彭小保 陳文強 趙軍軍 袁慧杰 徐曉婷

食管癌調(diào)強技術根治性放療后局部區(qū)域失敗與靶區(qū)劑量體積關系研究

彭小保 陳文強 趙軍軍 袁慧杰 徐曉婷

目的研究食管癌調(diào)強技術根治性放療后局部區(qū)域失敗與靶區(qū)劑量體積關系影響。方法隨機選取70例食管癌患者，按照照射范圍不同分為兩種：累及野照射(IFI)和選擇性淋巴引流區(qū)預防照射(ENI)，根據(jù)術后隨訪數(shù)據(jù)與復查資料確認是否為局部區(qū)域失敗。將其分為A、B兩組。其中A組為局部區(qū)域失敗共38例，B組為非局部區(qū)域失敗共32例。通過對比兩組患者基本資料、靶劑量、體積參數(shù)；分析全組生存率、不同照射范圍時靶體積劑量、體積參數(shù)；并分別對A、B兩組不同照射范圍時靶體積劑量、體積參數(shù)進行了對比分析。結果通過對比兩組患者的靶區(qū)劑量參數(shù)、體積參數(shù)，發(fā)現(xiàn)A、B兩組在GTV、CTV、PTV的劑量參數(shù)與體積參數(shù)方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。全組進行了不同照射范圍時ENI者與IFI者GTV、CTV、PTV的劑量參數(shù)對比，發(fā)現(xiàn)差異顯著均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；體積參數(shù)對比CTV的V55、V50和PTV的V60、V55、V50差異顯著均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中A組ENI者與IFI者的CTV的劑量參數(shù)D98%、D95%、PTV的劑量參數(shù)D98%、D95%、D50%差異顯著，均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；體積參數(shù)值對比可見兩組 CTV 的 V55 和PTV 的 V60、V55、V50 比較差異顯著，均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組中ENI者與IFI者的GTV、CTV、PTV的劑量參數(shù)D98%、D95%、D50%、D2%差異顯著，均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；體積參數(shù)值對比可見兩組 PTV的 V60、V55、V50 比較差異顯著，均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論食管癌調(diào)強技術根治性治療中，建議處方劑量所包含的靶體積不低于95%，使用淋巴引流區(qū)的預防照射(ENI)在一定程度上可提高靶區(qū)劑量體積，可能有效減少局部區(qū)域失敗，提升食管癌放療的局部控制率。

食管癌；局部區(qū)域失敗；靶區(qū)劑量體積

近年來，我國已成為食管癌發(fā)病率以及死亡率最高的國家之一[1-2]。因其發(fā)病的隱匿性，多數(shù)中晚期患者失去手術治療機會。對于食管癌的治療，臨床上一般為其選擇調(diào)強技術根治性放療為主要治療手段[3]。隨著放射技術進一步發(fā)展，食管癌放療療效有了一定程度的提高，但整體上食管癌患者的遠期生存率與局控率仍然不很樂觀。相關資料顯示，調(diào)強技術根治性放療后患者痊愈率大致為20%[4]。國內(nèi)外多數(shù)研究僅僅針對放療后局部區(qū)域復發(fā)以及如何提高局部控制并推薦僅僅行累及野照射，缺乏具體局部部位失敗與靶區(qū)劑量體積關系的研究[5]。因此本研究對比分析了70例食管癌患者調(diào)強技術根治性放療后局部區(qū)域是否失敗的治療范圍及靶區(qū)劑量、體積參數(shù)，探究了局部區(qū)域失敗與靶區(qū)劑量體積的關系，旨在為今后食管癌的根治性放療治療效果提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2011年6月至2015年1月收治的70例食管癌患者，按照照射范圍不同分為兩種：累及野照射(IFI)和選擇性淋巴引流區(qū)預防照射(ENI)，根據(jù)術后隨訪數(shù)據(jù)與復查資料確認是否為局部區(qū)域失敗。將其分為A、B兩組。其中A組為局部區(qū)域失敗共38例，B組為非局部區(qū)域失敗共32例。A、B兩組患者在性別、年齡、病理分型、病變部位、臨床T分期、臨床N分期、臨床TNM、化療、照射方面無差異，沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準[6]：確診為食管癌患者；放療前能進流食或半流食，KPS評分≥70分；放療前無食管出血、穿孔現(xiàn)象；無嚴重內(nèi)科疾病；放療前未發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟器官的遠處轉(zhuǎn)移；采用調(diào)強技術根治性放療技術；患者同意參與此次研究。

排除標準：患有其它較為嚴重的疾??；患有自身免疫病或免疫失調(diào)；患者術前不能進流食或半流食，KPS評分<70分；放療前食管出血、穿孔；患者內(nèi)臟器官內(nèi)遠處轉(zhuǎn)移；患者不愿意配合術后隨訪；患者不同意參與此次研究。

表1 A、B兩組患者基本資料比較/例

1.3 治療方法

1.3.1 定位方法 患者取仰臥位，頭下墊枕，于CT模擬機下定位，體內(nèi)熱塑膜固定體位。頸段及胸上段癌采用頭頸肩模，雙手置于兩側；胸中段、下段采用胸部體模，雙手上舉置于額部。平靜呼吸后，采用CT模擬定位機掃描，層間距設定為3 mm，掃描范圍為全食管區(qū)，頸段患者包括全頸。CT圖像通過局域網(wǎng)以數(shù)字化形式傳送，并進行三維重建。

1.3.2 靶區(qū)勾畫 勾畫標準由兩位以上主治醫(yī)師確定，利用治療計劃系統(tǒng)(TPS)勾畫靶區(qū)，同時勾畫心臟等重要器官。勾畫范圍分為兩種。累及野(IFI)靶區(qū)勾畫標準：臨床靶區(qū)(CTV)為原發(fā)瘤腫瘤靶區(qū)(GTV)軸向外擴張 0.5～1.2 cm，依據(jù)解剖屏障的不同，臨床上常常進行適當?shù)男薷模D(zhuǎn)移淋巴結(GTV)各個方向均勻外擴0.6～1.0 cm[7]。計劃靶區(qū)(PTV)為CTV各個方向均勻外擴0.6～1.2 cm。預防野(ENI)靶區(qū)勾畫標準：原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結的勾畫范圍同上。選擇性淋巴引流區(qū)預防照射范圍的定義為 CTV1：頸段或胸上段癌勾畫部位包含鎖骨、食管、2、4、5及 7區(qū)；胸中段癌時包含食管旁、2、4、5、7、8、9區(qū)及賁門旁；胸下段癌時包含食管旁、4、5、7、8、9區(qū)、賁門旁、胃左側以及腹腔干旁淋巴引流區(qū)[11]，在CTV1各個方向均勻外擴0.6～1.2 cm 為PTV1。

1.4 治療靶區(qū)的處方劑量

ENI者：前程給予95%PTV1至45.8～54.1 Gy/1.78～1.88 Gy，后程PTV增加至53.8～66.8 Gy/1.8～2.2 Gy； IFI者：95%PTV給予54.5～66.5 Gy/1.8～2.0 Gy。

1.5 評價標準

臨床分期采用的“非手術治療食管癌臨床分期標準”及靶體積劑量參數(shù)評估標準參考文獻[8]。局部區(qū)域失敗模式評估標準：根據(jù)療后復查、隨訪信息，綜合判定失敗模式；術后治療食管原發(fā)腫瘤未控或復發(fā)者定義為局部區(qū)域失敗。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 生存分析

全部患者隨訪率為100%，隨訪時間為3～42個月，具體生存率見表2。

表2 全部患者的生存分析/%

2.2 A、B兩組的靶劑量、體積參數(shù)比較

A、B兩組在GTV、CTV、PTV上的劑量參數(shù)與體積參數(shù)對比差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 A、B兩組的靶劑量、體積參數(shù)比較

2.3 不同照射范圍時靶體積劑量、體積參數(shù)比較

ENI組與IFI組GTV、CTV、PTV的劑量參數(shù)對比差異顯著均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；體積參數(shù)對比，CTV的V55、V50和PTV的V60、V55、V50差異顯著，均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在其余參數(shù)上差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

2.4 A組不同照射范圍時靶體積劑量、體積參數(shù)比較

ENI組與IFI組CTV的劑量參數(shù)D98%、D95%、PTV的劑量參數(shù)D98%、D95%、D50%差異顯著,均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；體積參數(shù)值對比，兩組 CTV 的 V55 和PTV 的 V60、V55、V50 比較差異顯著，均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在其余參數(shù)上差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

2.5 B組患者不同照射范圍時靶體積劑量、體積參數(shù)比較

ENI組與IFI組的GTV、CTV、PTV的劑量參數(shù)D98%、D95%、D50%、D2%差異顯著均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；體積參數(shù)對比，可見兩組PTV的V60、V55、V50比較差異顯著，均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在其余參數(shù)上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表4 不同照射范圍時靶體積劑量、體積參數(shù)比較

表5 A組患者不同照射范圍時靶體積劑量、體積參數(shù)比較

3 討論

表6 B組患者不同照射范圍時靶體積劑量、體積參數(shù)比較

食管癌為我國高發(fā)的惡性腫瘤疾病，由于臨床發(fā)病的隱匿性，患者就診時往往已是中晚期，失去了手術治療的機會[9-10]。因此臨床上一般選擇調(diào)強技術根治性放療為主要治療手段。隨著放射技術進一步發(fā)展，食管癌放療療效有了一定程度的提高，但整體上食管癌患者的遠期生存率與局控率仍然不很樂觀。國內(nèi)外多數(shù)研究僅僅針對放療后局部區(qū)域復發(fā)以及如何提高局部控制并推薦僅僅行累及野照射，缺乏具體局部部位失敗與靶區(qū)劑量體積關系的研究[11-12]。而針對調(diào)強技術根治性放療后局部區(qū)域失敗與照射靶區(qū)劑量體積的研究，國內(nèi)外報道更為少見。因此針對局部區(qū)域失敗與靶區(qū)劑量體積關系的研究很有必要。

因此本研究對比分析了70例食管癌患者調(diào)強技術根治性放療后局部區(qū)域是否失敗的治療范圍及靶區(qū)劑量、體積參數(shù)，探究了局部區(qū)域失敗與靶區(qū)劑量體積的關系。在70例患者中，共有38例患者出現(xiàn)局部區(qū)域失敗，通過對比了局部失敗(A)組與非局部失敗(B)組兩組患者的靶區(qū)劑量、體積參數(shù)，發(fā)現(xiàn)A、B兩組在GTV、CTV、PTV的劑量參數(shù)與體積參數(shù)對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。全組進行了不同照射范圍時ENI組與IFI組GTV、CTV、PTV的劑量參數(shù)對比，發(fā)現(xiàn)差異顯著均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；體積參數(shù)對比CTV的V55、V50和PTV的V60、V55、V50差異顯著均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在其余參數(shù)上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其中A組ENI組與IFI組的CTV的劑量參數(shù)D98%、D95%、PTV的劑量參數(shù)D98%、D95%、D50%差異顯著均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；體積參數(shù)值對比可見兩組 CTV 的 V55 和PTV 的 V60、V55、V50 比較差異顯著均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在其余參數(shù)上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組中ENI組與IFI組的GTV、CTV、PTV的劑量參數(shù)D98%、D95%、D50%、D2%均有差異顯著均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；體積參數(shù)值對比可見兩組 PTV的 V60、V55、V50 比較有差異顯著均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在其余參數(shù)上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出現(xiàn)這一結果的原因可能是ENI可提高靶區(qū)的邊緣劑量以及靶體積，從而降低了局部失敗率；95%及其以上的處方劑量更有利于殺滅病灶。

綜上所述，本次研究得出結論：食管癌調(diào)強技術根治性治療中，建議處方劑量所包含的靶體積不低于95%，尤其是95%的PTV的處方劑量；使用淋巴引流區(qū)的預防照射(ENI)在一定程度上可提高靶區(qū)劑量體積，可能有效減少局部區(qū)域失敗，提升食管癌放療的局部控制率。

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EffectofDose-volumeRelationshipbetweenLocalRegionalFailureandTargetVolumeafterRadicalRadiotherapyinPatientswithEsophagealCancer

PENGXiaobao,CHENWenqiang,ZHAOJunjun,etal.

GaochunPeople'sHospital,Gaochun,211300

ObjectiveTo study the influence of local dose on volume and volume of target area after radiotherapy in patients with esophageal carcinoma.MethodsRandomly selected 70 cases of patients with esophageal cancer,according to the different irradiation range were divided into 2 types:the involved field irradiation (IFI) and elective nodal irradiation (ENI),according to the follow-up data and review data to confirm whether the failure of local area.They were divided into 2 groups:group A and group B.Among them,group A was local area failure,38 cases,group B was non local area failure,32 cases.By comparing basic information of the 2 groups of patients,the target dose and volume parameters were analyzed;analysis of the whole group survival rate and different irradiation range when the target volume dose and volume parameters;and respectively analyze the 2 groups of different irradiation range when the target volume dose and volume parameters.ResultsBy comparing the target dose parameters and volume parameters of the 2 groups,it was found that there was no significant difference in the dose parameters and volume parameters between the 2 groups,CTV and PTV (P>0.05) in GTV group and group B.The whole group of different irradiation dose parameters range ENI and IFI GTV,CTV,PTV,the differences were statistically significant (P<0.05);CTV V55,the volume parameters of V50 and PTV V60,V55 V50,the differences were statistically significant (P<0.05).The parameters of D98%,D95%,PTV dose group A ENI and IFI CTV of the D98%,D95%,D50% dose differences were statistically significant (P<0.05);volume parameter value comparison of the 2 groups of CTV and V55 were PTV V60,V55,V50 differences were statistically significant (P<0.05) in the group B;ENI group and IFI group of GTV,CTV,PTV,D95%,D98% dose parameters D50%,D2% differences were statistically significant (P<0.05);volume parameter value comparison of 2 groups of PTV V60,visible V55,V50 differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionEsophageal cancer IMRT radical treatment,the target volume recommended prescription dose contains no less than 95%,the use of the lymphatic drainage area to prevent irradiation (ENI) in a certain extent can improve target dose volume,may effectively reduce the local regional failure,enhance the control rate of esophageal cancer radiotherapy.

Esophageal cancer;Local regional failure;Target dose volume

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1962～1966)

211300 南京市高淳人民醫(yī)院(彭小保，陳文強，趙軍軍，袁慧杰)；215006 蘇州大學附屬第一醫(yī)院(徐曉婷)

徐曉婷

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.12.015

R735.1

A

1001-5930(2017)12-1962-05

2016-12-21

2017-08-29)

(編輯：吳小紅)