張 晶 雷軍榮 羅國仕 魏娜 雷懷定

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內科胸腔鏡在自發(fā)性氣胸中的應用

張 晶1雷軍榮2羅國仕1魏娜1雷懷定1

目的 探討內科胸腔鏡在自發(fā)性氣胸中的應用效果。方法 分析37例持續(xù)漏氣5天以上的自發(fā)性氣胸患者，其中15例接受了內科胸腔鏡手術，22例接受了閉式胸腔引流術；主要分析指標包括術后引流時間、術后住院時間、出現(xiàn)復張性肺水腫例數(shù)、術后24小時疼痛評分以及兩組病人術后肺與胸膜并發(fā)癥、轉開胸手術例數(shù)、1年內氣胸復發(fā)例數(shù)。結果 與單純閉式胸腔引流術組相比，內科胸腔鏡手術組術后引流時間[(4.13±1.46)vs(12.41±6.96),P=0.000]、術后住院時間[(7.47±4.42)vs(16.08±8.64),P=0.000]、出現(xiàn)復張性肺水腫例數(shù)[(0)vs(5%),P=0.028]明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義；兩組患者在術后24小時疼痛評分、肺與胸膜并發(fā)癥、轉開胸手術及1年內氣胸復發(fā)例數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。結論 對于持續(xù)漏氣的自發(fā)性氣胸，相比單純的閉式胸腔引流術，內科胸腔鏡手術具有更好的治療效果，能顯著縮短患者住院時間。

內科胸腔鏡；自發(fā)性氣胸；住院時間

自發(fā)性氣胸是呼吸科常見疾病，包括原發(fā)性自發(fā)性氣胸及繼發(fā)性自發(fā)性氣胸，目前多采用穿刺抽氣、胸腔閉式引流術治療。持續(xù)漏氣和復發(fā)性氣胸是自發(fā)性氣胸治療時的一個棘手問題，傳統(tǒng)的處理方法是延長放置胸腔引流管的時間，期待肺破裂口的自然愈合，但這樣使得患者住院時間延長，從而導致醫(yī)療護理費用的增加，因此靠一味延長放置胸腔引流管時間的保守治療效果不佳。近年來，筆者應用內科電視胸腔鏡對持續(xù)漏氣(5天以上)自發(fā)性氣胸進行診療，明顯縮短置管時間和住院時間，取得良好效果，現(xiàn)將臨床結果進行分析，并報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我院2012年8月至2015年1月收治的37例自發(fā)性氣胸病例，臨床表現(xiàn)為不同程度的咳嗽咳痰、胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難、心悸等；所有病人術前均行胸部CT檢查明確診斷。全部為男性患者；年齡17-81歲，平均年齡37. 29±14. 62歲；有肺部基礎性疾病26例( 慢性阻塞性肺氣腫、肺結核、肺炎、塵肺、肺大皰等)，無肺部基礎疾病11例；自發(fā)性氣胸初次發(fā)病27例，余10例發(fā)作2-4次；術前均已行胸腔穿刺抽氣2-3次，持續(xù)漏氣均在5天以上。2012年8月至2013年11月間的22例自發(fā)性氣胸病例，均接受傳統(tǒng)單純閉式胸腔引流治療者，設為對照組；2013年12月至2015年1月間的15例自發(fā)性氣胸病例，均接受內科胸腔鏡檢查及治療者，設為胸腔鏡組。手術前向病人或家屬交待手術相關情況，兩組病人年齡、體質量指數(shù)及合并肺部基礎疾病等的差異無統(tǒng)計學意義，P均>0.05。(見表1) 。

二、 手術方式

胸腔鏡組所有患者手術前建立靜脈通道后，于術前10-20分鐘靜注地西泮10mg級哌替啶50mg；側臥位，以腋中線或腋后線第6-7肋間為切口，局部以2%利多卡因5-10mL進行局部麻醉，直至壁層胸膜；切開1.0cm的切口為胸腔鏡觀察孔，使用止血鉗鈍性分離至壁層胸膜，置入trocar進行探查；對肺與胸壁相粘連的絲狀、柱狀、膜狀粘連帶，探明無大血管后，予以鉗夾或電凝燒灼松解；術后觀察孔放置胸腔引流管。對照組進行常規(guī)閉式胸腔引流。術后早期鼓勵病人咳嗽、床邊活動，根據(jù)胸腔引流情況復查胸部X線片，并決定是否拔除胸腔引流管。

三、觀察指標

兩組病人復張性肺水腫、術后24小時疼痛評分、術后胸腔閉式引流管放置時間、住院時間及轉外科手術，以及兩組病人術后肺與胸膜并發(fā)癥(切口感染、胸腔積液、肺部感染、肺不張以及術后復發(fā)等)發(fā)生情況。手術后24小時內的疼痛評分達到并超過5分以上者使用止痛藥物。疼痛評分使用VAS法進行描述，0分，無疼痛；3分以下，有輕微的疼痛，病人能忍受；4-6分：病人疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應給予對癥處理；7-10分：病人有較強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。(見表2)。

四、統(tǒng)計方法利用SPSS 11. 0 軟件進行統(tǒng)計分析，采用?2檢驗和One-Way ANOVA輔助統(tǒng)計分析，α=0.05，雙側P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、基線分析

兩組患者在年齡、體重指數(shù)、是否合并肺部基礎疾病以及初次發(fā)作或復發(fā)性氣胸患者比例等方面差異無統(tǒng)計學意義，胸腔鏡組和單純閉式胸腔引流術組的平均年齡分別為(48.60±16.79) 歲和(45.83±20.22)歲( P=0.71) ；體重指數(shù)分別為(23.45±1.67)kg/m2和(22.49±1.04)kg/m2(P=0.340)；合并肺部基礎病例數(shù)分別是11/4和15/7(P=1.000)初次發(fā)作/復發(fā)性氣胸分別是10/5和17/5(P=0.708)。

表1 兩組病人一般特征比較

二、自發(fā)性氣胸在胸腔鏡下表現(xiàn)

7例患者在胸腔鏡下可看見肺表面有多個大小不等的肺大皰，壁薄光滑的氣囊突起于肺表面，呈葡萄狀，可見絲狀或片狀粘連帶；3例可見局部肺葉萎陷，表面血管顯露，纖維素滲出；2例可見肺表面可見片狀白色纖維疤痕結節(jié)；1例胸膜粘連阻止肺復張；2例未見明顯異常。15例中3例合并少量淡黃色胸腔積液者；2例患者壁層胸膜可見散在顆粒狀結節(jié)，病理診斷均為慢性炎癥；8例患者行粘連帶松解。(見圖1)

三、療效分析

胸腔鏡組術后引流時間、術后住院時間、出現(xiàn)復張性肺水腫例數(shù)明顯下降，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義；兩組患者在術后24小時疼痛評分、肺與胸膜并發(fā)癥(例如肺炎、肺不張、胸腔感染等)及轉開胸手術、1年內氣胸復發(fā)例數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計學意義(見表2)。結果顯示對于持續(xù)漏氣和復發(fā)性氣胸，胸腔鏡組能明顯縮短胸腔閉式引流時間，從而縮短患者住院時間，具有良好的近期治療效果；同時不會增加患者痛苦，沒有增加術后24小時疼痛和肺與胸膜并發(fā)癥；遠期療效兩組無明顯差異。

圖1 自發(fā)性氣胸在胸腔鏡下表現(xiàn)

A：壁薄光滑的肺大皰突起于肺表面；B：肺與胸膜粘連阻止肺復張 ；C：局部肺葉萎陷，表面血管顯露，纖維素滲出 ；D：肺表面可見片狀白色纖維疤痕結節(jié)；E：肺與胸膜之間膜狀粘連帶 ；F：松解粘連帶

討 論

對于持續(xù)漏氣(5天以上)的自發(fā)性氣胸，英國胸科協(xié)會2010年版臨床治療指南建議轉外科行胸腔鏡探查術。我國目前臨床多采用延長置管引流時間和胸膜固定術，但前者效果不確切，并且導致醫(yī)療費用的增加；后者需要患肺充分的復張來配合，當氣胸量大時胸膜硬化術會造成部分患者胸膜粘連不均，肺葉纖維素包裹導致肺膨脹不全或肺不張，致使部分氣胸更加頑固，也沒有可靠的療效。還有采用支氣管鏡介入下選擇性支氣管封堵術治療持續(xù)漏氣的氣胸方法，對部分病例取得良好效果，但在合適病例選擇，漏口探查及封堵技術上尚需進一步完善[1-4]。如何促使肺破裂口愈合，讓病人在較短時間，較小的痛苦下，治愈此類氣胸，是臨床醫(yī)生不斷研究的課題。內科胸腔鏡在許多胸膜病變中取得良好效果，也為治療持續(xù)漏氣和復發(fā)性氣胸提供了一條新途徑。

自發(fā)性氣胸多由肺大皰破裂及肺部感染引起，部分病例病因不明。本研究對15例自發(fā)性氣胸進行內科胸腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)40%左右有胸膜下泡或肺大皰，30%肺不張原因是肺纖維化、肺部炎癥以及胸膜肥厚等，7%因胸膜粘連阻止肺復張，13%未發(fā)現(xiàn)異常。本研究對8例患者進行了粘連帶松解術和清除術，術中做到避開血管和緊貼壁層胸膜兩點，通過鉗夾和等離子治療，一般可以做到僅極少量出血或基本無出血；在切口選擇時，結合胸部CT注意避開胸膜明顯肥厚粘連處，選擇胸壁較薄的地方，最好在病灶相對的方向。全部患者未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，無1例因不能耐受而終止手術。

本研究顯示，內科胸腔鏡組術后患者引流時間及術后住院時間明顯下降，同傳統(tǒng)單純閉式胸腔引流治療相比有更加確切的療效。其原因分析主要有以下3點：①胸膜腔內粘連帶的松解和清除，解除其對肺組織的牽拉，使破裂口得以愈合；②術中通過套管口，讓空氣緩慢進入胸腔，使得肺臟充分萎陷，在分泌物及局部炎癥滲出液的作用下，促進破裂口愈合；③可視下操作，減少置管的盲目性，確保引流效果。因此，我們認為對排氣后仍不能復張的自發(fā)性氣胸或復發(fā)性氣胸有必要進行胸腔鏡檢查，查明原因并給予相應的處理，可以取得良好療效。同時，我們對于內科胸腔鏡下胸膜下肺大皰的處理，正在進一步研究中，將會有更多的處理方法，以進一步減少復發(fā)例數(shù)和轉開胸手術例數(shù)。兩組患者在術后24小時疼痛評分和肺與胸膜并發(fā)癥(肺炎、肺不張、胸腔感染等)方面差異均無統(tǒng)計學意義，說明在自發(fā)性氣胸，內科胸腔鏡檢查安全，創(chuàng)傷小，不會增加患者痛苦和并發(fā)癥。

不可否認，傳統(tǒng)開胸手術及外科胸腔鏡手術視野大，對破裂口的尋找和胸膜下肺大皰的處理更加確切，尤其是外科胸腔鏡手術曾一度成為自發(fā)性氣胸的首選治療方法[5-9]。但由于這兩種方法均需要全身麻醉及氣管插管機械通氣，創(chuàng)傷較大，不適合年老、體弱、心肺功能較差和晚期肺癌等氣胸患者，有部分病人因產(chǎn)生畏懼心理而拒絕，同時費用高昂。越來越多的研究者認為[10-11]，對于大部分自發(fā)性氣胸患者，復發(fā)率一般很低，因此對所有自發(fā)性氣胸患者均建議直接行外科胸腔鏡手術的證據(jù)不足，外科胸腔鏡手術是自發(fā)性氣胸的恰當干預措施，而開胸術式應當作為特殊情況下的保留措施。

本研究在傳統(tǒng)沖刺抽氣或胸腔引流失敗之后，外科胸腔鏡或外科開胸手術干預之前，對持續(xù)漏氣5天以上的自發(fā)性氣胸給予內科胸腔鏡檢查和治療，既可對胸腔病變進行探查，又可處理部分胸膜病變，大部分患者取得了確切療效，既顯著縮短患者住院時間，又極大的減小了手術創(chuàng)傷，具有痛苦少、患者滿意度較高等優(yōu)點。該手術主要工具為內科胸腔鏡，費用低，易于操作，學習時間短，較易廣泛使用，值得臨床醫(yī)生借鑒。

[1] 金普樂,葛暉,胡文霞,等.應用Forgarty導管進行氣道充氣、測壓定位氣胸肺漏氣支氣管[J].中國內鏡雜,2012,18(7):724-27.

[2] 曾奕明.選擇性支氣管封堵術治療難治性氣胸[J].中華結核和呼吸雜志,2010,33(8): 570-571.

[3] Travaline JM,McKenna RJ Jr,De Giacomo T,et al.Treatment of persistent pulmonary air leaks using endobronchial valves[J].Chest,2009,136(2):355-360.

[4] Hance JM,Martin JT,Mullett TW.Endobronchial Valves in the Treatment of Persistent Air Leaks[J].Ann Thorac Surg,2015,100(5):1780-1785.

[5] 曹慶東,高雪峰,李曉劍,等.單孔胸腔鏡手術的臨床應用[J].中華胸心血管外科雜志,2011,27(9):546-548.

[6] 莫安勝,羅玉忠,楊小平,等．單操作孔電視胸腔鏡肺大皰胸腔外縫扎技術治療自發(fā)性氣胸[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2013，8 (5):567-568．

[7] Shaikhrezai K,Thompson AI,Parkin C,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery management of spontaneous pneumothorax--long-term results[J].Eur J Cardiothorac Surg,2011,40(1):120-123.

[8] Tulay CM,?zsoy IE.Spontaneous Pneumothorax Recurrence and Surgery[J].Indian J Surg,2015, 77(Suppl 2):463-465.

[9] 申六女,李鳳茹,耿藏缺．經(jīng)胸腔鏡手術與開胸手術在治療自發(fā)性氣胸的效果[J].臨床肺科雜志,2010,15(10):1423-1424．

[10] Herrmann D,Klapdor B,Ewig S,et al.Initial management of primary spontaneous pneumothorax with video-assisted thoracoscopic surgery: a 10-year experience[J].Eur J Cardiothorac Surg,2016,49(3):854-859.

[11] Treasure T,Hallifax RJ,Rahman N.Are we ready to go directly to videothoracoscopic surgery at a first presentation of primary spontaneous pneumothorax?[J].Eur J Cardiothorac Surg,2016,49(3):860-861.

Application of internal thoracoscopy on patients with spontaneous pneumothorax

ZHANGJing,LEIJun-rong,LUOGuo-shi,WEINa,LEIHuai-ding

DepartmentofRespiration,TaiheHospitalAffiliatedtoHubeiUniversityofMedicine,Shiyan,Hubei442000,China

Objective To discuss the application effect of internal thoracoscopy on spontaneous pneumothorax. Methods A retrospective analysis was conducted on 37 patients with spontaneous pneumothorax who were continuous air leakage and lasted more than 5 days, including 15 cases were had internal video- assisted thoracic surgery, and 22 cases were treated with the closed thoracic drainage. The main analysis indicators included postoperative drainage duration, postoperative hospitalization, re-expansion pulmonary edema, pain score with 24 hours after operation, who suffered lung and pleural complication after operation, and the cases which were gone to open chest operation and recurrence pneumothorax within 1 year. Results Compared with the conventional closed thoracic drainage group, drainage time [(4.13±1.46) vs (12.41±6.96),P=0.000], hospital stay after operation [(7.47±4.42) vs (16.08±8.64),P=0.000], the cases of re-expansion pulmonary edema after operation [(0) vs (5%),P=0.028] of the internal video-assisted thoracic surgery group decreased obviously. There was no significant difference in VAS score of postoperative 24h, lung and pleural complication after operation, an the cases with open chest operation and recurrence pneumothorax within 1 year between the two groups (P>0.05). Conclusion The study shows that internal video-assisted thoracic surgery is superior to conventional closed thoracic drainage in the treatment of spontaneous pneumothorax with continuous air leakage and can shorten patients’ duration of hospital stay obviously.

internal thoracoscopy; spontaneous pneumothorax; duration of hospital stay

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.020

442000 湖北 十堰，湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院1.呼吸內科、2.神經(jīng)外科

雷軍榮，E-mail:abu_xiangya@163.com

2016-05-20]