姜 珊 彭芳華 張志坤

經(jīng)會陰三維超聲對妊娠晚期及產(chǎn)后女性肛提肌裂孔面積的測量評估

姜 珊 彭芳華 張志坤

目的 應(yīng)用經(jīng)會陰三維超聲觀察妊娠晚期及產(chǎn)后女性盆底結(jié)構(gòu)，探討妊娠對盆底解剖結(jié)構(gòu)的影響。方法 選取我院盆底功能正常孕婦106例（正常組）和存在壓力性尿失禁孕婦 55例（異常組），分別于妊娠晚期（37周左右）及產(chǎn)后42 d應(yīng)用經(jīng)會陰三維超聲觀察其盆底結(jié)構(gòu)，測量并比較兩組不同分娩方式女性最大Valsalva動作下肛提肌裂孔面積情況；超聲斷層成像觀察兩組不同分娩方式后肛提肌的形態(tài)。結(jié)果 異常組、正常組妊娠晚期最大Valsalva動作下肛提肌裂孔面積分別為（26.48±5.01）cm2、（18.27±4.23）cm2，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；正常組和異常組經(jīng)陰道分娩者產(chǎn)后42 d最大Valsalva動作下肛提肌裂孔面積分別為（22.79±4.21）cm2、（32.97±4.59）cm2，均明顯大于同組剖宮產(chǎn)者［（19.35±4.62）cm2、（26.78±3.94）cm2］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05）。結(jié)論 妊娠過程可致使盆腔器官支撐薄弱，導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病的發(fā)生；肛提肌裂孔面積能反映妊娠期及分娩過程女性盆底結(jié)構(gòu)改變情況，有助于評估肛提肌損傷。

超聲檢查，三維，經(jīng)會陰；盆底功能，女性；妊娠晚期；肛提肌裂孔面積；分娩方式

女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）現(xiàn)已成為影響人類生活質(zhì)量疾病之一。以往研究［1］表明，妊娠和分娩是發(fā)生PFD的獨立危險因素，因此準(zhǔn)確評估妊娠期及產(chǎn)后女性盆底結(jié)構(gòu)改變有重要的臨床意義。本研究應(yīng)用經(jīng)會陰盆底三維超聲，通過觀察妊娠晚期（37周左右）及產(chǎn)后42 d女性最大Valsalva動作下肛提肌形態(tài)學(xué)變化，探討妊娠過程及不同分娩方式對盆底解剖結(jié)構(gòu)的影響，以期為早期發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦盆底功能結(jié)構(gòu)異常提供有利的影像學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年4月至2017年9月我院產(chǎn)科初產(chǎn)婦126例，其中妊娠期盆底功能正常者106例（正常組），年齡25～42歲 ，平均（29．38±4．60）歲；妊娠期壓力性尿失禁者 55 例（異常組），年齡 23～39 歲，平均（31．25±4．23）歲。所有孕婦均為單胎頭先露，且均為足月兒，孕前均無PFD病史及病理產(chǎn)科情況（如前置胎盤、先兆早產(chǎn)、羊水過多、羊水過少、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、妊娠期糖尿病及胎膜早破等）。兩組一般資料情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

二、儀器與方法

1．超聲檢查：使用GE Voluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，RAB4－8L容積探頭，頻率4～8 MHz，實時三維掃查角度85°。受檢者排空膀胱后取膀胱截石位，于妊娠晚期（37周左右）及產(chǎn)后42 d行超聲斷層成像觀察肛提肌形態(tài)有無斷裂，最大Valsalva動作下測量肛提肌裂孔面積。

2．壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（ICI－Q－SF）進行問卷調(diào)查評估?；颊叽驀娞?、大笑、咳嗽或提重物時至少發(fā)生一次不自主的尿液漏出。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

正常組106例中，經(jīng)陰道分娩44例，剖宮產(chǎn)62例；異常組55例中，經(jīng)陰道分娩35例，剖宮產(chǎn)20例。正常組肛提肌裂孔內(nèi)結(jié)構(gòu)完整緊湊，兩側(cè)恥骨內(nèi)臟肌對稱性和連續(xù)性良好；異常組肛提肌裂孔內(nèi)部結(jié)構(gòu)疏松且對稱性差，經(jīng)陰道分娩者尤為明顯。見圖 1，2。

異常組妊娠晚期最大Valsalva動作下肛提肌裂孔面積為（26．48±5．21）cm2，明顯大于正常組［（18．27±4．23）cm2］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；正常組和異常組經(jīng)陰道分娩者產(chǎn)后42 d最大 Valsalva 動作下肛提肌裂孔面積分別為（22．79±4．21）cm2、（32．97±4．59）cm2，均大于同組剖宮產(chǎn)者［（19．35±4．62）cm2、（26．78±3．94）cm2）］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0．05）。

圖1 正常組肛提肌裂孔聲像圖

圖2 異常組肛提肌裂孔聲像圖

討 論

盆底是由骨盆筋膜相關(guān)韌帶、肛提肌及泌尿生殖膈相關(guān)肌肉（如肛門括約肌等）組成。女性盆底是一個多層次、復(fù)雜而緊密且相互聯(lián)系的整體結(jié)構(gòu)，筋膜和韌帶具有被動支持功能，盆底肌肉具有主動支持功能。女性妊娠和分娩過程中，多種因素可致盆底組織生物力學(xué)性能發(fā)生減退，導(dǎo)致女性PFD發(fā)生［3］。近年來，通過經(jīng)會陰三維超聲可觀察盆底肌肉是否完整、有無斷裂缺損等情況［4－5］。Weinstein 等［6］明確指出三維超聲能可靠觀察肛提肌裂孔情況，具有良好的可重復(fù)性。本研究中126例受檢者均能較好地配合三維超聲檢查并在指示下完成最大Valsalva動作，經(jīng)會陰實時三維超聲成像處理后可顯示由恥骨聯(lián)合與恥骨內(nèi)臟肌內(nèi)側(cè)緣圍成的“菱形”肛提肌裂孔，以及通過肛提肌裂孔的尿道、陰道、直腸及旁周組織。最大Valsalva動作下經(jīng)會陰實時三維超聲成像后可觀察到部分受檢者的膀胱位置下降，膀胱膨出、直腸膨出、肛提肌裂孔面積增大等盆底功能異常表現(xiàn)［7］。本研究中正常組肛提肌裂孔內(nèi)結(jié)構(gòu)完整緊湊，兩側(cè)恥骨內(nèi)臟肌對稱性和連續(xù)性良好；異常組肛提肌裂孔內(nèi)部結(jié)構(gòu)疏松且對稱性差。妊娠晚期正常組最大Valsalva動作下肛提肌裂孔面積為（18．27±4．23）cm2，明顯小于異常組［（26．48±5．01）cm2］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。肛提肌裂孔面積直接反映了肛提肌裂孔的大小，當(dāng)肛提肌損傷后其生物力學(xué)特性改變，靜息張力下降，從而導(dǎo)致肛提肌裂孔增大。因此，本研究認(rèn)為在女性妊娠過程中，隨著胎兒及妊娠附屬物的生長發(fā)育，對盆底肌肉及筋膜組織造成一定程度的壓迫及損傷，致使盆腔器官支撐薄弱，從而導(dǎo)致PFD的發(fā)生。

除妊娠對盆底組織的結(jié)構(gòu)造成影響之外，經(jīng)陰道分娩對盆底組織也會造成改變，從而導(dǎo)致肛提肌裂孔形態(tài)發(fā)生變化。有學(xué)者［8］利用超聲分別測量了經(jīng)陰道分娩與選擇性剖宮產(chǎn)兩組女性的肛提肌裂孔的前后徑及面積，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道分娩者的盆膈裂孔的徑線明顯大于后者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05）。本研究對兩組孕婦跟蹤追訪受試者的分娩方式（經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)），并在產(chǎn)后42 d再次進行最大Valsalva動作下動態(tài)三維超聲成像測量肛提肌裂孔面積，結(jié)果表明，兩組經(jīng)陰道分娩者產(chǎn)后42 d Valsalva動作下肛提肌裂孔面積均明顯大于同組剖宮產(chǎn)者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05）。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道分娩對盆底肛提肌裂孔的影響大于選擇性剖宮產(chǎn)。說明經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦在用力娩出胎兒的過程中，胎兒經(jīng)產(chǎn)道對盆底組織高強度擠壓使肛提肌裂孔擴張。Dietz等［5］認(rèn)為經(jīng)陰道分娩過程中肛提肌裂孔要擴張到靜息狀態(tài)下的1．47倍或者是最大Valsalva狀態(tài)下的1．07倍才能使胎兒順利娩出。因此，盆底組織為適應(yīng)胎兒經(jīng)陰道順利娩出需極度擴張，這些變化加重了盆底的損害。

綜上所述，經(jīng)會陰三維超聲可作為診斷PFD的首選評估手段，而且對疾病的分類、指導(dǎo)臨床處理有重要的意義。且肛提肌裂孔面積此指標(biāo)能反映妊娠期及分娩過程女性盆底結(jié)構(gòu)的改變情況，有助于評估肛提肌損傷及相關(guān)盆腔器官脫垂情況。

［1］ Hvidman L，Hvidman L，F(xiàn)oldspang A，et al．Correlates of urinary incontinence in pregnancy［J］．Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunet，2002，13（5）：278－283．

［2］ 鞠秀麗．不穩(wěn)定平面下盆底功能訓(xùn)練治療產(chǎn)后壓力性尿失禁的研究［J］．中國婦幼保健，2015，30（27）：4601－4603．

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Measurement and evaluation of the area of levator hiatus in the third trimester of pregnancy and post partum by transperineal three-dimensional ultrasound

JIANG Shan，PENG Fanghua，ZHANG Zhikun
Department of Ultrasound，Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics，Tianjin 300100，China

Objective To observe the pelvic floor structure in the third trimester of pregnancy and post partum by transperineal three-dimensional ultrasound，and to explore the influence of pregnancy on the anatomical structure of the pelvic floor.Methods The pelvic floor structure was observed by transperineal three-dimensional sonographic examination in normal group（106 cases）and abnormal group（55 cases）according to the pelvic floor function in the third trimester of pregnancy and at post partum 42 d.During the Valsalva movement，the area of levator hiatus was measured，and the morphology of the anal sphincter was observed by ultrasonic tomography，the results was compared.Results The area of levator hiatus were （26.48±5.01）cm2and（18.27 ±4.23） cm2in abnormal group and normal group of pregnant women under Valsalva movement，the difference was statistically significant（P<0.05）.In the normal group and abnormal group of pregnant women 42 d after vaginal delivery，the area of levator hiatus under Valsalva movement were（22.79±4.21）cm2and（32.97±4.59）cm2，which were significantly higher than those in the same group with selective cesarean section［（19.35 ±4.62）cm2and（26.78±3.94）cm2］，the differences were statistically significant（all P<0.05）.Conclusion Pregnancy can cause the pelvic organ support become weak，and can lead to the occurrence of pelvic floor functional disorder diseases.The area of levator hiatus can reflect the changes in the structure of women’s pelvic floor during pregnancy and delivery，it is useful to evaluate the injury of the levator hiatus.

Ultrasonography，three-dimensional，transperineal；Pelvic floor dysfunction，female；Late pregnancy；Area of levator hiatus；Delivery

R445.1

A

天津市衛(wèi)計委課題（2012KZ059）

300100 天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科

2016－07－03）