朱萌瑩，安 嫄，陳龍金，池 凱，張 群，李永林

（鄭州市第一人民醫(yī)院整形外科，河南 鄭州 450000）

腭裂序列治療中系統(tǒng)性語音訓練的療效分析

朱萌瑩，安 嫄，陳龍金，池 凱，張 群，李永林

（鄭州市第一人民醫(yī)院整形外科，河南 鄭州 450000）

目的 探討腭裂序列治療中系統(tǒng)性語音訓練的重要性及療效分析。方法 選擇2014-2016年期間，于我院行腭裂手術的200例患者。根據(jù)術后是否進行語音治療，將所有患兒分為兩組：研究組135例，術后1月開始系統(tǒng)性語音治療。 對照組65例術后未接受語音治療。隨訪1年，比較治療前、后兩組患者腭咽閉合及語音清晰度改善情況。結果 治療前，兩組的腭咽閉合良好率（腭咽閉合不全率10%的患者例數(shù)占研究總人數(shù)的比率）差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，研究組的腭咽閉合良好率（85%）明顯高于觀察組（61%），兩組的差異有明顯統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療前，兩組的語音清晰度差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組的語音清晰度改善狀況明顯優(yōu)于觀察組，差異有明顯統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 系統(tǒng)個性化的語音訓練是腭裂序列治療中不可或缺的一部分，其有助于腭咽功能的恢復，可以明顯改善患者的語音清晰度，值得在臨床上推廣。

腭裂序列；語音治療；腭咽閉合；語音清晰度

唇腭裂是顱頜面部最常見的先天發(fā)育畸形,唇腭裂的治療應遵循綜合序列治療原則,其中腭裂術后的語音治療已被公認為是綜合序列治療中不可缺少的組成部分[1,2],初期腭裂修復手術后仍有20%-30%的患者存在不同程度的腭咽閉合不全和代償性發(fā)音習慣,導致腭裂病理性語音[3]。而且多數(shù)人對術后需要功能訓練缺乏了解,導致多數(shù)患者及家屬以為手術即可以解決發(fā)音的所有問題。本研究對200例腭裂修復術后的患者進行分組跟蹤隨訪研究，進一步明確術后個性化語音訓練方案的實施對腭裂語音矯正的重要意義，為系統(tǒng)個性化語音治療在我省的推廣奠定基礎。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2014-2016年期間，于鄭州市第一人民醫(yī)院行腭裂手術的200例病人。病人年齡在3～14歲之間，平均年齡為6.5歲，其中I°腭裂（懸雍垂裂）15 例，II°腭裂（軟腭及部分硬腭裂開）112 例，III°腭裂（自懸雍垂至牙槽突全層裂開）73 例，200例病人均按照兩瓣法（必要時加用犁骨瓣）進行腭裂修復，術后隨訪時間為7個月－1年，平均隨訪時間10個月。按照患兒病情并遵從家屬的意愿決定是否進行術后語音治療。

入選標準：1、除腭裂以外，不存在舌系帶異常、唇裂、聽力障礙及智力障礙等影響發(fā)音的因素。2、均具有異常語音。本實驗采用臨床隨機對照研究，將所有符合條件的患兒分為研究組和對照組，研究組135例，接受術后語音治療。對照組65例未接受術后語音治療。

1.2 方 法

1.2.1 個性化語音治療方案的制定 所有病人在語音訓練前進行主、客觀語音評估。主觀方法：語音訓練師現(xiàn)場判聽，根據(jù)語音清晰度測量表、吹水泡實驗、霧鏡實驗對患者的發(fā)音情況、腭咽閉合情況及鼻漏氣情況進行評估?？陀^方法：鼻咽纖微鏡檢查，明確語音訓練前腭咽閉合情況。

1.2.2 語音訓練方法 所有患者均利用上海泰億格有限公司研發(fā)的啟音博士構音測量與訓練儀進行語音訓練，同時由語音訓練師進行一對一的輔導。語音訓練順序從 音素－音節(jié)－詞組－短句－短文或會話；訓練時按發(fā)音方法由易－難、送氣音－不送氣音、塞音－塞擦音。語音訓練采用游戲法、關聯(lián)法、觀察法、聽辯法、模擬法、激勵法相結合[2]。訓練在獨立的語音室內(nèi)，語音治療師與患者一對一地進行輔導訓練，1次／周，40min／次，堅持ATM模式（A代表評估、T代表治療、M代表監(jiān)控），錄音－評定－語音訓練－錄音－評定的反饋原則，具體步驟根據(jù)患兒的個體情況隨時調整，治療時間為12個月。對照組未接受語音治療。

語音訓練的同時，患者同時會接受腭咽閉合功能及口部功能的訓練[4]：由于生理解剖異常及術后軟腭部分瘢痕愈合等問題，術后常表現(xiàn)為軟腭肌群活動性差，上抬無力，導致腭咽閉合不全，無法形成口腔內(nèi)正壓，術后1月開始進行鼓氣－含漱－吞咽，這一循環(huán)動作的訓練，加強軟腭活動；同時伸頸做發(fā)“啊”聲的口型，但不發(fā)出聲，做惡心的狀態(tài)，讓軟腭盡量抬高，上述兩組動作，每次重復16次，每天練習3次。這些動作可以增加軟腭肌肉力量的自主運動。腭裂病人多會出現(xiàn)代償性的唇部運動加強，通過加強唇部功能訓練，增強其敏感度及協(xié)調度，為語音訓練打好基礎。i-u音交替練習：指導患者嘴角向兩側展開，發(fā)i音，保持2秒，然后再圓起嘴唇發(fā)u音，保持2秒，將這兩個動作交替練習；可以讓患者用手抵住下頜，感知下頜的位置變化，這樣可增加患者對唇肌運動的感受性和正常唇肌的敏感性，增加正常的唇運動模式。

1.3 評估方法

1.3.1 語音清晰度測試 采用黃昭明－韓知娟構音清晰度測試表[5]，對患者的發(fā)音情況進行測試，患者讀出測試表的內(nèi)容后，進行錄音，由三名語音訓練師對患兒的發(fā)音情況進行評分，滿分100分，小于60為差，60-80為良，大于80為優(yōu)。

1.3.2 鼻咽纖微鏡內(nèi)窺鏡檢查 研究組及對照組患者均于術后1月及1年時行鼻咽纖維內(nèi)窺鏡檢查。評價腭咽閉合功能的指標為腭咽閉合不全率（RVPI）[6]，RVPI＝發(fā)音時腭咽閉合不全的面積／靜止時腭咽口面積之比×100%。評價標準：腭咽閉合不全率10%即可判定為腭咽閉合不全。

2 結 果

2.1 語音訓練前后，治療組與觀察組的語音清晰度比較。

治療前，兩組的語音清晰度差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組的語音清晰度改善狀況明顯優(yōu)于觀察組，差異有明顯統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 語音治療前、后兩組患兒語音清晰度比較

2.2 訓練前后，兩組腭咽閉合功能的改善情況比較。

治療前，兩組的腭咽閉合良好率（腭咽閉合不全率10%的患者例數(shù)占研究總人數(shù)的比率）差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，研究組的腭咽閉合良好率明顯高于觀察組，兩組的差異有明顯統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 .語音治療前后，兩組腭咽閉合良好率比較

3 討 論

唇腭裂是面部最常見的先天性畸形之一，也是國際上最早提出并開展序列治療的疾病。語音障礙是腭裂導致的最主要的生理功能障礙。其特點為過度鼻音、鼻漏氣和發(fā)音錯誤。手術修復的之目的是封閉上腭裂隙、重建良好的腭咽閉合功能，為正常發(fā)音創(chuàng)造條件。但要使患者掌握正確的發(fā)音、糾正不良發(fā)音習慣則有賴于系統(tǒng)個性化的語音訓練[7,8]。本研究提倡的個性化的語音訓練方案是指訓練前由三名語音訓練師對患者的發(fā)音情況進行評分，求平均值，盡量減少評估者主觀因素干擾，以腭裂術后患者不同的發(fā)音習慣為基礎，同時考慮每位患者接受知識的能力和生活學習環(huán)境而制定。本實驗研究組的135名患者，在進行語音訓練前由語音訓練師針對每位患者的不同特點進行分析，量身制定不同的治療方案。經(jīng)過1年隨訪，結果表明，個性化的語音訓練對于糾正腭裂術后的異常發(fā)音、改善腭咽閉合度、提高語音清晰度有著十分重要的意義[5, 8]。

因解剖結構的異常，腭裂患兒異常的發(fā)音習慣，自出生時已開始形成。腭裂術后如果恢復了正常的腭咽閉合功能,且若患者無其他發(fā)音器官結構缺陷及明顯聽力、智力障礙者,語音訓練開始的時間越早越好。有報道指出[9-11]，由于腭部手術的傷口要在 15～30d內(nèi)才能完全愈合, 且腭部的感知覺在2-3個月開始恢復，因此術后1－2個月開始進行語音訓練是合適的時機。因此，本實驗在患者術后1月即開始進行語音訓練，鍛煉患者軟腭及咽側壁肌肉運動的協(xié)調性，使患者盡早開始學習運用軟腭及咽部肌肉以適應新情況,努力達到更加良好的腭咽閉合狀態(tài)。在異常語音習慣還未牢固形成以前即進行早期干預性矯正治療，可糾正腭裂術后患者代償性的錯誤發(fā)音習慣,使患者的語音清晰度盡可能與正常人一致。陳仁吉等[12],通過研究認為，治療年齡以4歲以上為宜，太小患者不配合，理解能力差，4歲以上患者已能理解語音訓練師的意圖，模仿能力強，能積極配合語音師全面展開訓練。早在上個世紀50年代，國外學者就開始使用語音清晰度測試來評價語音訓練的效果，目前在國內(nèi)對語音清晰度的評價尚無統(tǒng)一的評價字表及評價標準。本研究采用的黃昭明－韓知娟構音清晰度測試表，是由50個單音節(jié)詞組成，通過18項音位對比、37對最小音位對比的正確率考察患者整體的構音清晰度。語音清晰度檢查因其簡單和實用，無創(chuàng)傷性，易于被推廣和實用，但此檢查方法的準確性是以接受過正確規(guī)范訓練的語音訓練師為基礎，其金標準是訓練有素的耳朵，鄭州市第一人民醫(yī)院整形外科是國家“微笑行動基地”,每年收治的唇腭裂患兒＞200例，語音訓練師都有著5年以上的臨床經(jīng)驗，且每次語音評估都有三名語音訓練師共同完成，盡可能避免了主觀因素的干擾。本研究結果具有明確的臨床指導意義。

腭裂術后腭咽閉合的評價方法常包括頭顱X線、鼻咽纖維鏡檢查、口鼻腔壓力氣流測定等。1969年Pigott醫(yī)生首次報道了用鼻咽纖維鏡動態(tài)觀察正常成年人腭咽部運動情況，隨后國內(nèi)外學者逐步將鼻咽纖維鏡應用到臨床和科研。近幾年，隨著計算機水平的發(fā)展，鼻咽纖維鏡的應用更為廣泛，除了觀察咽腔閉合及各肌肉的運動情況外，還可通過計算機同步錄像及錄音，與臨床語音訓練相結合，更有助于臨床的分析與治療。本研究采用鼻咽纖維鏡檢查更為直觀的明確患者腭咽閉合情況，同時，選用腭咽閉合不全率（RVPI）為評價指標[6]，RVPI代表的是發(fā)音時/靜止時腭咽口面積的比值，而非咽腔面積的具體數(shù)值，避免了鼻咽纖維鏡在檢查過程中受角度、咽腔深度等因素的影響，更加具有臨床意義。

語音治療是一個復雜而漫長的過程，多種因素尤其是父母的參與度、患者配合程度及心理狀態(tài)等都對治療周期及效果產(chǎn)生影響。臨床治療應從生理、心理、社會功能等方面綜合評價患者的語音功能,分析導致異常語音的可能因素, 方能制定出最適宜、最有效的語音治療方案。腭裂術后規(guī)律、長期的個性化語音訓練有利于患者腭咽功能的恢復，改善語音清晰度，值得在臨床上進一步推廣應用。

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The Efficacy of Systematic Speech Training in the Sequence treatment of Cleft Palate

ZHU Meng-ying , AN Yuan, CHEN Long-jin, CHI Kai, ZHANG Qun, LI Yong-lin
（Plastic Sugery of Zhengzhou First People’s Hospital，Henan Province, 450000, China ）

Objective To investigate the importance of systematic speech training in the treatment of cleft palate and its efficacy analysis. Methods A total of 200 patients undergoing cleft palate surgery at First People's Hospital of Zhengzhou City during 2014-2016 were selected. All patients were divided into a research group(n=135) and a control group(n=65) according to whether the patients agreed to conduct speech training after the cleft palate repair surgery. The patients were followed up for 1 year to compare the improvement of velopharyngeal closure and speech articulation before and after treatment.Results The rate of velopharyngeal closure and speech intelligibility were similar between the two groups (P＞ 0.05)before the treatment. After treatment, the good rate of velopharyngeal closure(85%) in the study group was significantly higher than that in the observation group (61%),;the speech intelligibility of the treatment group improved significantly better than the observation group, the difference between the two groups was statistically significant (P＜0.05).Conclusion Systemic speech training is an indispensable part of the treatment of cleft palate, which is helpful for the recovery of velopharyngeal function and can obviously improve the speech intelligibility of patients. It is worth to be popularized clinically.

Cleft palate sequence；Speech therapy；Velopharyngeal；perceptibility of speech

10.19593/j.issn.2095-0721.2017.12.023

朱萌瑩（1988-）女，漢族，碩士研究生。

李永林