文/茅屆齊 編輯/暖陽

腿痛不便莫輕視，辨明病因是關(guān)鍵

文/茅屆齊 編輯/暖陽

67歲的季阿姨前陣遇到一件煩心事。季阿姨因?yàn)樽笸确磸?fù)出現(xiàn)行走后疼痛，在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，最后診斷為腰椎間盤突出癥，并且做了手術(shù)。手術(shù)后，季女士左腿痛并沒有緩解，最初她以為是術(shù)后需要恢復(fù)時(shí)間。半年過去了，情況還是沒有好轉(zhuǎn)，憂心忡忡的季阿姨再次踏上求醫(yī)之路。一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)，門診預(yù)檢臺(tái)的護(hù)士推薦她來血管外科就診。當(dāng)時(shí)，我仔細(xì)詢問了她的病史，發(fā)現(xiàn)季阿姨腿痛跟走路有明顯關(guān)系：在行走100米左右出現(xiàn)小腿酸痛，原地休息幾分鐘后能自行緩解，繼續(xù)行走后，腿痛又會(huì)加重，如此周而復(fù)始。檢查她的足背動(dòng)脈后發(fā)現(xiàn)沒有搏動(dòng)，當(dāng)時(shí)我已經(jīng)初步判斷她的左下肢存在缺血。當(dāng)即我安排季阿姨做了一個(gè)下肢動(dòng)脈的CTA檢查，結(jié)果顯示左下肢股動(dòng)脈有十幾厘米處于閉塞狀態(tài)，由此，造成季阿姨腿痛的“元兇”終于水落石出了。之后的故事完全進(jìn)入程式化，入院、手術(shù)，由于是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)口僅僅是腹股溝上一個(gè)穿刺針眼，術(shù)后第一天下地行走，術(shù)后第二天出院?；丶液?，原來困擾季阿姨的腿痛完全消失，她又回歸了買菜、廣場(chǎng)舞、旅游的生活節(jié)奏。

季阿姨患的其實(shí)是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，這是一種由動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管腔變窄甚至堵塞的疾病。堵塞部位以下的組織由于得不到足夠的血流，處于營養(yǎng)和氧供缺乏狀態(tài)，當(dāng)患者行走時(shí)，下肢肌肉對(duì)氧氣的需求增加，而不通暢的血流無法滿足肌肉對(duì)氧氣的需要，組織內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)無氧代謝，無氧代謝的產(chǎn)物如乳酸等物質(zhì)集聚在組織中刺激神經(jīng)而產(chǎn)生疼痛感。我們把這種行走后出現(xiàn)的疼痛稱為“間歇性跛行”。事實(shí)上，前面提及的季阿姨就是典型的間歇性跛行癥狀。當(dāng)病程進(jìn)展到后期，即使在下肢不運(yùn)動(dòng)時(shí)，血氧供應(yīng)都無法滿足組織的基本需求，就會(huì)產(chǎn)生所謂“靜息痛”，即不走路也疼痛，尤其在晚間癥狀更加明顯，嚴(yán)重影響睡眠，有的患者徹夜不眠，甚至只得坐在床邊低垂兩腿（因?yàn)橄轮幱诘臀粫r(shí)動(dòng)脈血流會(huì)少量增加）。長時(shí)間的血液供應(yīng)不足，必然導(dǎo)致缺血組織退化、萎縮和壞死，壞死多從肢體最遠(yuǎn)端即足趾開始，逐漸向近端擴(kuò)展。組織壞死是不可逆的病理變化，這時(shí)即使重建動(dòng)脈血流也已經(jīng)回天無術(shù)，這和“人死不能復(fù)生”的道理是一樣的，如果這時(shí)再強(qiáng)行打通動(dòng)脈開通血流，不僅不能挽救肢體，甚至反而會(huì)威脅生命。到了這個(gè)終末階段，醫(yī)生能做的只剩下截肢這么一個(gè)殘酷的選擇了。有些患者因?yàn)槟昀象w弱加之很多心肺合并癥，無法耐受截肢手術(shù)，而在生命的最后階段承受常人無法承受之苦。

動(dòng)脈硬化閉塞癥的早中期，患者往往是出現(xiàn)一些腿部的酸痛或者痙攣（俗稱抽筋）等不太典型的癥狀，不經(jīng)過血管專科醫(yī)生的仔細(xì)分析和檢查，很有可能出現(xiàn)誤診的情況。尤其是骨科疾病引起的下肢疼痛，如腰椎間盤突出引起的坐骨神經(jīng)刺激癥狀，很容易與缺血性疼痛相混淆。季阿姨的例子是一個(gè)極端個(gè)案，但從某種程度上來說，她又是不幸中的萬幸，畢竟最后找到了病癥根源，解決了問題。很多患者可能一次次跑醫(yī)院而始終無法解除困擾，有些最終出現(xiàn)明顯靜息痛或肢體壞死癥狀后再找到血管外科時(shí)，醫(yī)生也已經(jīng)無能為力了。

在這里，我們提供幾個(gè)簡(jiǎn)單鑒別下肢血管缺血的小竅門。

第一，疼痛與行走的關(guān)系。當(dāng)出現(xiàn)下肢疼痛時(shí)，我們可以先觀察一下疼痛出現(xiàn)的時(shí)間，是否和行走有關(guān)。如果開始行走時(shí)不痛，走過一定距離后出現(xiàn)小腿肌肉酸痛（少數(shù)患者大腿肌肉也有癥狀），那么這很可能就是所謂“間歇性跛行”。腰椎病引起的腿部疼痛不一定與行走有關(guān)，任何體位都可以疼痛，在體位變化，如從坐著到站起的時(shí)候會(huì)加重，疼痛出現(xiàn)的規(guī)律遠(yuǎn)沒有“間歇性跛行”來得強(qiáng)。

第二，自查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。很多人并不知道，其實(shí)在腳上也是可以“搭脈”的，在踝關(guān)節(jié)前方足背兩根肌腱之間可以摸到足背動(dòng)脈的搏動(dòng)，基本就在我們平時(shí)系鞋帶的位置。如果有下肢痛，又摸不到足背動(dòng)脈的跳動(dòng)，那么強(qiáng)烈提示要找血管外科大夫進(jìn)一步檢查了。

第三，摸皮膚溫度。缺血一側(cè)的肢體皮膚溫度通常會(huì)比對(duì)側(cè)肢體低一些。請(qǐng)注意，這里說的是客觀的溫度而不是自己感覺哪一側(cè)腿部冷。正確的檢查方法是用自己的手背先后觸碰左右小腿或足部相同的位置，如果感受到兩側(cè)溫度不同，就說明溫度低的一側(cè)有缺血的可能。如果由旁人來做這個(gè)動(dòng)作，得出的結(jié)果比自己做更客觀、可靠。

當(dāng)出現(xiàn)下肢疼痛時(shí)，可以先從上述三個(gè)方面做自我評(píng)估，只要發(fā)現(xiàn)任一種異常情況，就提示可能存在下肢缺血，明智的做法是到血管外科醫(yī)生那里尋求幫助。另外，動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)生和三高，即血糖、血壓、血脂的升高密切相關(guān)，和吸煙也有非常高的相關(guān)度，所以對(duì)糖尿病、高血壓、高血脂和吸煙的人群，更應(yīng)該注意腿部的異常癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。

對(duì)于大多數(shù)人，面對(duì)疾病尤其是外科性疾病，總會(huì)心存不少恐懼，畢竟上手術(shù)臺(tái)還是件挺考驗(yàn)“小心臟”的事情。其實(shí)呢，不是所有動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者都需要手術(shù)治療，很多患者通過藥物等保守治療，癥狀就可以得到一定緩解。況且，目前下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的手術(shù)治療主要是以微創(chuàng)為主，一般只要在腹股溝做一個(gè)穿刺點(diǎn)，采取的麻醉方式也只需要在穿刺部位打一些局部麻醉的藥物即可。完全不必對(duì)此有過分的擔(dān)心。當(dāng)然，治療的具體方案還要結(jié)合每個(gè)患者的情況而個(gè)體化制定。

動(dòng)脈硬化閉塞癥是典型的老年性疾病，而隨著我們生活水平的提高，一方面人均壽命在不斷增加，另一方面飲食結(jié)構(gòu)又偏于高熱能量、高蛋白，這種疾病的發(fā)病率會(huì)居高不下。俗話說：人老腿先衰。動(dòng)脈硬化閉塞癥不僅威脅下肢的正常功能，甚至導(dǎo)致截肢，更重要的是一旦患者因此運(yùn)動(dòng)能力減退或者臥床不起，各種老年性衰退會(huì)接踵而至，所謂“病來如山倒”。所以早期認(rèn)識(shí)、發(fā)現(xiàn)隱匿的這種“下肢殺手”，對(duì)我們老年朋友保持身心健康、提高生活質(zhì)量有著重要的作用。

茅屆齊

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院血管外科副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師。

專家門診時(shí)間：周一上午，周二下午，周五上

地址：新松江路650號(hào)，上海市第一人民醫(yī)院（南部）