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        美國商業(yè)健康險市場發(fā)展及對中國的借鑒意義

        2017-12-26 18:13:29劉剛
        環(huán)球市場信息導(dǎo)報 2017年34期
        關(guān)鍵詞:被保險人服務(wù)

        ◎劉剛

        美國商業(yè)健康險市場發(fā)展及對中國的借鑒意義

        ◎劉剛

        美國是當(dāng)前商業(yè)健康保險發(fā)展最成熟、保障范圍最為廣泛的國家。截止2013年底,美國商業(yè)健康險參保人群超過2.01億,美國當(dāng)年總?cè)丝跒?.14億,占比達(dá)到64%。商業(yè)健康保險在美國的健康保障體系中發(fā)揮著無可替代的主要作用。對美國商業(yè)健康險市場進(jìn)行認(rèn)真的分析與總結(jié),對于促進(jìn)中國商業(yè)健康險市場的發(fā)展,具有重要的意義和作用。

        當(dāng)今大多數(shù)國家的社會健康保障體系一般是由以下三部分組成的:

        社會基本醫(yī)療保障,由財政稅收撥款或居民個人繳費(fèi)構(gòu)成,覆蓋全部或大部分居民,是健康保障的基本組成部分;商業(yè)健康險,由雇主或個人繳費(fèi),向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買,構(gòu)成第一個部分的有效補(bǔ)充;個人自付部分,是前兩部分以外的,由個人自行支付的部分。

        美國是一個例外。在美國,并沒有全面覆蓋全聯(lián)邦或州的“社會基本醫(yī)療保險”,商業(yè)健康保險起到了社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康險共同構(gòu)成的部分,是社會健康保障體系的絕對支柱。

        美國商業(yè)健康險的組成

        美國的商業(yè)健康險主要由以下兩部分組成:非營利性商業(yè)健康保險;營利性商業(yè)健康保險。

        非營利性商業(yè)健康保險。非營利性商業(yè)健康保險組織,是指不以營利性為目的的,經(jīng)營商業(yè)健康保險的組織。其主要代表是藍(lán)十字(Blue cross)和藍(lán)盾(Blue shield)。這些組織通過財政撥款、募捐、基金會等方式籌措資金,為特定地區(qū)或特定人群提供醫(yī)療保險。

        營利性商業(yè)健康保險。是由專業(yè)的健康險公司或綜合性保險公司提供的健康保險保障。主要分為兩類:一是由雇主為雇員購買的商業(yè)健康保險,二是個人向保險公司購買的商業(yè)健康保險。在美國,通常大多數(shù)雇主都會為其全職雇員購買商業(yè)健康保險。

        美國商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀

        美國商業(yè)健康保險高度發(fā)達(dá),是當(dāng)今最大的商業(yè)健康險市場。從收入端看,2003年,美國商業(yè)健康險總保費(fèi)是3256.65億,2011年上漲到6745.97億,增幅達(dá)到107.14%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期總保費(fèi)36.76%的增幅。從支出端看,2009年全美商業(yè)健康險賠付率為89%,賠付支出占當(dāng)年社會總醫(yī)療費(fèi)用支出的28.5%,行業(yè)平均利潤率約為2%-4%之間。從這一組數(shù)字看,美國商業(yè)健康險盈利水平并不高,但由于有龐大的保費(fèi)收入支撐,整個保險行業(yè)在商業(yè)健康險市場上仍獲得了可觀的收益。

        管理式醫(yī)療在美國的發(fā)展

        傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險,其模式為投保人在保險公司投保健康保險,在被保險人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出的情況下,依照保險合同,由保險公司支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用或?qū)Ρ槐kU人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報銷。在這一模式下,被保險人沒有動機(jī)或必要去關(guān)心醫(yī)療費(fèi)用的合理性和必要性,特別是存在著被保險人主觀上的對醫(yī)療服務(wù)的過度需求;而醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒有合理控制醫(yī)療費(fèi)用的動機(jī)和利益,并且存在著誘導(dǎo)被保險人過度醫(yī)療以取得更高收入的動機(jī)。保險公司因?yàn)樾畔⒉粚ΨQ、以及理賠查勘難的問題,很難有效控制不合理的醫(yī)療支出,而導(dǎo)致商業(yè)健康保險存在著很大的經(jīng)營風(fēng)險。

        過度上漲的醫(yī)療費(fèi)用,已經(jīng)不再是商業(yè)保險公司面臨的經(jīng)營問題,而且成為社會問題。為了解決醫(yī)??刭M(fèi)問題,為被保險人提供合理的醫(yī)療服務(wù),20世紀(jì)70年代以來在美國逐步形成了管理式醫(yī)療模式和組織。管理式醫(yī)療組織通過嚴(yán)格篩選醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師,并與之簽訂協(xié)議,制定嚴(yán)格的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用支出的標(biāo)準(zhǔn),向進(jìn)入的管理式醫(yī)療組織成員提供包含預(yù)防疾病和管理疾病在內(nèi)的一系列醫(yī)療服務(wù)。這種模式不但向會員提供了更好的醫(yī)療服務(wù),而且有效的降低了醫(yī)療支出。

        這一模式與傳統(tǒng)健康保險最大的不同在于:保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再是兩個割裂的個體,通過管理式醫(yī)療組織,將這兩個角色合二為一。管理式醫(yī)療組織通過直接向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)或通過組織內(nèi)的簽約機(jī)構(gòu)或醫(yī)師提供服務(wù),有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用的支出并保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

        美國管理式醫(yī)療組織的代表是HMO、PPO、以及POS。

        HMO是將一個地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來,為參加HMO的成員提供醫(yī)療服務(wù),并由HMO提供費(fèi)用報銷。美國HMO模式最成功、也最具備代表性的是凱撒醫(yī)療集團(tuán)。集團(tuán)身兼醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)+保險公司的雙重角色,參保的成員在需要醫(yī)療服務(wù)時,可由集團(tuán)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。2015年,凱撒集團(tuán)的成員人數(shù)已經(jīng)達(dá)到1060萬,覆蓋美國7個州,年收入達(dá)到607億美元,凈利潤30億美元,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)的雙贏。但HMO模式也存在一定的缺點(diǎn):會員只能在HMO組織內(nèi)選擇醫(yī)生,制約了一些急難雜癥的治療;組織內(nèi)醫(yī)生過多關(guān)注控費(fèi),會產(chǎn)生治療不足的風(fēng)險。

        PPO是在HMO的基礎(chǔ)上產(chǎn)生,成員參與后,既能選擇組織內(nèi)的醫(yī)生,也可以選擇組織外的醫(yī)生,選則組織外醫(yī)生時,就必須負(fù)擔(dān)更多的保費(fèi)。這一模式相比HMO具有更大的靈活性,因而更加受到歡迎。

        POS是HMO與PPO的混合模式。POS也有自己的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),成員須在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)選擇一名全科醫(yī)生作為自己的簽約醫(yī)生,負(fù)責(zé)門診治療和轉(zhuǎn)診服務(wù)。為鼓勵成員選擇網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)生,只需支付很少的費(fèi)用。簽約醫(yī)生作為首診醫(yī)生,可以有效的甄別成員所需的醫(yī)療服務(wù),避免不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。

        稅收優(yōu)惠對美國商業(yè)健康險的影響

        美國商業(yè)健康保險的高度發(fā)展,在很大程度上得益于稅收優(yōu)惠政策。具體體現(xiàn)在以下方面:

        雇主投保團(tuán)體健康保險享受稅收優(yōu)惠:在美國,雇主為員工投保的商業(yè)健康保險可以享受免稅待遇。不但投保商業(yè)健康保險免稅,而且保險不能報銷的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用也可以免稅。

        個人購買商業(yè)健康保險業(yè)可以免稅:美國政府對于個人購買商業(yè)健康保險同樣有稅收優(yōu)惠政策。按項(xiàng)目抵扣的納稅人可以抵扣超過調(diào)整后總收入7.5%的未核銷醫(yī)療成本,包括納稅人支付的個人健康險保費(fèi)以及雇主計劃中的個人繳費(fèi)部分。

        自由職業(yè)者商業(yè)健康保險可以免稅:在美國,針對自由職業(yè)者的健康保險免稅政策不斷調(diào)整,1986年自由職業(yè)者保費(fèi)的25%免稅,2007年達(dá)到100%免稅。

        從以上可以看出,美國針對雇主和個人的商業(yè)健康保險免稅政策力度非常大、范圍非常廣。有力地促進(jìn)了雇主和個人購買商業(yè)健康保險的積極性。

        美國商業(yè)健康險市場對中國的借鑒意義

        近年來,隨著中國社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,商業(yè)健康險也獲得了飛速的發(fā)展。1999年,中國商業(yè)健康險保費(fèi)收入36.54億元,2016年達(dá)到4042.5億元,商業(yè)健康險占人身保險的比重也在不斷提升,從1999年的4.19%上升到2016年的18.6%。可以說,商業(yè)健康險已經(jīng)成為中國人身保險重要的組成部分。為了更快更好的發(fā)展中國商業(yè)健康保險,從美國商業(yè)健康險市場的發(fā)展中,應(yīng)借鑒以下幾點(diǎn):

        通過立法,強(qiáng)化商業(yè)健康保險在社會健康保障中的地位。

        美國政府于1935年頒布了《社會保障法》、1973年通過《健康維持組織法案》,強(qiáng)化了商業(yè)健康險在社會健康保障體系中的地位和作用。

        積極開發(fā)新的健康保險需求,不斷豐富健康險的產(chǎn)品與服務(wù)。

        傳統(tǒng)的健康保險僅保障門診、住院、手術(shù)診療及用藥的費(fèi)用,隨著健康服務(wù)內(nèi)容的不斷拓寬與延伸,傳統(tǒng)的健康保險已經(jīng)無法滿足需求。應(yīng)大力開發(fā)失能補(bǔ)償保險、長期看護(hù)保險、高端醫(yī)療保險、特定病種與特定診療保險及健康管理保險,將保險的作用從后端的費(fèi)用支付與補(bǔ)償向前端的健康管理延伸,并用健康保險為載體,串聯(lián)起大數(shù)據(jù)、基因技術(shù)、可穿戴設(shè)備、云計算等新技術(shù)與健康顧問、慢病管理、養(yǎng)生預(yù)防等服務(wù),打造大健康保障與服務(wù)體系。

        鼓勵成立專業(yè)健康保險公司,提升專業(yè)化水平。

        健康保險是一個對專業(yè)化要求很高的領(lǐng)域。除傳統(tǒng)的人身保險,更需要大量的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識與人才。同時健康險以其被保險人數(shù)量多、理賠服務(wù)頻次高的特點(diǎn),對保險公司的信息系統(tǒng)要求也很高。因此應(yīng)鼓勵成立專業(yè)的健康保險公司,以專業(yè)的人員隊(duì)伍、信息系統(tǒng)、經(jīng)營理念與服務(wù)意識促進(jìn)中國商業(yè)健康險的專業(yè)化水平的提升。

        破除行業(yè)壁壘,加強(qiáng)控費(fèi)能力。

        在中國,商業(yè)保險公司難以影響醫(yī)院和醫(yī)生,也就無法從根本上實(shí)現(xiàn)控費(fèi)。美國商業(yè)健康險HMO等的模式值得借鑒。保險公司+醫(yī)院的模式,可以實(shí)現(xiàn)二者利益上的統(tǒng)一,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)生的費(fèi)用控制。由于現(xiàn)在公立醫(yī)院隸屬于衛(wèi)生系統(tǒng),行業(yè)壁壘短期內(nèi)難以打破,因此近期應(yīng)從民營醫(yī)院、轉(zhuǎn)制醫(yī)院入手,實(shí)現(xiàn)保險和醫(yī)院的聯(lián)合,長期來看,公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)制勢在必行,未來會形成市場化的醫(yī)療集團(tuán),保險公司可與這些醫(yī)療集團(tuán)達(dá)成戰(zhàn)略聯(lián)盟,逐步形成中國特色的HMO模式。

        (作者單位:渤海人壽保險股份有限公司)

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