張倩文 徐寧 曲濤 李愛君

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·誤診分析·

以發(fā)熱原因待查收治的結(jié)核患者誤治2例

張倩文 徐寧 曲濤 李愛君

發(fā)熱原因待查為臨床疑難問題之一，其病因多樣，據(jù)統(tǒng)計(jì)，以感染性疾病、風(fēng)濕免疫疾病、血液和腫瘤性疾病為前三位，其中以感染性疾病最為常見[2,8]。結(jié)核感染因臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，累及部位廣，影像學(xué)檢查多樣甚至不典型，有時感染部位隱匿，臨床易漏診或誤診。而發(fā)熱為結(jié)核感染常見表現(xiàn)，在結(jié)核確診前，通常給予經(jīng)驗(yàn)性或較強(qiáng)抗感染治療及退熱治療，在某些情況下，可能導(dǎo)致結(jié)核病情復(fù)雜化或延誤診治。現(xiàn)回顧我院以發(fā)熱原因待查收治，最終診斷結(jié)核的2例病案，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

病例資料

例1 患者，男，56歲，反復(fù)發(fā)熱、咳嗽1月余于2014年5月2日入院。患者1月余前飲酒受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃左右，發(fā)熱無明顯時間規(guī)律，咳嗽，為陣發(fā)性干咳，伴乏力，無胸痛、胸悶、無腹痛、腹瀉。間斷自服“退熱藥”治療后體溫可下降，之后體溫復(fù)升。2014年4月18日于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院行肺CT示“雙肺彌漫性炎性病變，雙下肺散在片狀密度增高影”，血?dú)夥治鍪綪aO254.5mmHg，PaCO232.4mmHg，給予“頭孢吡肟、左氧氟沙星”等治療后體溫下降。自4月25日再次發(fā)熱，體溫最高40℃，且近5天出現(xiàn)周身散在紅色皮疹，伴輕度癢感。但復(fù)查肺CT示“雙肺磨玻璃影密度較前減低，病灶有所吸收，雙下肺仍散在片狀密度增高影”。既往糖尿病10余年，未監(jiān)測血糖及治療。入院體格檢查：T 35.2℃，P 98次/分，R 17次/分，Bp 125/82mmHg。周身皮膚可見紅斑、暗紅斑，部分融合成片，壓之褪色，無水皰。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，腹軟，肝肋下3指，輕度觸痛，脾肋下未觸及，心臟及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞2.3×109/L，中性粒細(xì)胞80.6%，單核細(xì)胞7.5%，淋巴細(xì)胞11.9%，紅細(xì)胞3.48×1012/L，血紅蛋白96g/L，血小板134×109/L；C反應(yīng)蛋白 63.5mg/L(<3)；血沉20mm/h；降鈣素原4.18ng/mL(<0.046)；尿常規(guī)：葡萄糖(3+)，余未見異常；肝腎功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶75U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶36 U/L，白蛋白21.6g/L，堿性磷酸酶312 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶192 U/L，尿素氮5.8mmoL/L，肌酐56umoL/L；甲狀腺功能未見明顯異常；肺炎支原體抗體陰性；真菌G試驗(yàn)陰性；革蘭陰性菌脂多糖檢測陰性；梅毒、HIV檢查陰性；柯薩奇病毒抗體IgM、EB病毒抗體IgM、單皰病毒Ⅰ型IgM抗體均陰性；EB病毒PCR<103，巨細(xì)胞病毒PCR<103COPY/mL；抗核抗體、ANCA未見異常；血清KAP、LAM輕鏈未見異常；免疫球蛋白E 780IU/mL(0-100)，免疫球蛋白A、G、M及補(bǔ)體C3、C4未見異常。腫瘤標(biāo)記物檢查未見異常。彩超示雙腎體積增大，形態(tài)正常，結(jié)構(gòu)清晰，右腎可見直徑6mm囊腫，右下腹未見腫大闌尾。胸部及肝脾CT示雙肺彌漫分布磨玻璃樣密度增高影，雙下肺為著，右上肺多個小結(jié)節(jié)樣密度增高影，邊緣欠清，雙肺尖部分小葉間隔增厚，縱隔未見明顯腫大淋巴結(jié)，心包及雙側(cè)胸腔少量積液，膽囊壁增厚，肝臟胰腺脾未見異常。入院查血培養(yǎng)5天未見細(xì)菌生長。

入院后給予莫西沙星抗感染，胰島素控制血糖，還原型谷胱甘肽保肝，西替利嗪抗過敏等治療?；颊咂ふ钪饾u減輕，趨于消退，但一直有發(fā)熱，體溫38-40℃，伴頭痛，于2014年5月5日給予換用比阿培南抗感染，并給予靜脈應(yīng)用甲潑尼龍減輕發(fā)熱癥狀。自5月7日患者體溫正常，皮疹消退，2014年5月9日自動出院，于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院繼續(xù)給予抗感染(具體用藥不詳)、甲潑尼龍等治療，患者體溫出現(xiàn)反復(fù)，呈間斷發(fā)熱，體溫38℃左右。20余天后患者出現(xiàn)視物不清、昏睡，于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院就診，行肺CT示雙肺多發(fā)彌漫分布磨玻璃樣密度增高影及結(jié)節(jié)影，行腰椎穿刺術(shù)及腦脊液檢查，腦脊液查見抗酸桿菌。診斷結(jié)核性腦膜炎，血行播散型肺結(jié)核。

例2 患者，男，26歲，因發(fā)熱4天于2013年6月24日入院。4天前無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高38.8℃，發(fā)熱無明顯時間規(guī)律。伴陣發(fā)性咳嗽，咳白粘痰，無黃膿痰，無咯血，無頭痛，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、口腔潰瘍。無明顯消瘦。既往幼年時有頭部外傷史，遺留右下肢跛行，有“左側(cè)腦軟化灶、雙側(cè)大腦前動脈共干”病史多年并定期復(fù)查，2013年4月28日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查顱腦核磁共振示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶，表現(xiàn)長T1長T2異常信號影，F(xiàn)LAIR低信號，DWI未見明顯彌散受限，雙側(cè)大腦前動脈共干”。體格檢查：T 37.5℃，P 95次/分，R 18次/分，Bp 119/80mmHg。心肺腹部查體未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞5.6×109/L，中性粒細(xì)胞51.9%，單核細(xì)胞26.01%，淋巴細(xì)胞22.1%，紅細(xì)胞4.75×1012/L，血紅蛋白151g/L，血小板159×109/L；血沉49mm/h；C反應(yīng)蛋白61.7mg/L(<3)；降鈣素原0.25ng/mL(<0.046)；尿常規(guī)未見異常。肺炎支原體抗體檢測陰性；真菌G試驗(yàn)陰性；革蘭陰性菌脂多糖檢測陰性；EB病毒抗體IgM、柯薩奇病毒抗體IgM、單皰病毒Ⅰ型IgM抗體均陰性；EB病毒PCR<103，巨細(xì)胞病毒<103COPY/mL。心臟彩超示心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見異常。肺CT示左肺上葉一結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊界清，直徑約0.3cm，雙肺門不大，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。腹部彩超示脾大，脾厚45mm，長徑153mm，肝膽胰腎未見明顯異常。

進(jìn)一步完善淺表淋巴結(jié)及腹腔淋巴結(jié)彩超，示肝門、腹腔干附近及腹主動脈與下腔靜脈前方可見腫大淋巴結(jié)，大小分別為12mm×7mm，40mm×15mm，31mm×16mm，節(jié)門顯示不清，CDFI示內(nèi)部可見血流信號；左側(cè)頸根部數(shù)個低回聲結(jié)節(jié)，最大約16mm×10mm，邊界清，內(nèi)未見節(jié)門，其內(nèi)可見點(diǎn)狀血流信號。右側(cè)頸部、雙側(cè)鎖骨上、腋窩及腹股溝未見明顯腫大淋巴結(jié)。行腹部增強(qiáng)CT示胰頭鈣化灶，肝脾腫大，腹腔腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大。給予行左側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)，病理示淋巴結(jié)肉芽腫性炎，考慮結(jié)核。給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素治療，吲哚美辛對癥退熱。患者體溫逐漸下降。3月后彩超復(fù)查腹腔淋巴結(jié)示腫大淋巴結(jié)較前縮小，半年后復(fù)查未見明顯腫大淋巴結(jié)。

討 論

不明原因發(fā)熱(FOU)為發(fā)熱≥3周；體溫超過38.5℃；經(jīng)1周完整病史詢問、體格檢查、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍未明確診斷的患者[1]。根據(jù)調(diào)查，不明原因發(fā)熱病因中，結(jié)核病位于首位[8]。以FOU為表現(xiàn)的結(jié)核病診斷比較困難[9]。例1患者為中年男性，以間斷中熱至高熱為主要表現(xiàn)，有糖尿病病史，血糖未良好控制，為結(jié)核易感因素?？偨Y(jié)該患者漏診原因及經(jīng)驗(yàn)：①影像學(xué)不典型。急性血行播散型肺結(jié)核肺CT一般表現(xiàn)為雙肺彌漫分布均勻、大小一致結(jié)節(jié)；亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核通常雙上肺粟粒結(jié)節(jié)較多，較大，大小不等，分布不均，病灶以增殖為主。該患者肺CT以雙肺彌漫分布磨玻璃樣密度增高影，雙下肺為著，表現(xiàn)不典型。但根據(jù)報(bào)道，急性粟粒型肺結(jié)核影像學(xué)可表現(xiàn)為磨玻璃密度(GGO)，其表現(xiàn)為密度升高，但未掩蓋肺血管及支氣管壁輪廓，可呈肺內(nèi)彌漫狀[4,15,16]。陳碧等曾報(bào)道以彌漫性磨玻璃影為主要表現(xiàn)的粟粒型肺結(jié)核病例[7]。病理為結(jié)核分枝桿菌引起急性肺泡炎，引起肺血管和淋巴管通透性增加，肺泡腔內(nèi)炎細(xì)胞及液體滲出，肺泡間質(zhì)見纖維組織及炎細(xì)胞[4,6]。而彌漫性毛玻璃影有時預(yù)示急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的出現(xiàn)[15,17-18]。部分肺結(jié)核影像可呈肺間質(zhì)改變，易誤診為間質(zhì)性肺疾病[3,10-11]。②早期應(yīng)用喹諾酮類抗生素。喹諾酮類為廣譜抗菌藥物，其抗菌范圍涵蓋支原體、衣原體等不典型病原體，也有抗結(jié)核分枝桿菌作用，用于耐藥結(jié)核及不能耐受標(biāo)準(zhǔn)方案的患者。但許多研究表明，喹諾酮類藥物用于在誤診為社區(qū)獲得性肺炎的肺結(jié)核患者中可能延誤結(jié)核診斷[12-13]。喹諾酮類藥物應(yīng)用可使結(jié)核感染癥狀得到不同程度緩解，影像學(xué)可出現(xiàn)部分吸收[14]。患者早期于外院應(yīng)用左氧氟沙星治療，癥狀曾有短期緩解，肺部病變有所吸收。且該患者降鈣素原升高，不排除合并細(xì)菌感染。上述因素可導(dǎo)致誤認(rèn)為抗感染治療好轉(zhuǎn)。③糖皮質(zhì)激素應(yīng)用為患者病情進(jìn)展加重因素?；颊呓?0余天的糖皮質(zhì)激素治療，可導(dǎo)致結(jié)核菌感染播散，出現(xiàn)明顯結(jié)核性腦膜炎癥狀。④未重視臨床癥狀細(xì)節(jié)，體格檢查不全面。結(jié)核性腦膜炎可亞急性起病，患者入院后有頭痛癥狀，頭痛為發(fā)熱常見伴隨癥狀，但對于發(fā)熱原因不明患者，需注意有無顱內(nèi)感染可能。該患者雖然入院時神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，但不排除新發(fā)體征，未重視復(fù)查腦膜刺激征及顱腦影像學(xué)檢查。例2患者為青年男性，以中熱至高熱為主要表現(xiàn)，血象、中性粒細(xì)胞比例、降鈣素原等無明顯升高，常規(guī)檢查未提示明顯感染灶，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療(抗菌藥物已覆蓋社區(qū)獲得性感染常見病原體)效果不佳，使我們考慮非感染性疾病可能。該患者以腹腔淋巴結(jié)腫大為主，淺表淋巴結(jié)無明顯腫大，觸診不明顯，淺表淋巴結(jié)彩超無明顯特異性表現(xiàn)。腹腔淋巴結(jié)結(jié)核相對少見，因部位隱匿，病理取材存在一定難度，臨床易漏診或誤診為其他疾病。當(dāng)時首先考慮淋巴瘤或其他腫瘤可能。但經(jīng)淋巴結(jié)活檢后提示淋巴結(jié)肉芽腫性炎，考慮結(jié)核。經(jīng)抗結(jié)核治療后癥狀改善，腫大淋巴結(jié)縮小，證明抗結(jié)核治療有效，診斷淋巴結(jié)結(jié)核。

以高熱為主要表現(xiàn)的結(jié)核病通常因臨床表現(xiàn)不典型診斷較困難，在明確診斷之前可能出現(xiàn)抗生素及糖皮質(zhì)激素不合理應(yīng)用。從此2例患者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：①對于發(fā)熱原因不明，常規(guī)或強(qiáng)有力抗感染治療無效，在考慮非感染因素之前，需考慮是否存在結(jié)核分枝桿菌感染，尤其注意肺外結(jié)核可能，需相關(guān)檢查排除隱匿部位結(jié)核分枝桿菌感染。②重視患者癥狀細(xì)節(jié)表現(xiàn)，反復(fù)體格檢查的必要性。③急性粟粒型肺結(jié)核或血行播散型肺結(jié)核存在不典型影像學(xué)表現(xiàn)，可表現(xiàn)為彌漫磨玻璃密度或間質(zhì)性改變，甚至表現(xiàn)為ARDS。④對于不能排除結(jié)核分枝桿菌感染者，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用需慎重。發(fā)熱原因診斷不清時，除非必需，不輕易使用糖皮質(zhì)激素退熱，避免導(dǎo)致感染擴(kuò)散。

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