文/劉永濤，河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院

一個(gè)良好的電子病歷系統(tǒng)建設(shè)思路是首先需要搭建一個(gè)醫(yī)院信息系統(tǒng)綜合數(shù)據(jù)集成平臺(tái)，在這個(gè)數(shù)據(jù)平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)各專業(yè)系統(tǒng)的集成和數(shù)據(jù)的交互。這樣才能確保臨床信息系統(tǒng)建設(shè)的最終完整的綜合應(yīng)用，充分發(fā)揮醫(yī)院信息系統(tǒng)的作用。

1 醫(yī)院電子病歷應(yīng)用的意義

醫(yī)療信息處理正由面向行政、財(cái)務(wù)管理信息處理為主的模式向以臨床信息處理相結(jié)合的處理模式轉(zhuǎn)變。電子病歷是醫(yī)療衛(wèi)生信息化的核心,它構(gòu)成了業(yè)務(wù)管理、醫(yī)療衛(wèi)生決策系統(tǒng)的基礎(chǔ)。只有針對(duì)病人的臨床信息的數(shù)字化,才能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)的數(shù)字化。 病歷是最重要的醫(yī)療文書,也是醫(yī)生寫得最多的醫(yī)療文書。

病歷的臨床價(jià)值及意義可以從以下幾方面來(lái)描述： 從醫(yī)學(xué)的角度上看 病歷不僅是人類認(rèn)識(shí)疾病、研究疾病的重要原始資料,甚至是研究人類歷史、社會(huì)發(fā)展史 及醫(yī)學(xué)發(fā)展史的重要資料。同時(shí),病歷還是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘的重要法律依據(jù)。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō),病歷是醫(yī)院醫(yī)療信息管理水平和醫(yī)護(hù)質(zhì)量的客觀憑證,是衡量醫(yī)療水平的重要資料,擁有一大批高質(zhì)量病歷組成的病案庫(kù)和相應(yīng)的檢索系統(tǒng)是醫(yī)院的重要優(yōu)勢(shì),也是醫(yī)院和社會(huì)最寶貴的財(cái)富之一。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō) 進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及臨床科研,更是離不開病歷。此外,病歷質(zhì)量的高低直接反映醫(yī)生的水平,是醫(yī)院考察醫(yī)生基本功的重要指標(biāo)。 由此看來(lái),病歷無(wú)論是對(duì)醫(yī)院、病人還是對(duì)醫(yī)生都有重要的意義和價(jià)值。

2 電子病歷的應(yīng)用中的問(wèn)題

2.1 電子病歷的法律效力問(wèn)題

目前電子病歷的實(shí)施和使用中缺乏有明確的法律和法規(guī)對(duì)于電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行保護(hù)，醫(yī)患雙方在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛問(wèn)題后，電子病歷是否具有法律效力，電子病歷的真實(shí)性得不到完全的肯定，使之成為糾紛解決的關(guān)鍵問(wèn)題。目前較多醫(yī)院實(shí)行了電子簽名和手工簽名相結(jié)合的

簽名制度，較好地解決了醫(yī)護(hù)人員的電子簽章問(wèn)題，但對(duì)于患者方面的簽名是無(wú)法解決的。也為日后的問(wèn)題的糾紛調(diào)處埋下了隱患。而且這與我們所倡導(dǎo)的建設(shè)電子病歷系統(tǒng)的初衷相違背，無(wú)法實(shí)現(xiàn)真正的信息電子化。這一現(xiàn)實(shí)問(wèn)題還需要衛(wèi)生行政管理部門積極研究出臺(tái)對(duì)

電子病歷的實(shí)質(zhì)性保護(hù)法規(guī)。

2.2 電子病歷使用人員的登錄管理問(wèn)題

對(duì)于電子病歷的使用人員應(yīng)嚴(yán)格按照電子病歷登錄管理制度嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格使用和保護(hù)好自己的登錄口令和登錄密碼，凡本人的密碼不得向他人透露，醫(yī)護(hù)人員不得借用他人登錄口令和密碼進(jìn)行電子病歷操作。醫(yī)護(hù)人員本人可根據(jù)實(shí)際情況不定期對(duì)密碼進(jìn)信息系統(tǒng)工程系統(tǒng)修改。嚴(yán)禁盜用他人的密碼進(jìn)行電子病歷操作。電子病歷系統(tǒng)也需要有痕跡管理功能，對(duì)于病歷的修改和刪除等操作需要在后臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄和標(biāo)記，以便日后查證。對(duì)于上級(jí)醫(yī)生和病歷質(zhì)量管理部門應(yīng)通過(guò)電子病歷系統(tǒng)提供的病歷質(zhì)控功能進(jìn)行病歷的調(diào)閱和評(píng)分。信息化科室管理人員不得對(duì)電子病歷內(nèi)容進(jìn)行修改和刪除，充分保證數(shù)據(jù)的完整和安全性。

2.3 電子病歷的真實(shí)有效性保障問(wèn)題

電子病歷的實(shí)施和使用，大大方便了醫(yī)生的醫(yī)療活動(dòng)，因其具有強(qiáng)大的數(shù)據(jù)記憶性，大大提高了病歷書寫的速度，提高了醫(yī)生的工作效率，節(jié)省了工作時(shí)間，但也會(huì)出現(xiàn)對(duì)于患者病情不進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)詢，出現(xiàn)病歷中的簡(jiǎn)單重復(fù)問(wèn)題，大量照搬現(xiàn)成病歷數(shù)據(jù)，會(huì)造成日后不必要的醫(yī)療糾紛和不利于患者的治療和康復(fù)。也就失去了日后數(shù)據(jù)挖掘的意義。無(wú)法體現(xiàn)出以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)之所在。

3 電子病歷是醫(yī)療信息化的核心

隨著醫(yī)療技術(shù)和信息的迅速發(fā)展，甚至專家都很難及時(shí)掌握最新知識(shí)，但是，病人希望根據(jù)最好的理解進(jìn)行治療。然而，紙質(zhì)病歷只能被動(dòng)地供醫(yī)生決策作參考，不能主動(dòng)地提醒醫(yī)護(hù)者注意某些情況，如檢查結(jié)果異常、藥物禁忌、病人對(duì)碘或青霉素等藥物過(guò)敏，這種局限性直接影響了病人的醫(yī)護(hù)質(zhì)量。

電子病歷不同于以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心的門診或住院病歷，是真正以病人為中心的診斷和其它檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的“數(shù)據(jù)池”。在醫(yī)院管理、保險(xiǎn)公司和政府部門，對(duì)病人數(shù)據(jù)有很大的需求量，同時(shí)，發(fā)展中的醫(yī)療保健任務(wù)變得越來(lái)越復(fù)雜，醫(yī)護(hù)目的以外的對(duì)病歷數(shù)據(jù)的要求也越來(lái)越高，對(duì)電子病歷中的信息進(jìn)行二次利用，將使更多人獲益。向其他部門提供有效數(shù)據(jù)時(shí)，電子病歷通常是不可缺少的。只有在大部分醫(yī)療領(lǐng)域中病人的重要數(shù)據(jù)均能被長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，電子病歷才能發(fā)揮巨大潛力。因此，電子病歷的設(shè)計(jì)更強(qiáng)調(diào)滿足二次利用的需求，為決策支持、醫(yī)學(xué)研究、衛(wèi)生行政、統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)及其它實(shí)體提供臨床信息。這也使電子病歷成為醫(yī)療信息化的核心所在。

采用電子病歷，可以進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量跟蹤研究、治療與操作的監(jiān)測(cè)。發(fā)展和評(píng)價(jià)新的診斷方法、疾病預(yù)防措施與處置、流行病學(xué)研究、人群的健康分析;可以保證在突發(fā)的公共衛(wèi)生事件中及時(shí)有效地做出決定和管理;可以支持政府部門制定衛(wèi)生政策，如衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)分析、趨勢(shì)分析、病例組合分析;協(xié)助政府部門做好衛(wèi)生服務(wù)管理，如衛(wèi)生資源的分配與管理、成本管理、報(bào)告及出版物、市場(chǎng)戰(zhàn)略、企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理;以及在醫(yī)療單位內(nèi)部和醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間結(jié)算/財(cái)務(wù)/費(fèi)用補(bǔ)償;為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、政府機(jī)構(gòu)和基金組織提供信息。

4 總結(jié)

醫(yī)院電子病歷信息化建設(shè)是一個(gè)創(chuàng)新和務(wù)實(shí)的過(guò)程,需要通過(guò)創(chuàng)新來(lái)克服和解決數(shù)字化建設(shè)中的問(wèn)題,需要根據(jù)當(dāng)時(shí)技術(shù)背景和醫(yī)院實(shí)際情況決定數(shù)字化建設(shè)的方案,從而最大限度提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，更好的為社會(huì)服務(wù)。

[1]衛(wèi)辦發(fā)[2009]130號(hào),電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)[S].

[2]陳麗欣,張榮霞,劉艷超.電子病歷的現(xiàn)狀及發(fā)展[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009,9(10).

[3]胡建英.精神科電子病歷系統(tǒng)的SWOT分析[J].中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十六次全國(guó)醫(yī)學(xué)信息學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編：306-308.

[4]楊淼淇，柴華，喻革武.數(shù)字化醫(yī)院的發(fā)展趨勢(shì)和建設(shè)要素.醫(yī)學(xué)信息,2010,23(3)：555-556