熊志舉 楊中傳 高發(fā)明

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聯(lián)合治療肺透明細胞癌1例報告

熊志舉 楊中傳 高發(fā)明

肺透明細胞癌(clear cell carcinoma)按WHO肺癌的組織學分類(2005年版)屬大細胞癌的亞型，近年來在文獻報道中極為少見。我院近期發(fā)現(xiàn)1例，現(xiàn)報告如下。

病例資料

患者男性,37歲 ,因間斷咯血2月余于2011年10 月6 日入院。曾在外院診斷為“支氣管擴張”，給予止血、抗感染治療無效。咯出血液呈鮮紅色，偶夾雜有褐色血凝塊。無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難癥狀。查體雙肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音低于左肺，雙肺未聞及明顯啰音。血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、腫瘤相關抗原、胸片均未見異常?；颊咝行夭吭鰪奀T報告: 右主支氣管上距隆突下緣1 cm 的位置可見一腫塊影，密度均勻，呈類圓形，向管腔突出， CT 值為45 Hu，與周圍組織界限不清楚。增強掃描后，腫塊影強化明顯，密度變得不均，CT 值為67 Hu。影像學檢查報告:血管瘤。多次行痰細胞學檢查后，發(fā)現(xiàn)異形細胞。為進一步明確診斷，行支氣管鏡檢查：見右主支氣管內(nèi)距隆突1cm處可見類圓形一新生物，有蒂，質(zhì)軟，表面不光滑，血管豐富，觸之易出血。右主支氣管僅余一縫隙，支氣管鏡不能伸入(見圖1、2)。因血供豐富，故采取支氣管鏡下針吸活檢，但出血量較多，針吸活檢病理報告未發(fā)現(xiàn)癌細胞。本擬行支氣管鏡下圈套治療，請胸外科會診后，考慮惡性腫瘤可能性較大，不排除血管瘤可能，為能更好的明確診斷及達到腫瘤根治的目的，并解除氣道梗阻，故決定行右主支氣管袖式切除+氣管重建術，術中見右主支氣管內(nèi)腫塊約 3×2×1 cm大小 ,腫瘤成粉紅色，邊界不清，切面呈灰白色，粘連氣管，已侵及臟層胸膜 , 縱隔中見多個2× 1× 1 cm大小淋巴結(jié) ,行右主支氣管腫塊切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術。術后病理報告：在顯微鏡下觀察，檢測物實質(zhì)內(nèi)可見透明細胞，其中含有大量糖原，行HE 染色后，為分化不成熟的細胞，未見核異型，可見透明胞漿，細胞間質(zhì)構(gòu)成物為纖維組織。病理報告：右肺透明細胞癌(見圖3)。遂明確診斷為右肺透明細胞癌(T3，N2,M0)Ⅲa期。術后予放射治療(總劑量60Gy)。放射治療結(jié)束一個月后，復查支氣管鏡，發(fā)現(xiàn)手術部位有復發(fā)傾向，遂在氣管鏡下行二氧化碳冷凍治療。治療方法：治療儀器為奧林巴斯電子鏡(BF-1T150型)；愛爾博冷凍治療儀(Erbokryo CA)及冷凍可彎曲探頭(直徑19mm)，冷凍氣源為液態(tài)二氧化碳。冷凍溫度為-56→-79℃，術前行血常規(guī)、凝血五項、感染性疾病、心電圖等檢查，給予患者霧化吸入利多卡因麻醉后操作?；颊呷⊙雠P位，建立靜脈通路，同時行心電及血氧飽和度監(jiān)測。支氣管鏡進入氣道到達病灶上方后，冷凍探針前伸2-3 cm，用力將探頭與殘留物中央表面緊密接觸，同時注意避免接觸正常組織，啟動制冷[1]，30秒可完成一個凍融。采取多點冷凍治療，覆蓋全部手術瘢痕(見圖4)。每周一次冷凍治療，共治療10次。8個月后復查氣道內(nèi)未見腫瘤復發(fā)(見圖5)。隨訪至今仍健在，無復發(fā)傾向。

圖1 右主支氣管內(nèi)距隆突圖1 cm處可見類圓型一新生物 圖2 右主支氣管類圓型腫瘤，出血較多，管腔僅余一縫隙，支氣管鏡不能伸入

討 論

原發(fā)性肺透明細胞癌發(fā)病率低，占原發(fā)性支氣管肺癌的0.8%-3.4%[2]。我們檢索CHKD 期刊全文數(shù)據(jù)庫，2011年以來國內(nèi)相關報道僅4 例。我們需加強對其診斷及治療方式的認識。本例患者肺部增強CT可見右主支氣管占位，強化明顯，而痰液細胞學檢查發(fā)現(xiàn)異形細胞，故惡性腫瘤可能性較大。為達到明確腫瘤病理類型及盡快解除氣道梗阻之目的，故采取手術切除方式。在病理診斷明確后，給予放射治療。放射治療結(jié)束后，復查時發(fā)現(xiàn)手術部位有復發(fā)傾向，故多次行二氧化碳冷凍治療，從而到達根治目的。有文獻報道，支氣管內(nèi)早期肺癌患者采用支氣管內(nèi)腔內(nèi)凍融的方法根除，1年內(nèi)根治率為91%，4年內(nèi)局部復發(fā)率為28%，療效不低于開胸手術[3]。原發(fā)性肺透明細胞癌生長部位多見于周圍型，其生長方式為上皮腫瘤，腔內(nèi)浸潤，可早期出現(xiàn)淋巴或血行轉(zhuǎn)移，而本例則為中央型透明細胞癌，行組織病理學檢查明確其病理診斷的金標準。其光鏡下特點為癌變細胞排列方式呈蜂巢狀，透明細胞是其主要構(gòu)成成分，形態(tài)呈多邊或圓形，胞質(zhì)透明且豐富，含有PAS陽性的黏液樣物質(zhì)；胞核明顯異性，核分裂象多見。腫瘤細胞未分化或不成熟，組織結(jié)構(gòu)上又不具備鱗癌、腺癌或小細胞癌特征，即凡是腫瘤細胞未分化或不成熟，病理檢查又不能診斷為鱗癌、腺癌和小細胞癌，且在組織切片中透明細胞的成分占半數(shù)以上，方可診斷為透明細胞癌，同時需排除肺鱗癌、腺癌伴有透明細胞者。因此，需注意與肺透明細胞瘤(糖原瘤)，肺鱗癌、腺癌的透明細胞變異型相鑒別[4]。其臨床表現(xiàn)較其他類型肺癌無特異性，多表現(xiàn)為咳嗽、咯血、胸痛、胸悶、呼吸困難等。影像學檢查X片表現(xiàn)多為單發(fā)孤立性結(jié)節(jié)，偶見雙肺播散型。CT 檢查中，腫瘤形態(tài)為球形或類圓形，其內(nèi)無空洞，密度均勻分布，多有分葉征或毛刺征、胸膜凹陷征[5]。原發(fā)性肺透明細胞癌多無明顯外侵，腫塊相對鱗癌、腺癌較小，預后對比同類的大細胞癌較好，有文獻報導5年生存率達66.7%[6],最終多死于腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移。原發(fā)性透明細胞癌的治療可按照非小細胞肺癌(NSCLC)的治療原則，即按病理分期，采取放射治療、化學治療、手術切除等綜合治療[7]。近十年來，我國介入肺臟病學蓬勃發(fā)展，對氣道惡性腫瘤的腔內(nèi)介入治療做了許多探索?，F(xiàn)在可進行肺癌的經(jīng)皮介入射頻消融、氬氣刀、冷凍、微波及組織間放射性粒子植入治療，為肺癌的聯(lián)合治療提供了新的思路。本例患者我們采用手術切除聯(lián)合放射治療及后期采用二氧化碳凍融序貫治療，現(xiàn)患者已經(jīng)有效存活4年，無復發(fā)傾向，達到了治療的目的，可供同行參考。

圖3 病理檢查結(jié)果(病理組織：可見透明細胞，其中含有大量糖原，行HE 染色后為分化不成熟的細胞，未見核異型，可見透明胞漿，細胞間質(zhì)構(gòu)成物為纖維組織，考慮：右肺透明細胞癌) 圖4 右主支氣管腫瘤袖式切除術后瘢痕，術口部可見腫瘤復發(fā)，CO2冷凍治療覆蓋手術全部瘢痕

圖5 術后8個月復查支氣管鏡，未見腫瘤復發(fā)

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[7] NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南(中國版)專家組.非小細胞肺癌臨床實踐指南(中國版)[DB/OL].https://www.nccn.org/,2008:1-14.

10.3969/j.issn.1009-6663.2016.12.057

671003 云南 大理，解放軍第六十中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科

楊中傳，E-mail：yangzc918@sina.com

2016-04-07]