孫麗偉 楊芳 周衛(wèi)東 劉承浩

脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)3型一家系報(bào)道

孫麗偉 楊芳 周衛(wèi)東 劉承浩

關(guān)鍵詞：脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)；遺傳

1 病例報(bào)告

患者(先證者，Ⅳ4)男，58歲，因“漸進(jìn)性步態(tài)不穩(wěn)、言語(yǔ)含糊6年，臥床3年，抽搐2 h”于2015-03-16入作者醫(yī)院?；颊?009年開(kāi)始無(wú)明顯原因出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，言語(yǔ)含糊，取物不準(zhǔn)，病程呈進(jìn)行性加重。2012年開(kāi)始患者行走不能，言語(yǔ)不清癥狀加重。患者自2012年開(kāi)始臥床。本次入院前2 h無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性肢體抽搐伴短暫意識(shí)障礙，持續(xù)約15 min后抽搐癥狀消失，患者呈嗜睡狀態(tài)，發(fā)作約2 h后意識(shí)恢復(fù)。病程中患者半流食，飲水偶嗆咳。患者既往高血壓病史6年，血壓最高160/100 mmHg；吸煙10余年，5支/d，35歲戒煙。先證者、先證者弟弟(Ⅳ5)及先證者女兒(V1)均曾行基因檢測(cè)，確診為脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)(spinocerebellar ataxia，SCA)3型。先證者家系5代共47人，第一代患病情況不詳，其余四代共9例疑似、3例確診SCA3患者(家系圖譜見(jiàn)圖1)。入院查體：體溫36.4℃，血壓160/80 mmHg。消瘦，嗜睡，構(gòu)音障礙，有水平眼震，舌體瘦小。四肢肌力3級(jí)，肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)相關(guān)檢查不能配合，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。頭MRI(2015-03-16)矢狀位、T1加權(quán)像、T2加權(quán)像顯示小腦、腦干萎縮明顯(圖2)。腦電圖(2015-03-18)可見(jiàn)雙側(cè)大腦彌漫性的棘波活動(dòng)。先證者(Ⅳ4)基因檢測(cè)(2015-04-30)結(jié)果(圖3)顯示ATXN3基因編碼區(qū)(CAG)n三核苷酸重復(fù)數(shù)目異常，為24/71次，該突變?yōu)殡s合突變。診斷：(1)SCA3；(2)高血壓病2級(jí)；(3)繼發(fā)性癲癇。治療給予丙戊酸鈉500 mg 2次/d口服，患者至今未再有癲癇發(fā)作。

：正常男性家族成員 ：正常女性家族成員 ：疑似患病男性家族成員 ：疑似患病女性家族成員 ：正常男性家族成員(已死亡 ) ：正常女性家族成員(已死亡) ：確診患病男性家族成員 ：疑似患病女性家族成員(已死亡) ：疑似患病男性家族成員(已死亡) ：確診患病女性家族成員 ：確診患病男性家族成員(已死亡) ：先證者 圖 1 SCA3患者5代家系圖

圖 2 患者頭MRI表現(xiàn)：矢狀位(A)、T1加權(quán)像(B)、T2加權(quán)像(C)顯示小腦、腦干萎縮明顯

圖 3 先證者(Ⅳ4)基因檢測(cè)結(jié)果(毛細(xì)管電泳方法)：ATXN3基因編碼區(qū)(CAG)n三核苷酸重復(fù)數(shù)目異常，為24/71次，該突變?yōu)殡s合突變。(SCA3診斷參考值：正常重復(fù)次數(shù)12～40異常重復(fù)次數(shù)51～86)。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，確認(rèn)該家族基因型為SCA3

患者家系調(diào)查：患者家系5代共47人，第一代患病情況不詳，其余四代共19例疑似、3例確診SCA3患者，家系圖譜見(jiàn)圖1。第2代2例、3代6例疑似患者，均30歲左右發(fā)病，55歲左右死亡，Ⅳ10 45歲發(fā)病，52歲死亡，臨床表現(xiàn)與先證者相似；先證者弟弟(Ⅳ5；已故)51歲發(fā)病，55歲死亡；先證者妹妹(Ⅳ6；50歲)及先證者侄子(Ⅴ2；18歲)目前未發(fā)病，此二人未進(jìn)行基因檢測(cè)。先證者弟弟(Ⅳ5)及先證者女兒(Ⅴ1)經(jīng)基因檢測(cè)結(jié)果診斷為SCA3型，先證者女兒(Ⅴ1；32歲)目前尚未出現(xiàn)臨床表現(xiàn)；Ⅱ、Ⅲ代及Ⅳ10均根據(jù)病史診斷。

2 討論

SCA是以小腦共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病，其主要病理改變?yōu)槔奂靶∧X、腦干、脊髓及大腦皮質(zhì)等多部位的神經(jīng)細(xì)胞脫失，軸索變性，從而引起的神經(jīng)組織萎縮。臨床表現(xiàn)除小腦性共濟(jì)失調(diào)外，可伴有眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視神經(jīng)萎縮、錐體束征、錐體外系征、肌萎縮、周圍神經(jīng)病、癲癇和癡呆等。SCA診斷主要根據(jù)典型的癥狀體征[1]并結(jié)合MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦干、小腦萎縮并排除其他累及腦干、小腦的變性病即可確診。雖然各亞型均具有特征性癥狀，但臨床上僅根據(jù)癥狀體征確診亞型分型仍不準(zhǔn)確，均需進(jìn)行基因診斷。

不同地區(qū)、種族SCA的不同亞型所占比例不同，SCA3所占比例最高，我國(guó)的報(bào)道中其比例超過(guò)50%。SCA3的致病基因位于14q24.3～32，由于不穩(wěn)定CAG三核苷酸序列的異常擴(kuò)增而致病。CAG重復(fù)數(shù)目在一定程度上與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)[2]。SCA3臨床表現(xiàn)主要為構(gòu)音障礙、小腦性共濟(jì)失調(diào)，錐體系癥狀肌痙攣強(qiáng)直，錐體外系癥狀及周圍神經(jīng)病變等。

本家系中其他患者臨床表現(xiàn)同先證者相似，主要表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)，言語(yǔ)含糊，取物不準(zhǔn)，飲水嗆咳，先證者晚期還出現(xiàn)了癲癇發(fā)作。該家系臨床特點(diǎn)為起病隱匿、進(jìn)展緩慢、男女均有發(fā)病，以步態(tài)不穩(wěn)及構(gòu)音障礙為主要臨床表現(xiàn)，其基因診斷符合SCA3型。分析該家系發(fā)病年齡沒(méi)有明確遺傳早見(jiàn)的特點(diǎn)，考慮可能與家族提供起病時(shí)間不準(zhǔn)確有關(guān)。既往文獻(xiàn)報(bào)道提示共濟(jì)失調(diào)伴癲癇發(fā)作多見(jiàn)于SCA8、SCA9、SCA10類型，目前也有文獻(xiàn)報(bào)道癲癇可為SCA3的首發(fā)癥狀[3]。癲癇作為SCA3非典型臨床表現(xiàn)，僅根據(jù)臨床特點(diǎn)分型容易誤診。

至今對(duì)SCA仍無(wú)明確有效的治療方法，主要采用對(duì)癥支持治療、康復(fù)訓(xùn)練等方法以緩解患者的癥狀及改善生活質(zhì)量。

[1]陳余雪，李嵐，趙莉，等.體重指數(shù)與IIS系統(tǒng)在脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)3 型研究中的作用[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2014，21(6)：397-399.

[2]Ashizawa T， Figueroa KP， Perlman SL， et al. Clinical characteristics of patients with spinocerebellar ataxias 1， 2， 3 and 6 in the US; a prospective observational study[J]. Orphanet J Rare Dis，2013，8(1)：177.

[3]李潔亮，孫筱放，周伯榮，等.一個(gè)脊髓小腦共濟(jì)失調(diào) 3 型家系臨床特征分析[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2014， 40(4)：202-208.

R742.8+2

D

1006-2963(2017)06-0443-03

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.06.015

100028煤炭總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(孫麗偉現(xiàn)工作于房山區(qū)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)

楊芳，Email：yhh828@163.com

2015-06-30)

鄒晨雙)