黃娜 方恩容 任柏沉 李萬成

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·病例報(bào)告·

醫(yī)用明膠海綿治療難治性自發(fā)性氣胸1例報(bào)告

黃娜 方恩容 任柏沉 李萬成

病例資料

患者，男，52歲，中醫(yī)醫(yī)師。10+年前因“受涼”后出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，為白色泡沫痰，易咳出，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院；此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多于受涼后出現(xiàn)，冬春季明顯，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎”，予抗感染及對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，均予以對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；患者2+年前因“受涼”后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣緊，為黃膿痰，量少易咳出，稍活動(dòng)后氣急明顯，診斷為“慢性阻塞性肺疾病、左側(cè)氣胸、支氣管擴(kuò)張癥”，予抗感染治療后稍好轉(zhuǎn)?；颊?年間多次就診于多家醫(yī)院行多次胸腔閉式引流術(shù)及胸膜固定術(shù)，效果欠佳，因患者左肺支氣管擴(kuò)張明顯，外科醫(yī)師拒絕行外科修補(bǔ)術(shù)，患者為求進(jìn)一步治療入我院?；颊吒哐獕翰∈?+年，期間血壓峰值達(dá)160/87mmHg，近1年持續(xù)口服“纈沙坦膠囊 1粒/次，1/日”降壓治療，未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血壓。入院查體：T：36.2℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：124/76mmHg。左肺呼吸音消失，左下肺可聞及少許濕啰音，右肺未聞及明顯干濕啰音。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉率、C反應(yīng)蛋白、凝血常規(guī)、心電圖均正常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT(2016.3.9)示：左側(cè)氣胸、左肺多發(fā)囊狀低密度灶，多系支氣管擴(kuò)張。患者左側(cè)氣胸2+年，經(jīng)常規(guī)胸腔閉式引流治療效果欠佳，經(jīng)全科室討論后，行胸腔鏡下胸膜固定術(shù)，(圖2)中我們可以看見患者臟層胸膜破口較多，因長(zhǎng)期的病程，有纖維粘連的形成，無法自行閉合，于破口處貼敷8張明膠海綿。術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床，避免劇烈咳嗽，常規(guī)安置胸腔閉式引流管。待胸腔閉式引流瓶中無氣體溢出后，夾閉胸瓶24小時(shí)后復(fù)查胸部CT示(2016.3.24)：①左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后，左側(cè)胸壁少許積氣，左側(cè)胸腔見導(dǎo)管影；②左肺上下葉支氣管擴(kuò)張伴感染；③縱隔內(nèi)及左肺門稍增大淋巴結(jié)；④心臟未見明顯異常(見圖3)。

圖1 外院胸部CT示：左側(cè)氣胸、左肺支氣管擴(kuò)張(2016.3.9)

圖2 A：臟層胸膜多個(gè)破口；B：將明膠海綿貼敷于臟層胸膜表面

討 論

難治性氣胸(intractable pneumothorax)通常是指經(jīng)過胸穿抽氣術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、負(fù)壓吸引及注入常用胸膜粘連劑等傳統(tǒng)內(nèi)科治療仍經(jīng)久不愈的氣胸[1]。就目前自發(fā)性氣胸的治療方法而言，包括：吸氧觀察、胸穿抽氣術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、胸膜固定術(shù)及外科修補(bǔ)術(shù)等，其中外科修補(bǔ)術(shù)以其復(fù)發(fā)率最低、治愈率最高，受到廣泛青睞。但是有部分難治性氣胸患者常常因?yàn)樾姆喂δ懿?、基礎(chǔ)疾病多(如：糖尿病、冠心病等)、營(yíng)養(yǎng)狀況差，無法耐受手術(shù)，而需要內(nèi)科胸腔鏡下行胸膜固定術(shù)。目前臨床常用的胸膜粘連劑有：自體血、凝血酶、滑石粉、四環(huán)素、高滲糖、生物蛋白膠等[2]，而使用醫(yī)用明膠海綿的方法治療自發(fā)性氣胸在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)罕有報(bào)道。Andrew等[3]人采用明膠海綿混懸液栓塞經(jīng)皮肺穿刺活檢的通路，明顯降低穿刺引起需安置胸腔閉式引流管的氣胸的發(fā)生率。林素梅等[4]采用醫(yī)用明膠海綿微粒封堵治療難治性氣胸取得了良好的效果。但就目前檢索文獻(xiàn)而言，沒有胸腔鏡下明膠海綿直接貼敷于臟層胸膜破口的治療自發(fā)性氣胸的報(bào)道，該病例屬于首例。

圖3 我院胸部CT示：左肺支氣管擴(kuò)張(2016.3.24)

近年來，可吸收醫(yī)用明膠海綿因其無抗原性、組織相容性，能被機(jī)體完全吸收等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于口腔科、創(chuàng)傷外科、耳鼻喉科、介入科等，它不僅具有殺菌消炎、止血作用，還可以促進(jìn)組織生長(zhǎng)。有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)用明膠海綿特殊的網(wǎng)絲狀微孔結(jié)構(gòu)有利于細(xì)胞因子的黏附及新骨生長(zhǎng)，從而促進(jìn)兔下頜骨缺損的修復(fù)[5]。據(jù)此我們推斷，醫(yī)用明膠海綿治療難治性自發(fā)性氣胸的可能機(jī)制是：醫(yī)用明膠海綿貼敷于臟層胸膜破口處時(shí)，明膠海綿吸水后緊貼于臟層胸膜上，促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，這兩類細(xì)胞分泌的膠原酶及蛋白酶將明膠海綿分解成氨基酸，氨基酸促進(jìn)局部組織的修復(fù)，而剩下的膠原纖維網(wǎng)有利于細(xì)胞因子的粘附，然后逐漸被機(jī)體轉(zhuǎn)化為結(jié)締組織，從而促進(jìn)臟層胸膜破口周圍組織生長(zhǎng)修復(fù)，有利于破口的愈合，幫助氣胸吸收。

該例患者曾在外院采用多次胸腔閉式引流及胸膜固定術(shù)治療效果欠佳，又因左肺支氣管擴(kuò)張明顯，無法行外科手術(shù)修補(bǔ)，故嘗試性在胸腔鏡下將明膠海綿貼敷于臟層胸膜破口處后，氣胸明顯吸收，取得了顯著效果，故在此與大家分享。但因?yàn)槟壳爸挥?例病人，還需要大量的臨床病例來證明該方法的可行性及科學(xué)性。

[1] 夏前明，劉自軍，周鵬程.胸膜內(nèi)固定與難治性氣胸典型病例分析[J/CD].中華肺部疾病雜志(電子版)，2015, 8(1)：4-6.

[2] 李海東，潘峰，李文碧，等.纖維支氣管鏡胸腔內(nèi)噴灑滑石粉治療COPD并發(fā)難治性氣胸21例[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(2)：254-255.

[3] 林素梅.OLYMPUSB5-2C 型氣囊導(dǎo)管在選擇性支氣管封堵術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床肺科雜志，2014，19(11)：2120-2121.

[4] Tran AA,Brown SB,Rosenberg J,et al.Tract embolization with gelatin sponge slurry for prevention of pneumothorax after percutaneous computed tomography-guided lung biopsy[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2014，37(6):1546-1553.

[5] 閆朋朋，張望群，張春光.用含有云南白藥的醫(yī)用明膠海綿復(fù)合體修復(fù)兔下頜骨缺損的效果研究[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13(7)：183-185.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.055

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院獨(dú)立資助課題(No CYFY13DL2-003)

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2016-05-09]