李 建 高繼學(xué) 汪 峰

目的探討腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)的臨床效果和對患者生存質(zhì)量的影響。方法將86例腎細(xì)胞癌患者作為研究對象，根據(jù)患者手術(shù)方式的不同分為研究組45例，對照組41例，其中研究組患者選擇腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)，對照組患者行腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，觀察兩組患者的手術(shù)療效以及生存質(zhì)量評分。結(jié)果研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間明顯多與對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)后引流量比較差異不顯著(P>0.05)，手術(shù)前兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白水平比較差異不顯著(P>0.05)，術(shù)前尿肌酐水平比較差異不大，術(shù)后研究組患者尿肌酐水平明顯高于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前兩組患者生存質(zhì)量評分比較差異不顯著(P>0.05)，隨訪6個(gè)月兩組患者評分均明顯降低，但是術(shù)后研究組患者評分明顯高于對照組(P<0.05)，術(shù)后隨訪兩組患者復(fù)發(fā)率均為0，生存率分別為97.78%和95.12%，組間比較差異不顯著(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡下保留腎單位腫瘤切除術(shù)治療腎癌患者對健側(cè)腎功能造成的影響比較輕，同時(shí)提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，效果顯著，可推廣使用。

腎腫瘤；腹腔鏡；保留腎單位；切除術(shù)；生存質(zhì)量

腎細(xì)胞癌(Renal Cell Carcinoma)簡稱腎癌，是臨床上常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，首選治療方案就是手術(shù)切除癌變組織，而根治性腎切除術(shù)是目前臨床使用范圍比較廣泛的1個(gè)主要手段[1]。腎細(xì)胞癌保留腎單位手術(shù)是指在盡可能徹底切除腫瘤組織的前提下保留正常的腎組織，有研究資料顯示后者能夠在治療疾病的同時(shí)可有效降低患者術(shù)后腎功能不全和尿毒癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。本研究將我院近4年來收治的86例患者作為研究對象，比較腹腔鏡下保留腎單位腫瘤切除術(shù)和根治性腎切除術(shù)治療腎腫瘤的臨床效果以及對患者生存質(zhì)量產(chǎn)生的影響，結(jié)果顯示，行腹腔鏡保留腎單位腫瘤切除術(shù)患者預(yù)后較好，現(xiàn)將研究結(jié)果分析報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院自2013年2月至2017年1月間收治的腎細(xì)胞癌患者86例作為研究對象，收集患者臨床資料，根據(jù)患者手術(shù)方式的不同分為研究組45例，對照組41例，其中研究組男性28例，女性17例，年齡28～72歲，平均年齡(55.62±4.19)歲；腫瘤直徑1.4～3.9 cm，平均(2.71±0.58)cm，腫瘤部位左側(cè)24例，右側(cè)21例；對照組男性26例，女性15例，年齡29～71歲，平均年齡(56.21±3.98)歲；腫瘤直徑1.5～4.0 cm，平均(2.73±0.61)cm，腫瘤部位左側(cè)22例，右側(cè)19例；兩組患者各項(xiàng)一般資料比較顯著不差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者在手術(shù)前行CT或MRI影像學(xué)檢查，術(shù)后病理證實(shí)為腎細(xì)胞癌，符合2002年美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(american joint committee on cancer，AJCC)提出的關(guān)于TNM分期診斷標(biāo)準(zhǔn)，均屬于單發(fā)腎細(xì)胞癌，影像學(xué)檢查癌細(xì)胞無明顯轉(zhuǎn)移，且納入研究的所有患者臨床資料必須完整，滿足后期隨訪的要求[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：將術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)為良性腫瘤的患者，合并解剖變異或畸形的患者，尿路上皮癌或其他惡性腫瘤的患者，手術(shù)期間行輸尿管切開取石、腎囊腫去頂手術(shù)以及其他手術(shù)的患者排除研究范圍之外。

1.3 方法

患者行氣管插管進(jìn)行全身麻醉后取健側(cè)臥位，將腰橋墊高，選擇后腹膜入路，首先用自制氣囊建立腹膜后間隙，置入Tocar，推開脂肪組織使腹膜和腎周筋膜分離開來，沿著腰背大肌表面分離背側(cè)神舟筋膜外間隙直至腎門部位。

研究組患者首先游離腎蒂分離腎動(dòng)脈，使用無損傷血管阻斷夾將腫瘤區(qū)和腎周筋膜切開，將腫瘤周邊和周圍正常的腎實(shí)質(zhì)分離開來，距腫瘤邊緣1 cm處將腫瘤和周圍正常腎實(shí)質(zhì)切除后送檢，創(chuàng)面止血后用2-0可吸收線縫合，缺損部位用神舟脂肪或止血紗布填塞，埋置引流管后縫合傷口，患者術(shù)后必須保證一周的絕對臥床休息，仔細(xì)觀察患者的生命體征，當(dāng)引流量<10 ml/24 h時(shí)可拔出引流管。

對照組：游離腎蒂并分離腎靜脈，使用三重血管夾夾閉近心端的腎動(dòng)脈、深靜脈，游離腎周筋膜和腎臟前壁，如果腫瘤位于腎上腺的患者需要將腎周筋膜和腎上腺膈下游離，腫瘤部位位于腎中下極的患者可保留腎上腺，游離輸尿管遠(yuǎn)端，完全游離腎臟并取出，離斷輸尿管，術(shù)后埋置引流管縫合切口，術(shù)后觀察和護(hù)理同對照組。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指證以及術(shù)后恢復(fù)情況、引流量和住院時(shí)間。

手術(shù)前后對比觀察兩組患者血紅蛋白和尿肌酐等水平的變化情況。

比較兩組患者生存質(zhì)量，按照生存質(zhì)量評分(quality of life，QOL)進(jìn)行評分，該評分包括食欲、精神、睡眠、疼痛、疲乏、疾病認(rèn)知、日常生活、不良反應(yīng)等方面的內(nèi)容，滿分60分，患者評分越高表面生存質(zhì)量越佳。

對患者進(jìn)行半年的隨訪，隨訪結(jié)束時(shí)觀察兩組患者疾病復(fù)發(fā)的情況和生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間明顯多與對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)后引流量比較差異不顯著，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白水平比較差異不顯著(P>0.05)，術(shù)前尿肌酐水平比較差異不大，術(shù)后研究組患者尿肌酐水平明顯高于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者臨床效果比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后生存質(zhì)量評分比較

結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者生存質(zhì)量評分比較差異不顯著(P>0.05)，隨訪6個(gè)月兩組患者評分均明顯降低，但是術(shù)后研究組患者評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后生存質(zhì)量評分比較

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)和生存情況比較

結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪兩組患者復(fù)發(fā)率均為0，生存率分別為97.78%和95.12%，組間比較差異不顯著(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者復(fù)發(fā)和生存情況比較(例，%)

3 討論

臨床上行根治性腎切術(shù)范圍比較廣泛，包括有患部、腎周筋膜、腎上腺，甚至包括髂血管分叉上段的輸尿管和下腹主動(dòng)脈分叉處的下腔靜脈旁淋巴結(jié)締組織[5]。隨著臨床對腫瘤研究的不斷深入，腫瘤分期也在不斷的修訂和細(xì)化，對于腎癌患者來說，手術(shù)切除的范圍也在逐漸發(fā)生變化[6]。

本研究中研究組患者選擇腹腔鏡下保留腎單位腫瘤切除術(shù)，對照組患者選擇腹腔鏡下根治性腎切術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后引流量、復(fù)發(fā)率和生存率比較差異不顯著，由此可見兩種手術(shù)方法控制腫瘤的效果相當(dāng)；研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后尿肌酐水平和隨訪6個(gè)月時(shí)生存質(zhì)量評分均明顯優(yōu)于對照組，研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。由此可見，行腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療腎癌具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢，保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)治療可明顯減輕對患者腎功能產(chǎn)生的影響，從而提高術(shù)后生存質(zhì)量[8]。腎癌患者術(shù)后腎功能與腎臟缺血再灌注損傷存在很大的關(guān)系，在行根治性切除術(shù)后孤立的腎臟會(huì)出現(xiàn)高灌注的血流動(dòng)力學(xué)改變，長期以往會(huì)造成患者慢性腎功能損傷，致使患者腎功能減弱[7]?；颊哌x擇保留腎單位切除術(shù)治療可有效的縮短患者術(shù)中腎血流阻斷時(shí)間，腎蒂阻斷后對腎功能產(chǎn)生的影響比較短暫，患者腎功能比較好[9]。但是尤為注意的是腎腫瘤的體積是影響患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立影響因素，腫瘤的體積對患者選擇手術(shù)的方式會(huì)有明顯的影響，雖然保留腎單位腫瘤切除術(shù)治療的效果比較肯定，但是有研究證實(shí)，該手術(shù)方式適用于腫瘤病灶直徑<7 cm的患者[10]。

美國泌尿外科學(xué)會(huì)(american urological association，AUA)指南中提出，如果腎腫瘤患者對側(cè)腎功能正常，選擇根治性腎切術(shù)后患者發(fā)生腎功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，推測與慢性身邊存在一定的關(guān)系，因此臨床治療過程中可以考慮對于早期腎癌患者行根治性腎切除術(shù)存在過度治療的嫌疑，臨床上可推薦使用腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)進(jìn)行治療，尤其對于腫瘤直徑在4～7 cm的T1b期的患者來說該手術(shù)方式會(huì)獲得更好的治療效果[11]。

綜上所述，腹腔鏡下保留腎單位腫瘤切除術(shù)治療腎癌患者對健側(cè)腎功能造成的影響比較少，同時(shí)提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，效果顯著，可推廣使用。

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EfficacyofLaparoscopicNephron-sparingResectionforRenalTumorandItsEffectonQualityofLife

JIAJunqi,ZHANGPeibo,LINJianqun,etal.

Yan’anUniversityAffiliatedHospital,Yan’an,716000

ObjectiveTo investigate the clinical effect of laparoscopic nephron-sparing resection for renal tumor and its influence on quality of life.Methods86 patients with renal tumor were selected as the research object,according to different surgical methods,they were divided into the study group with 45 cases,and the control group with 41 cases,the study group

laparoscopic nephron-sparing resection,the control group underwent laparoscopic radical nephrectomy,observed the curative effect of the 2 groups of patients and quality of life scores.ResultsOperative time,bleeding volume and hospitalization time in the study group were significantly longer than those of the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).There had no significant difference in postoperative drainage between the 2 groups (P>0.05),preoperative hemoglobin level of the 2 groups of patients before and after surgery had no significant difference (P>0.05),preoperative urinary creatinine level had no significant difference,postoperative urinary creatinine levels in patients of the study group was significantly higher than the control group (P<0.05),the difference was statistically significant.There had no significant difference in quality of life score between the 2 groups (P>0.05),followed up for 6 months,quality of life score of the 2 groups significantly reduced.But the postoperative patients in the study group were significantly higher than those of the control group (P<0.05),postoperative recurrence rates of the 2 groups were both 0%.The survival rates were 97.78% and 95.12%,the difference between the 2 groups was not significant (P>0.05).ConclusionLaparoscopic nephron-sparing resection for renal tumor has less influence on the contralateral renal function,and can improve the postoperative quality of life.The effect is significant and can be popularized.

Renal tumor;Laparoscopy;Nephron-sparing surgery;Resection;Quality of life

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:2009～2011)

716000 延安大學(xué)附屬醫(yī)院(賈軍琪,張培波,高繼學(xué),汪峰)；515000 廣東省汕頭市第二人民醫(yī)院(林建群)；610036 四川省成都市金牛區(qū)人民醫(yī)院(李 建)

汪 峰

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.12.029

R734.2

A

1001-5930(2017)12-2009-03

2017-06-09

2017-08-02)

(編輯：吳小紅)