黃娜 方恩容 任柏沉 李萬成
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·病例報告·
醫(yī)用明膠海綿治療難治性自發(fā)性氣胸1例報告
黃娜 方恩容 任柏沉 李萬成
患者,男,52歲,中醫(yī)醫(yī)師。10+年前因“受涼”后出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰,為白色泡沫痰,易咳出,就診于當?shù)蒯t(yī)院,行抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院;此后上述癥狀反復發(fā)作,多于受涼后出現(xiàn),冬春季明顯,當?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎”,予抗感染及對癥處理后好轉(zhuǎn),此后上述癥狀反復發(fā)作并逐漸加重,均予以對癥處理后好轉(zhuǎn);患者2+年前因“受涼”后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣緊,為黃膿痰,量少易咳出,稍活動后氣急明顯,診斷為“慢性阻塞性肺疾病、左側(cè)氣胸、支氣管擴張癥”,予抗感染治療后稍好轉(zhuǎn)?;颊?年間多次就診于多家醫(yī)院行多次胸腔閉式引流術(shù)及胸膜固定術(shù),效果欠佳,因患者左肺支氣管擴張明顯,外科醫(yī)師拒絕行外科修補術(shù),患者為求進一步治療入我院。患者高血壓病史6+年,期間血壓峰值達160/87mmHg,近1年持續(xù)口服“纈沙坦膠囊 1粒/次,1/日”降壓治療,未系統(tǒng)監(jiān)測血壓。入院查體:T:36.2℃,P:86次/分,R:18次/分,BP:124/76mmHg。左肺呼吸音消失,左下肺可聞及少許濕啰音,右肺未聞及明顯干濕啰音。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、紅細胞沉率、C反應(yīng)蛋白、凝血常規(guī)、心電圖均正常。當?shù)蒯t(yī)院胸部CT(2016.3.9)示:左側(cè)氣胸、左肺多發(fā)囊狀低密度灶,多系支氣管擴張?;颊咦髠?cè)氣胸2+年,經(jīng)常規(guī)胸腔閉式引流治療效果欠佳,經(jīng)全科室討論后,行胸腔鏡下胸膜固定術(shù),(圖2)中我們可以看見患者臟層胸膜破口較多,因長期的病程,有纖維粘連的形成,無法自行閉合,于破口處貼敷8張明膠海綿。術(shù)后囑患者絕對臥床,避免劇烈咳嗽,常規(guī)安置胸腔閉式引流管。待胸腔閉式引流瓶中無氣體溢出后,夾閉胸瓶24小時后復查胸部CT示(2016.3.24):①左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后,左側(cè)胸壁少許積氣,左側(cè)胸腔見導管影;②左肺上下葉支氣管擴張伴感染;③縱隔內(nèi)及左肺門稍增大淋巴結(jié);④心臟未見明顯異常(見圖3)。
圖1 外院胸部CT示:左側(cè)氣胸、左肺支氣管擴張(2016.3.9)
圖2 A:臟層胸膜多個破口;B:將明膠海綿貼敷于臟層胸膜表面
難治性氣胸(intractable pneumothorax)通常是指經(jīng)過胸穿抽氣術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、負壓吸引及注入常用胸膜粘連劑等傳統(tǒng)內(nèi)科治療仍經(jīng)久不愈的氣胸[1]。就目前自發(fā)性氣胸的治療方法而言,包括:吸氧觀察、胸穿抽氣術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、胸膜固定術(shù)及外科修補術(shù)等,其中外科修補術(shù)以其復發(fā)率最低、治愈率最高,受到廣泛青睞。但是有部分難治性氣胸患者常常因為心肺功能差、基礎(chǔ)疾病多(如:糖尿病、冠心病等)、營養(yǎng)狀況差,無法耐受手術(shù),而需要內(nèi)科胸腔鏡下行胸膜固定術(shù)。目前臨床常用的胸膜粘連劑有:自體血、凝血酶、滑石粉、四環(huán)素、高滲糖、生物蛋白膠等[2],而使用醫(yī)用明膠海綿的方法治療自發(fā)性氣胸在國內(nèi)外文獻罕有報道。Andrew等[3]人采用明膠海綿混懸液栓塞經(jīng)皮肺穿刺活檢的通路,明顯降低穿刺引起需安置胸腔閉式引流管的氣胸的發(fā)生率。林素梅等[4]采用醫(yī)用明膠海綿微粒封堵治療難治性氣胸取得了良好的效果。但就目前檢索文獻而言,沒有胸腔鏡下明膠海綿直接貼敷于臟層胸膜破口的治療自發(fā)性氣胸的報道,該病例屬于首例。
圖3 我院胸部CT示:左肺支氣管擴張(2016.3.24)
近年來,可吸收醫(yī)用明膠海綿因其無抗原性、組織相容性,能被機體完全吸收等特點,被廣泛應(yīng)用于口腔科、創(chuàng)傷外科、耳鼻喉科、介入科等,它不僅具有殺菌消炎、止血作用,還可以促進組織生長。有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)用明膠海綿特殊的網(wǎng)絲狀微孔結(jié)構(gòu)有利于細胞因子的黏附及新骨生長,從而促進兔下頜骨缺損的修復[5]。據(jù)此我們推斷,醫(yī)用明膠海綿治療難治性自發(fā)性氣胸的可能機制是:醫(yī)用明膠海綿貼敷于臟層胸膜破口處時,明膠海綿吸水后緊貼于臟層胸膜上,促進單核巨噬細胞及中性粒細胞的浸潤,這兩類細胞分泌的膠原酶及蛋白酶將明膠海綿分解成氨基酸,氨基酸促進局部組織的修復,而剩下的膠原纖維網(wǎng)有利于細胞因子的粘附,然后逐漸被機體轉(zhuǎn)化為結(jié)締組織,從而促進臟層胸膜破口周圍組織生長修復,有利于破口的愈合,幫助氣胸吸收。
該例患者曾在外院采用多次胸腔閉式引流及胸膜固定術(shù)治療效果欠佳,又因左肺支氣管擴張明顯,無法行外科手術(shù)修補,故嘗試性在胸腔鏡下將明膠海綿貼敷于臟層胸膜破口處后,氣胸明顯吸收,取得了顯著效果,故在此與大家分享。但因為目前只有1例病人,還需要大量的臨床病例來證明該方法的可行性及科學性。
[1] 夏前明,劉自軍,周鵬程.胸膜內(nèi)固定與難治性氣胸典型病例分析[J/CD].中華肺部疾病雜志(電子版),2015, 8(1):4-6.
[2] 李海東,潘峰,李文碧,等.纖維支氣管鏡胸腔內(nèi)噴灑滑石粉治療COPD并發(fā)難治性氣胸21例[J].重慶醫(yī)學,2014,43(2):254-255.
[3] 林素梅.OLYMPUSB5-2C 型氣囊導管在選擇性支氣管封堵術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床肺科雜志,2014,19(11):2120-2121.
[4] Tran AA,Brown SB,Rosenberg J,et al.Tract embolization with gelatin sponge slurry for prevention of pneumothorax after percutaneous computed tomography-guided lung biopsy[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2014,37(6):1546-1553.
[5] 閆朋朋,張望群,張春光.用含有云南白藥的醫(yī)用明膠海綿復合體修復兔下頜骨缺損的效果研究[J].當代醫(yī)藥論叢,2015,13(7):183-185.
10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.055
成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院獨立資助課題(No CYFY13DL2-003)
610500 四川,成都,成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科
李萬成,E-mail:316608439@qq.com
2016-05-09]