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(榆林市第二醫(yī)院麻醉科，陜西 榆林 719000)

·臨床醫(yī)學(xué)·

腰硬膜外聯(lián)合麻醉和持續(xù)硬膜外麻醉在高齡剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用

張世強(qiáng)，劉宏飛，馬宏

(榆林市第二醫(yī)院麻醉科，陜西 榆林 719000)

目的探討腰硬膜外聯(lián)合麻醉和持續(xù)硬膜外麻醉在高齡剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法回顧性分析80例高齡剖宮產(chǎn)手術(shù)患者資料，腰硬膜外聯(lián)合麻醉(聯(lián)合組)和持續(xù)硬膜外麻醉(對(duì)照組)各40例，比較兩組麻醉效果。結(jié)果與麻醉前比較，麻醉后兩組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及牽拉反應(yīng)時(shí)兩組心率(HR)均明顯降低，且聯(lián)合組較對(duì)照組明顯。與對(duì)照組相比，聯(lián)合組的APgar評(píng)分、血?dú)庵笜?biāo)(pH、PaO2)均較高，血?dú)釶aCO2水平，麻醉后藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著降低。結(jié)論腰硬膜外聯(lián)合麻醉在高齡剖宮產(chǎn)手術(shù)中較持續(xù)硬膜外麻醉有顯著優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。

剖宮產(chǎn)術(shù)； 高齡產(chǎn)婦； 腰麻； 硬膜外麻醉； 麻醉效果

近年來國內(nèi)高齡產(chǎn)婦日益增多，因高齡產(chǎn)婦的宮頸比較堅(jiān)韌，較易存在難產(chǎn)及高危妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，而剖宮產(chǎn)術(shù)是治療高危妊娠及難產(chǎn)的重要主措，可明顯降低孕婦及新生兒病死率[1]。目前選擇剖宮產(chǎn)術(shù)的高齡孕婦日益增多，剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)選取合理的麻醉方案是確保手術(shù)順利開展及良好母嬰結(jié)局的關(guān)鍵[2]。腰硬聯(lián)合麻醉及連續(xù)硬膜外麻醉為國內(nèi)常用麻醉方法，既往有研究文獻(xiàn)指出連續(xù)硬膜外麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)患者首選麻醉方式，不僅可有效控制產(chǎn)婦血壓，且有明顯的止痛效果，但其同時(shí)存在起效慢及麻醉阻滯不全等缺點(diǎn)[3]。隨著麻醉技術(shù)不斷發(fā)展及成熟，腰硬膜外聯(lián)合麻醉方案在臨床外科手術(shù)中的應(yīng)用逐漸廣泛并被熟識(shí)[4]，但有關(guān)其在高齡剖宮產(chǎn)術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值尚無定論，為此筆者于本文展開臨床對(duì)照性研究，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1病例選擇(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入患者均為足月妊娠；②納入研究前無血制品輸入史；③年齡>34歲；④均擇日行剖宮產(chǎn)術(shù)；⑤患者及其家屬對(duì)本次研究知情并自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并精神及神經(jīng)疾病史者；②過敏體質(zhì)，對(duì)本次研究所用麻醉藥物過敏；③納入研究前未使用過阿片類及其它影響心血管的藥物；④合并子癇前期、合并糖尿病、高血壓等并發(fā)癥；⑤合并心、肺、肝腎等重要臟器功能障礙。

1.2臨床資料收集2013年1月～2015年5月我院收治的80例高齡剖宮產(chǎn)手術(shù)患者臨床資料，采用回顧性分析方法將入選病例均分為聯(lián)合組及對(duì)照組各40例，聯(lián)合組年齡35～45歲，平均年齡(39.58±4.10)歲，平均體重(61.39±8.01)kg；對(duì)照組年齡36～46歲，平均年齡(41.59±4.35)歲，平均體重(62.19±7.91)kg。兩組患者上述基礎(chǔ)資料相較無明顯差異(P<0.05)，有可比性。

1.3治療方法兩組患者入院后均施行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前6h 兩組患者均實(shí)行常規(guī)禁水及禁食，兩組患者麻醉前30分鐘均肌內(nèi)注射1 mg的鹽酸戊乙奎醚，進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)患者血壓、心率、血氧飽和度及心電圖變化進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并開放期靜脈通道，并補(bǔ)充晶體液500 mL。對(duì)照組實(shí)施持續(xù)硬膜外麻醉，患者完成L2～L3硬膜外穿刺置管后，為患者注射5 mL濃度為2%的利多卡因，觀察5分鐘后未見蛛網(wǎng)下腔阻塞，再次為患者注射利多卡因5 mL，并依據(jù)患者阻滯平面追加注射0.75%的10 mL羅哌卡因注射液。聯(lián)合組實(shí)施腰硬膜外聯(lián)合麻醉，取患者頭高、腳低位，施行單點(diǎn)穿刺法L2～L3腰穿刺，待發(fā)現(xiàn)腦脊液后注入0.5%的羅哌卡因注射液3 mL，將內(nèi)針拔出后，置入并固定硬膜外導(dǎo)管后維持患者平臥位。

1.4觀察指標(biāo)①麻醉前后、手術(shù)牽拉反應(yīng)時(shí)兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)]比較，麻醉前后及手術(shù)牽拉反應(yīng)時(shí)采用我院多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓及心率變化，記錄麻醉前后、手術(shù)牽拉反應(yīng)時(shí)兩組患者SBP、DBP、HR平均值。②兩組麻醉效果[起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、達(dá)到最高阻滯平面時(shí)間]比較，兩組患者均于麻醉藥物開始推注時(shí)起記錄麻醉后運(yùn)動(dòng)組織起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、達(dá)最高阻滯平面時(shí)間并進(jìn)行比較。③胎兒娩出后1、5、10 min兩組阿氏評(píng)分(Apgar)比較，Apgar評(píng)分依據(jù)新生兒皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力、運(yùn)動(dòng)、反射五項(xiàng)體征進(jìn)行評(píng)分，滿10分為正常新生兒，評(píng)分7分以下可考慮患有輕度窒息，評(píng)分4分以下考慮重度窒息。采用GEM Premier3000型血?dú)夥治鰞x完成動(dòng)脈血?dú)膺M(jìn)行分析，血?dú)庵笜?biāo)包括：PaCO2及PaO2及PH水平，有關(guān)操作嚴(yán)格遵循儀器步驟進(jìn)行。④麻醉后兩組藥物不良反應(yīng)比較，統(tǒng)計(jì)兩組麻醉期間及麻醉后出現(xiàn)的一系列藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，組間對(duì)比行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料表示，組間對(duì)比行t值檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1麻醉前后、手術(shù)牽拉反應(yīng)時(shí)兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較麻醉前兩組SBP、DBP、HR相較無明顯差異；麻醉后兩組SBP、DBP較麻醉前明顯降低，手術(shù)牽拉反應(yīng)時(shí)兩組HR較麻醉前明顯降低，且聯(lián)合組的降低幅度較對(duì)照組明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 麻醉前后、手術(shù)牽拉反應(yīng)時(shí)兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

與麻醉前相較，a:P<0.05；麻醉后及手術(shù)牽拉反應(yīng)時(shí)與對(duì)照組相較，b:P<0.05。

2.2兩組麻醉效果比較聯(lián)合組起效時(shí)間、達(dá)最高阻滯平面時(shí)間較對(duì)照組明顯短，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間較對(duì)照組明顯長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉效果比較

與對(duì)照組相較，a:P<0.05，(n=40)

2.3胎兒娩出后Apgar評(píng)分及血?dú)夥治雎?lián)合組胎兒娩出后1 min時(shí)的Apgar評(píng)分較對(duì)照組明顯高(P<0.05)；胎兒娩出后5、10 min 兩組Apgar評(píng)分較胎兒娩出后1 min時(shí)的顯著升高，且聯(lián)合組的升高幅度較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組血?dú)庵笜?biāo)pH、PaO2，高于對(duì)照組(P<0.05)；聯(lián)合組血PaCO2水平，低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 胎兒娩出后Apgar評(píng)分及血?dú)夥治?/p>

與同組胎兒娩出后1 min時(shí)比較，a:P<0.05；與對(duì)照組比較，b:P<0.05

2.4麻醉后兩組藥物不良反應(yīng)比較聯(lián)合組麻醉后藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率55.00%較對(duì)照組77.50%顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 麻醉后兩組藥物不良反應(yīng)比較(例,%)

與對(duì)照組比較，a：P<0.05

3 討 論

剖宮產(chǎn)手術(shù)是臨床常見術(shù)式，麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)中必不可少的部分，優(yōu)良的麻醉方案在保證產(chǎn)婦安全、無痛、肌松及新生兒順利娩出等方面發(fā)揮著重要作用[5]。高齡產(chǎn)婦隨著孕周增加合并癥逐漸增多，心血管調(diào)節(jié)能力降低，較難耐受較大循環(huán)波動(dòng)，選擇麻醉方案時(shí)需考慮高齡產(chǎn)婦的特殊生理變化及母嬰安全。由此可見，選取一種安全可靠、起效迅速且藥物安全性高的麻醉方案尤為重要[6]。

連續(xù)硬膜外麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)患者首選方案，其具有對(duì)循環(huán)影響小且操作簡(jiǎn)單優(yōu)點(diǎn)，但該麻醉方案對(duì)骶神經(jīng)阻滯不完全或失敗的發(fā)生率高達(dá)25%之多，不僅麻醉藥物用藥量大、起效慢、肌肉松弛不完全，且加大手術(shù)操作難度，同時(shí)增加不良風(fēng)險(xiǎn)[7]。近年來，隨著麻醉技術(shù)及醫(yī)療水平的迅猛進(jìn)展，腰硬膜外聯(lián)合麻醉方案因具有起效迅速、阻滯完全、肌肉松弛良好以及對(duì)呼吸循環(huán)影響較輕等明顯優(yōu)點(diǎn)，因而在各類外科手術(shù)中被廣泛應(yīng)用[8]，因此可考慮其可能在剖宮產(chǎn)手術(shù)中有應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，麻醉后兩組SBP、DBP較麻醉前明顯降低，手術(shù)牽拉反應(yīng)時(shí)兩組HR較麻醉前明顯降低，且聯(lián)合組的降低幅度較對(duì)照組明顯，聯(lián)合組起效時(shí)間、達(dá)最高阻滯平面時(shí)間較對(duì)照組明顯短，而鎮(zhèn)痛維持時(shí)間明顯長(zhǎng)，聯(lián)合組胎兒娩出后1、5、10 min時(shí)Apgar評(píng)分明顯高于對(duì)照組，同時(shí)聯(lián)合組藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率較對(duì)照組明顯低。由此可見，腰硬膜外聯(lián)合麻醉方案在改善高齡剖宮產(chǎn)患者血流動(dòng)力學(xué)、麻醉效果、升高Apgar評(píng)分及降低麻醉藥物不良反應(yīng)方面較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)。常規(guī)持續(xù)硬膜外麻醉方案中硬膜外間隙較大，因而所需麻醉藥物用量較大，致使麻醉誘導(dǎo)時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，因此麻醉阻滯不全及麻醉失敗的概率較高，術(shù)中增加的輔助鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物也對(duì)母嬰造成一定影響[9]；單一的腰麻誘導(dǎo)時(shí)，麻醉平面較難控制，可加劇血壓大幅波動(dòng)，孕婦主要器官及胎盤的灌注量降低，影響母嬰結(jié)局，而腰硬膜外聯(lián)合麻醉是在低劑量腰麻基礎(chǔ)上聯(lián)合硬膜外麻醉的技術(shù)，兩者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)具有麻醉誘導(dǎo)周期短及起效迅速的優(yōu)點(diǎn)，且鎮(zhèn)痛效果及肌松效果佳[10-11]。腰硬膜外聯(lián)合麻醉方案同時(shí)可消除盆腔器的牽張反射，并較好地抑制部分交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，降低其興奮性，因而鎮(zhèn)痛效果佳，減少術(shù)中患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低母嬰代謝及內(nèi)環(huán)境紊亂的概率[12]。故聯(lián)合組在改善血流動(dòng)力學(xué)、麻醉效果、提高Apgar評(píng)分及降低不良反應(yīng)方面較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)[13]。然而本次研究結(jié)果同時(shí)提示聯(lián)合組的心動(dòng)過緩發(fā)生率較對(duì)照組偏高，臨床針對(duì)此類情況在患者麻醉前實(shí)施補(bǔ)足血容量、適當(dāng)?shù)木致樗幰约翱刂坪米⑺幩俣燃奥樽砥矫娴雀深A(yù)措施，便可有效降低心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生[14]。

綜上所述，腰硬膜外聯(lián)合麻醉可作為高齡剖宮產(chǎn)手術(shù)中有著明顯應(yīng)用價(jià)值，可作為高齡剖宮產(chǎn)手術(shù)患者首選麻醉方案。

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Applicationofcombinedspinalepiduralanesthesiaandcontinuousepiduralanesthesiaincesareansectionfortheelderly

ZHANG Shiqiang,LIU Hongfei,MA Hong

(DepartmentofanesthesiologyofYulincitysecondaryhospital,Yulin71900,Shannxi,China)

ObjectiveTo investigate the effect of combined spinal epidural anesthesia and continuous epidural anesthesia in elderly patients undergoing cesarean section.Methods80 cases of elderly patients undergoing cesarean section:The patients were treated with continuous epidural anesthesia(control group)and combined spinal epidural anesthesia (combined group),which anesthetic effects of the two groups were compared.ResultsCompared to before anesthesia,the SBP,DBP,the stretch reaction of HR were significantly lower after anesthesia,and combined group was significantly than the control group.Compared to the control group,APgar score,blood gas indexes of pH and PaO2in the combined group were higher,but blood PaCO2level,adverse drug reaction rates were significantly lower.Conclusioncombined spinal epidural anesthesia in elderly patients with cesarean section has a significant advantage over continuous epidural anesthesia,which is worthy of popularization and application.

cesarean section; elderly women; lumbar anesthesia; epidural anesthesia; anesthesia effect

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.06.017

2016-12-23；

2017-09-12

R614

A

秦旭平)