孫慶利 孫阿萍 鄭梅 樊東升

視神經(jīng)脊髓炎譜系病患者疼痛的初步研究

孫慶利 孫阿萍 鄭梅 樊東升

目的初步探討視神經(jīng)脊髓炎譜系病(NMOSD)患者相關(guān)的疼痛問題。方法收集57例NMOSD患者和51例多發(fā)性硬化(MS)患者的臨床資料，采用數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(NRS)對患者疼痛程度及部位進(jìn)行評估，對比分析兩組疼痛發(fā)生情況、嚴(yán)重程度、部位及治療情況。結(jié)果NMOSD組患者疼痛發(fā)生率明顯高于MS組患者(63.16%vs. 35.29%，χ2=8.359，P=0.004)。NMOSD組患者痛性痙攣發(fā)生率與MS組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(24.56%vs. 11.76%，χ2=2.921，P=0.087)。NMOSD組患者的疼痛評分在0～8分，以中度疼痛為主〔20例(55.56%)〕，MS組患者的疼痛評分在0～7分，以輕度疼痛為主〔11例(61.11%)〕，但兩組間輕度疼痛與中重度疼痛患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(36.11%vs. 61.11%，63.89%vs. 38.89%，χ2=3.038，P=0.081)。NMOSD組〔16例/36例(44.44%)〕及MS組〔6例/18例(33.33%)〕患者的疼痛部位均以軀干部位最常見。Logistic逐步回歸分析顯示NMOSD患者的疼痛程度與患者的性別、年齡、病程、發(fā)作次數(shù)、NMO-IgG及EDSS評分無相關(guān)性。結(jié)論疼痛在NMOSD患者中十分常見，其疼痛應(yīng)受到重視，并應(yīng)積極對癥治療。

視神經(jīng)脊髓炎譜系??；多發(fā)性硬化；疼痛

視神經(jīng)脊髓炎譜系病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)是一類與傳統(tǒng)概念的視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)具有相似的發(fā)病機(jī)制及臨床特征的神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘性疾病譜，NMO是NMOSD疾病范疇中的一種[1]。國外研究顯示，疼痛在NMOSD患者中十分常見，高達(dá)86.2%的NMOSD患者可以出現(xiàn)疼痛[2]，其比例明顯高于多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)患者〔MS中約26%～58%可以出現(xiàn)疼痛[3]〕，而且NMOSD患者較MS患者的疼痛更加嚴(yán)重，嚴(yán)重的疼痛可以發(fā)生在NMOSD的早期，甚至可以是NMOSD的首發(fā)癥狀[2，4]。疼痛嚴(yán)重影響NMOSD患者的生活質(zhì)量[5]。國內(nèi)尚缺乏關(guān)于NMOSD患者疼痛的研究。本研究對我國NMOSD患者相關(guān)的疼痛問題進(jìn)行了初步探討，并與MS患者進(jìn)行了對比研究。

表1 NMOSD與MS患者一般情況及臨床表現(xiàn)比較

注：除性別、年齡、病程、復(fù)發(fā)次數(shù)及EDSS評分外，其余觀察項(xiàng)目單位均為“n(%)”

1 對象和方法

1.1觀察對象選擇2013-01—2016-02期間北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的57例NMOSD患者，同時(shí)選擇該醫(yī)院同期51例MS患者作為對照組。NMOSD患者均符合2015年國際NMO診斷小組制定的NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，MS患者均符合2010年McDonald標(biāo)準(zhǔn)，且兩組患者均為1年內(nèi)有臨床發(fā)作的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重肝腎疾患、癌癥、控制不良的高血壓、糖尿病及精神癥狀等影響疼痛評判疾病的患者；(2)伴有嚴(yán)重聽力損害、失明等不能配合檢查的患者。

1.2方法收集NMOSD和MS患者的臨床資料，包括性別、年齡、病史、神經(jīng)系統(tǒng)查體情況、EDSS評分及影像學(xué)資料等。采用數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(numerical rating scale，NRS)對患者疼痛程度進(jìn)行評估，比較兩組間疼痛發(fā)生情況、疼痛出現(xiàn)的部位、程度及治療情況。NRS量表將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，0分表示無疼痛，10分表示最劇烈的疼痛。由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為輕度疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)和重度疼痛(7～10分)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對資料進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。對NMOSD患者疼痛程度的相關(guān)因素分析采用Logistic逐步回歸方程分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1NMOSD組和MS組患者基本資料及臨床表現(xiàn)比較具體結(jié)果見表1。兩組性別、年齡、復(fù)發(fā)次數(shù)、痛性痙攣及Limitter征的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。NMOSD組患者病程短于MS組患者，EDSS評分低于MS組患者(均P<0.05)。

兩組受累病灶， NMOSD組患者脊髓全部受累(100%)，脊髓受累比例高于MS組〔33例(64.71%)，P=0.000〕。NMOSD組中僅頸髓受累29例，僅胸髓受累17例，頸髓和胸髓同時(shí)受累8例，胸髓和腰髓同時(shí)受累2例，頸髓、胸髓和腰髓同時(shí)受累1例，受累節(jié)段均≥3個(gè)脊髓節(jié)段；MS組僅頸髓受累15例，僅胸髓受累6例，脊髓受累節(jié)段均≤2個(gè)脊髓節(jié)段。NMOSD組腦部受累6例，MS組腦部受累18例，其中腦和脊髓同時(shí)受累12例。兩組視神經(jīng)、腦干及間腦受累比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2NMOSD組和MS組患者疼痛情況比較具體結(jié)果見表1～3。NMOSD組患者的疼痛發(fā)生率明顯高于MS組患者〔36例(63.16%)：18例(35.29%)〕。兩組疼痛均主要表現(xiàn)為燒灼感、串電感和針刺樣疼痛。在疼痛程度上，NMO組患者的疼痛評分在0～8分，以中度疼痛為主(55.55%)；MS組患者的疼痛評分在0～7分，以輕度疼痛為主(61.11%)。但兩組間輕度疼痛與中重度疼痛患者比例(36.11%vs.61.11%，63.89%vs.38.89%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.038，P=0.081)。NMOSD組中AQP4-Ab(+)與AQP4-Ab (-)患者之間不同疼痛程度比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.254)，且兩亞組間輕度疼痛與中重度疼痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.148，P=0.700)。

表2 NMOSD與MS患者不同疼痛程度比例比較〔n(%)〕

表3 NMOSD中AQP4 Ab(+)與AQP4 Ab(-)患者不同疼痛程度比例比較〔n(%)〕

表4 NMOSD與MS組疼痛患者疼痛病灶部位分布〔n(%)〕

注： NMOSD組3例存在2個(gè)部位疼痛，1例存在3個(gè)部位疼痛。MS組2例存在2個(gè)部位疼痛

Logistic逐步回歸分析顯示NMOSD患者的疼痛程度與患者的性別、年齡、病程、發(fā)作次數(shù)、NMO-IgG及EDSS評分無相關(guān)性。

2.3NMOSD組和MS組患者疼痛部位比較NMOSD組患者的疼痛部位主要以軀干部(包括胸部、背部及腹部)為主，其次為下肢、頸部和上肢；MS組患者疼痛部位以軀干部最常見，其次為頭面部、頸部、下肢和上肢(表4)。 由于各分組例數(shù)太少，本研究未行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析。

2.4疼痛治療情況NMOSD組患者服用止痛藥21例，其中服用非甾體類消炎藥者12例，服用卡馬西平或加巴噴汀12例，服用曲馬多3例；MS組患者服用止痛藥11例，其中服用非甾體類消炎藥者7例，服用卡馬西平或加巴噴汀6例，服用曲馬多1例。兩組中少數(shù)疼痛嚴(yán)重患者服用2種止痛藥，對于有痛性痙攣的患者12例加用巴氯芬，9例存在焦慮抑郁狀態(tài)的患者加用抗抑郁藥。兩組疼痛患者均服用甲鈷胺及維生素B1輔助治療。使用以上藥物后，42例患者的疼痛程度部分緩解， 12例患者的疼痛得到完全緩解。

3 討論

NMOSD患者的疼痛十分常見，但常常被忽視。日本的一項(xiàng)研究顯示， NMOSD患者中83.8%出現(xiàn)疼痛，而MS患者中僅47.1%出現(xiàn)疼痛[4]。美國的一項(xiàng)研究顯示， NMOSD患者中86.2%出現(xiàn)疼痛，MS患者40.9%出現(xiàn)疼痛[2]。本研究顯示NMOSD患者疼痛發(fā)生率明顯高于MS組(63.16%vs.35.29%，t=8.359，P=0.004)，與上述國外研究一致[2，4]。有研究認(rèn)為NMOSD患者較MS患者疼痛更常見，可能是因?yàn)镹MOSD患者脊髓損害較MS患者更嚴(yán)重所致[2]。本研究中NMOSD組患者脊髓全部受累，而MS組患者脊髓受累比例為64.71%(33例)，并且NMOSD組患者脊髓受累長度及程度普遍重于MS組患者，這可能是本研究NMOSD患者疼痛發(fā)生率明顯高于MS組患者的原因之一。

同時(shí)，NMOSD患者疼痛產(chǎn)生的病理學(xué)基礎(chǔ)可能是NMOSD病灶主要影響脊髓中央灰質(zhì)部位[6]，擴(kuò)大的灰質(zhì)病灶可能影響下行的疼痛抑制纖維。此外，NMOSD病灶常累及脊髓后角和后根，部分患者累及下丘腦及三腦室周圍結(jié)構(gòu)，而這些結(jié)構(gòu)通常與疼痛或抗疼痛通路有關(guān)，從而患者產(chǎn)生嚴(yán)重的自發(fā)性疼痛，或是病灶以下痛覺過敏[7]。因此，NMOSD病變越重或脊髓灰質(zhì)受累越明顯，其疼痛越嚴(yán)重。同樣超過80%的MS患者的病灶主要累及脊髓的后索和側(cè)索[8]，可能是MS患者產(chǎn)生疼痛的病理學(xué)基礎(chǔ)之一。

NMOSD患者的疼痛主要表現(xiàn)為痛性肌肉痙攣引起的發(fā)作性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛和頭痛[9]。其中，發(fā)作性疼痛可表現(xiàn)為痛性痙攣。Kim等[10]研究認(rèn)為NMOSD患者的痛性痙攣顯著高于MS患者(25.0%vs.2.9%)，其可表現(xiàn)一個(gè)或一個(gè)以上肢體受累，上肢和/或下肢受累。另一項(xiàng)研究顯示痛性肌肉痙攣在NMODS患者發(fā)生率為26.6%，而在長節(jié)段橫貫性脊髓炎中可高達(dá)44.44%[11]。本研究中NMOSD組患者痛性痙攣發(fā)生率為24.56%，MS組患者為11.76%。前者發(fā)生率雖為后者的1倍以上，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究例數(shù)較少有關(guān)。

在疼痛程度上，本研究NMOSD組患者以中度疼痛為主(55.56%)，MS組患者以輕度疼痛為主(61.11%)，但兩組在不同疼痛程度的患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究例數(shù)較少有關(guān)。有研究顯示， NMOSD和MS患者的疼痛嚴(yán)重程度與年齡、病程、發(fā)作次數(shù)及水通道蛋白4的表達(dá)無關(guān)[5，12]，但目前尚無NMOSD患者的疼痛程度與EDSS評分有關(guān)的報(bào)道。本研究顯示NMOSD患者的疼痛程度與患者的性別、年齡、病程、發(fā)作次數(shù)、水通道蛋白4及EDSS評分無關(guān)，與前述文獻(xiàn)結(jié)論一致。

既往研究顯示NMOSD患者常見的疼痛部位為胸部、四肢及背部[4]，而疼痛的部位多與MRI上發(fā)現(xiàn)的脊髓病灶有關(guān)[7]。本組患者頸髓病灶的疼痛部位多為頸部、上肢及軀干，胸髓病灶的疼痛部位多為軀干及下肢，均與脊髓病灶相關(guān)，與既往研究結(jié)果相符。

中國視神經(jīng)脊髓炎譜系病診斷與治療指南[13]指出：NMOSD患者的疼痛可采用對癥治療。痛性痙攣可選用卡馬西平、加巴噴汀、普瑞巴林或巴氯芬等藥。對于慢性疼痛可應(yīng)用阿米替林、普瑞巴林、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)及去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥(NaSSA)等抗抑郁藥。由于中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)有高密度的阿片類受體分布，NMOSD病灶影響到這部分灰質(zhì)時(shí)，患者可能對阿片類止痛藥不敏感[14]。本研究NMOSD疼痛患者均未使用阿片類止痛藥。本研究中絕大多數(shù)患者使用非甾體類消炎藥、卡馬西平或加巴噴汀止痛能收到較好的療效，與指南所述一致。不過，本研究對患者慢性疼痛的情況未作分析。

總之，NMOSD患者的疼痛非常常見，應(yīng)受到重視。除了疾病本身的治療以外，NMOSD患者的疼痛也應(yīng)得到及時(shí)的治療。

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Thestudyofpaininpatientswithneuromyelitisopticaspectrumdisorders

SUNQingli，SUNAping，ZHENGMei，F(xiàn)ANDongsheng，

DepartmentofNeurology，PerkingUniversityThirdHospital，Beijing100191，China

FAN Dongsheng，Email：dsfan@sina.com

ObjectiveTo investigate the issues of pain in patients with neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD).MethodsWe analyzed the data of 57 patients with NMOSD and 51 patients with multiple sclerosis(MS). The degree of pain was assessed using the numerical rating scale (NRS).To compare the occurrence and severity of pain， location of pain and the treatment situation in two groups were recorded.ResultsPain in NMOSD was far more common than in MS (63.16%vs. 35.29%，χ2=8.359，P=0.004). Painful tonic spasm in NMOSD (24.56%) was more common than in MS (11.76%)， but there was no significant difference between the two groups (χ2=2.921，P=0.087). The severity of pain did not correlate with the duration of the disease， age， sex， EDSS， AQP4 antibody status or the number of relapses in NMOSD. The patients with NMOSD had pain scores ranging from 0 to 8 and moderately pain in 20 patients (55.55%). In the MS group， the pain scores were 0-7 and mild pain was in 11 patients (61.11%). But there was not significant difference between the two groups in mild pain and moderately/ severely pain (36.11%vs. 61.11%，63.89%vs. 38.89%，χ2=3.038，P=0.081). The pain area was mainly in the trunk part in patients with NMOSD and MS.ConclusionsPain was highly prevalent in patients with NMOSD， and should be paid attention to and actively treated.

neuromyelitis optica spectrum disorders; multiple sclerosis; pain

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.06.001

100191北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

樊東升，Email：dsfan@sina.com

R744.5+2

A

1006-2963(2017)06-0381-04

2016-12-18)

鄒晨雙)