代先坤，楊永紅

重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院藥劑科，重慶 400054

PDCA循環(huán)在醫(yī)院藥品占比控制中的應用與成效

代先坤，楊永紅

重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院藥劑科，重慶 400054

目的將PDCA循環(huán)運用于藥品占比控制中，調整醫(yī)院的收入結構，降低患者就醫(yī)費用，提高醫(yī)院綜合管理水平。方法統(tǒng)計該院2012—2016年的藥品占比，利用PDCA循環(huán)找出存在的問題，提出改進措施。結果經過4年的整改，藥品占比從2012年45.20%降至2016年的36.39%。結論醫(yī)院指標控制利用PDCA循環(huán)，為醫(yī)院綜合管理持續(xù)改進提供了參考。

PDCA循環(huán)；藥品占比；應用成效

藥品占比是指藥品收入在醫(yī)院業(yè)務總收入中所占的比例，是關系患者醫(yī)療負擔的一個重要指標，藥品收入的增長是醫(yī)療費用增長的主要原因之一?？刂扑幤氛急?，降低藥品收入在醫(yī)院業(yè)務總收入中的比例，不僅能切實減輕患者就醫(yī)負擔等問題，而且能有效緩解醫(yī)患矛盾，這也是合理用藥的要求及適應醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、改變醫(yī)院發(fā)展模式的必然[1]。目前，醫(yī)院結合《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃》要求，采取PDCA循環(huán)管理，多措施并舉，在藥品占比控制方面取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，它是全面質量管理所應遵循的科學程序，是全面質量管理活動的全過程，這個過程周而復始地運轉[2]。PDCA循環(huán)主要包括4個階段：計劃（plan）、實施(do)、檢查(check)、處理(action)。

1.2 計劃（P）

1.2.1 現狀調查 該院是一所二級醫(yī)院，現有編制床位450張，年門診量30萬人次，床位使用率為94.20%，2012年藥占比45.2%，存在的主要問題是藥品占比控制困難。

1.2.2 原因分析 藥品占比控制困難有藥品管理相關制度不健全等原因，見圖1。

1.2.3 改進計劃 針對以上查找的原因制定切實可行的計劃，主要從制度制定、人員培訓、藥品管理、合理用藥指導、醫(yī)德醫(yī)風建設、監(jiān)督考核等方面進行改進。

1.3 實施階段（D）

（1）完善制度。①醫(yī)院制定了《關于班子成員及中層干部聯(lián)系臨床科室的通知》。文件要求中層干部每周下臨床，傳達院方的相關會議精神，參加臨床科室的科務會，收集在臨床診療過程中存在的問題，以及執(zhí)行醫(yī)院相關規(guī)定過程中的最新動態(tài)及建議。該文件為院領導班子、中層干部、臨床科室建立了順暢的溝通平臺，并提高了工作效率。②制定了 《醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風考評實施細則》，醫(yī)德醫(yī)風考核從人為評定過渡到各個維度評定，并將醫(yī)生大處方，服務態(tài)度、科室藥品占比控制等方面納入考核。醫(yī)德醫(yī)風考評結果分為4個等級：優(yōu)秀、良好、一般、較差。③制定了《綜合目標考核細則》，將醫(yī)院各項工作根據情況列入月度、季度、年度考核管理。藥品比例列入季度考核管理。④為每個科室制定藥品占比，對超標科室實施扣款，并對科室主任單獨考核，累計3次超標科室取消年終評先評優(yōu)資格。⑤制定了處方點評考核辦法，對全院醫(yī)生的不合理處方在醫(yī)院內網OA辦公平臺曝光，并進行考核。職能科室對臨床科室的整改情況進行動態(tài)跟蹤，確保整改有成效。⑥完善了藥品管理相關制度。完善了臨時用藥制度，藥品遴選及淘汰機制，以上月使用量為基數，限量采購前3名輔助性針劑30%，前3名輔助性口服藥30%，前3名抗菌藥物70%，并每月公示；從藥理作用、適合醫(yī)院使用的藥品規(guī)格、藥物經濟學、細菌耐藥等方面對醫(yī)院用藥目錄進行清理，調整醫(yī)院用藥目錄；經征求臨床科室意見，對科室使用量大，價格偏高的藥品進行統(tǒng)計，通過藥交所網尋求價格相對便宜，貨源充足的同類藥品進行替代。⑦醫(yī)院對中層干部的職能職責進行詳細劃分，并要求職能科室每周報送工作重點，由院辦考核職能部門履職情況。該舉措為職能部門嚴格監(jiān)督考核臨床科室工作及各項指標完成情況打下堅實的基礎。

圖1 藥品占比控制困難原因

（2）人員思想引導及培訓。①決策層方面：一是在不同的會議上，分層對醫(yī)務人員對降低藥品占比、提高技術含量的重要性，必要性進行引導；二是開展“與中層干部的交心談心”會，該活動是一對一了解問題，引導中層干部的思想意識，為醫(yī)院決策起到很大的作用；三是開展廉政教育活動，從廉政風險管控方面對醫(yī)務人員進行引導。②執(zhí)行層方面：一是加大對臨床科室的合理用藥知識的培訓。臨床藥學室針對每個臨床科室的實際情況，實施一對一小范圍培訓，讓醫(yī)務人員對合理用藥相關知識更加熟悉；二是開展對患者的合理用藥宣教，逐漸改變患者“有病就得吃藥”的意識。合理用藥宣教包括社區(qū)人員入戶教育、發(fā)放合理用藥宣教資料、門診窗口用藥咨詢、病房合理用藥宣教。

（3）多環(huán)節(jié)管理，促進藥品占比的控制。①全院推行成本核算，預算管理，扭轉臨床科室主任的意識，并與科室主任探討適合科室發(fā)展的經營模式。②醫(yī)院在內網OA辦公平臺上建立合理用藥查詢專欄，為臨床診療提供藥品信息查詢。內容主要包括：醫(yī)院藥事管理相關制度；口服藥、急救藥品、高危藥品，使用量大的前50位針劑的用法用量、特殊用藥交代事項、禁忌證、不良反應；避光陰涼藥品目錄、冷藏藥品目錄、易混淆藥品目錄；每季度藥訊；③為防止科室單一控制藥品占比，而其他醫(yī)療費用增加的情況，醫(yī)院要求耗材采購價全面下調15%，給每個科室制定了耗材占比，并實施考核。④試行部分單病種與藥物經濟學相結合的模式[3]。臨床科室制作常見病、多發(fā)病的藥物治療指南，為醫(yī)生治療提供工具[4]。醫(yī)院倡導多學科，多部門協(xié)助臨床科室制作藥物治療指南，并要求職能部門采取合理用藥反饋機制，將每月單病種情況反饋科室主任，與臨床科室互動溝通，使過程管理有成效。⑤醫(yī)院加大對臨床科室平均住院日，床位使用率的考核，促進了藥品占比的控制。

1.4 檢查階段（C）

檢查階段是對實施階段的效果評定。各部門在每月的10號前將各臨床科室及全院的藥品占比情況進行匯總，并進行全院通報考核，進一步查找問題，進入下一個循環(huán)，并重新提出解決措施。

1.5 處理階段（A）

處理階段是對一個PDCA循環(huán)的總結，該過程能總結經驗，發(fā)現問題，并持續(xù)整改，使該院的藥品占比得到持續(xù)改進。

2 結果

通過PDCA循環(huán)，醫(yī)院的藥品占比呈現持續(xù)下降的趨勢，見表1、圖2。

表1 PDCA循環(huán)管理實施前后我院藥品占比比較（%）

3 討論

3.1 控制藥品占比應與控制醫(yī)療費用相結合，才能實現醫(yī)院良性發(fā)展

大部分醫(yī)院在執(zhí)行控制藥品占比過程中扭曲了本意，不重視控制藥品收入，僅純粹地降低藥品占比，采取其他方式來增加醫(yī)療收入，從而降低比值[5]，導致醫(yī)療費用顯著增長。因此，不能把藥品占比看作是一個單純的指標，而應該同時控制藥費和醫(yī)療費用，將控制藥品占比融入醫(yī)務人員的日常行為中，形成醫(yī)院文化，同時提高醫(yī)院的管理和服務水平，吸引更多患者前來就醫(yī)，增加醫(yī)院的業(yè)務總收入，這才是與新醫(yī)改相吻合的公立醫(yī)院良性發(fā)展之路[6]。

圖2 藥占比

3.2 醫(yī)務人員思想意識改變在降低藥品占比中起著重要作用

眾所周知，醫(yī)院是一個非常特殊的服務行業(yè)，由于醫(yī)患專業(yè)知識的不對稱，醫(yī)生的診斷對患者有著絕對的權威性，因此管好醫(yī)生手中的處方權，使藥品得到合理使用是極為關鍵的[6]。因此，醫(yī)院重視醫(yī)生的思想引導，以醫(yī)德醫(yī)風建設為抓手，樹立“一切以患者為中心”、“合理用藥”的理念，實行藥品占比控制的嚴格考核和監(jiān)督、落實藥品監(jiān)控制度，使醫(yī)務人員潛移默化地主動將控制藥品占比作為緩解 “看病貴”，“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”的具體行動。

3.3 PDCA循環(huán)的應用，能有效的提高工作效率

PDCA循環(huán)管理并不是停留在單次的整改活動中，而是通過不斷的追蹤、督查、改進而達到設定的目標[7]。醫(yī)院在藥品占比的控制中從開始的單一指標控制、人員不支持、不理解，成效不理想，目前運用頭腦風暴，根本原因分析法，找到存在的問題，運用PDCA循環(huán)管理，提高了工作效率，達到了設定的目標。筆者認為，PDCA循環(huán)，是以質量效率為追求的目標，以領導層理念的創(chuàng)新與群策群力的團隊精神為核心，以教育培訓，改進技術及方法為抓手、制定衡量質量的尺度標準，并不斷持續(xù)改進的活動。

[1]劉平安，甘貝貝，王鵬，等.控制藥占比促公立醫(yī)院管理精細化[N].健康報，2011-04-22.

[2]喻萍，任小兵.PDCA循環(huán)在抗菌藥物臨床應用管理中的作用[J].中國傷殘醫(yī)學，2014,22（10）：36-38.

[3]武廣華，鄭紅，劉國祥，等.論臨床路徑在醫(yī)院實施“單病種限價”中的作用[J].中國醫(yī)院管理，2007,27（9）：21-22.

[4]胡佳樂，楊積順，徐立平.我院降低醫(yī)藥費用的方法與措施[J].東南國防醫(yī)學，2011，11（13）:6.

[5]李有富，李魏林.從藥占比中談臨床藥學服務[J].中國醫(yī)學導報雜志，2011,8（14）：5-6.

[6]魏萬宏，田彩華，劉盛楠.河南省二級以上醫(yī)院藥品比例控制評價[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013,30（11）：830-832.

[7]李少華，嚴秋江，盧泳妍，等.應用PDCA循環(huán)法對I類切口手術預防使用抗菌藥物的干預研究[J].中外醫(yī)學研究，2014,12（11）：73-74.

Application and Effect of PDCA Circulation in the Control of Hospital Pharmacy Ratio

DAI Xian-kun,YANG Yong-hong
Department of Pharmacy,Banan District Second People’s Hospital,Chongqing,400054 China

ObjectiveTo adjust the income structure of hospitals,reduce the medical care cost and improve the hospital comprehensive management level by applying the PDCA circulation in the control of hospital pharmacy ratio.MethodsThe drug ratio of our hospital from 2012 to 2016 was counted and existing issues were discovered by using the PDCA circulation,and the improvement measures were put forwards.ResultsAfter four years of reform,the drug ratio decreased from 45.20%in 2012 to 36.39%in 2016.ConclusionThe PDCA circulation in hospital index control provides reference for the continuous improvement of hospital comprehensive management.

PDCA circulation;Ratio of drugs;Application effect

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.30.101

R95

A

1672-5654（2017）10（c）-0101-03

代先坤（1982-），女，重慶人，碩士，主管藥師，主要從事藥事管理與臨床藥學工作。

2017-07-23）