張 晶 雷軍榮 羅國仕 魏娜 雷懷定

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內(nèi)科胸腔鏡在自發(fā)性氣胸中的應(yīng)用

張 晶1雷軍榮2羅國仕1魏娜1雷懷定1

目的 探討內(nèi)科胸腔鏡在自發(fā)性氣胸中的應(yīng)用效果。方法 分析37例持續(xù)漏氣5天以上的自發(fā)性氣胸患者，其中15例接受了內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)，22例接受了閉式胸腔引流術(shù)；主要分析指標(biāo)包括術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫例數(shù)、術(shù)后24小時(shí)疼痛評分以及兩組病人術(shù)后肺與胸膜并發(fā)癥、轉(zhuǎn)開胸手術(shù)例數(shù)、1年內(nèi)氣胸復(fù)發(fā)例數(shù)。結(jié)果 與單純閉式胸腔引流術(shù)組相比，內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)組術(shù)后引流時(shí)間[(4.13±1.46)vs(12.41±6.96),P=0.000]、術(shù)后住院時(shí)間[(7.47±4.42)vs(16.08±8.64),P=0.000]、出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫例數(shù)[(0)vs(5%),P=0.028]明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者在術(shù)后24小時(shí)疼痛評分、肺與胸膜并發(fā)癥、轉(zhuǎn)開胸手術(shù)及1年內(nèi)氣胸復(fù)發(fā)例數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論 對于持續(xù)漏氣的自發(fā)性氣胸，相比單純的閉式胸腔引流術(shù)，內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)具有更好的治療效果，能顯著縮短患者住院時(shí)間。

內(nèi)科胸腔鏡；自發(fā)性氣胸；住院時(shí)間

自發(fā)性氣胸是呼吸科常見疾病，包括原發(fā)性自發(fā)性氣胸及繼發(fā)性自發(fā)性氣胸，目前多采用穿刺抽氣、胸腔閉式引流術(shù)治療。持續(xù)漏氣和復(fù)發(fā)性氣胸是自發(fā)性氣胸治療時(shí)的一個(gè)棘手問題，傳統(tǒng)的處理方法是延長放置胸腔引流管的時(shí)間，期待肺破裂口的自然愈合，但這樣使得患者住院時(shí)間延長，從而導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的增加，因此靠一味延長放置胸腔引流管時(shí)間的保守治療效果不佳。近年來，筆者應(yīng)用內(nèi)科電視胸腔鏡對持續(xù)漏氣(5天以上)自發(fā)性氣胸進(jìn)行診療，明顯縮短置管時(shí)間和住院時(shí)間，取得良好效果，現(xiàn)將臨床結(jié)果進(jìn)行分析，并報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我院2012年8月至2015年1月收治的37例自發(fā)性氣胸病例，臨床表現(xiàn)為不同程度的咳嗽咳痰、胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難、心悸等；所有病人術(shù)前均行胸部CT檢查明確診斷。全部為男性患者；年齡17-81歲，平均年齡37. 29±14. 62歲；有肺部基礎(chǔ)性疾病26例( 慢性阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核、肺炎、塵肺、肺大皰等)，無肺部基礎(chǔ)疾病11例；自發(fā)性氣胸初次發(fā)病27例，余10例發(fā)作2-4次；術(shù)前均已行胸腔穿刺抽氣2-3次，持續(xù)漏氣均在5天以上。2012年8月至2013年11月間的22例自發(fā)性氣胸病例，均接受傳統(tǒng)單純閉式胸腔引流治療者，設(shè)為對照組；2013年12月至2015年1月間的15例自發(fā)性氣胸病例，均接受內(nèi)科胸腔鏡檢查及治療者，設(shè)為胸腔鏡組。手術(shù)前向病人或家屬交待手術(shù)相關(guān)情況，兩組病人年齡、體質(zhì)量指數(shù)及合并肺部基礎(chǔ)疾病等的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均>0.05。(見表1) 。

二、 手術(shù)方式

胸腔鏡組所有患者手術(shù)前建立靜脈通道后，于術(shù)前10-20分鐘靜注地西泮10mg級哌替啶50mg；側(cè)臥位，以腋中線或腋后線第6-7肋間為切口，局部以2%利多卡因5-10mL進(jìn)行局部麻醉，直至壁層胸膜；切開1.0cm的切口為胸腔鏡觀察孔，使用止血鉗鈍性分離至壁層胸膜，置入trocar進(jìn)行探查；對肺與胸壁相粘連的絲狀、柱狀、膜狀粘連帶，探明無大血管后，予以鉗夾或電凝燒灼松解；術(shù)后觀察孔放置胸腔引流管。對照組進(jìn)行常規(guī)閉式胸腔引流。術(shù)后早期鼓勵(lì)病人咳嗽、床邊活動(dòng)，根據(jù)胸腔引流情況復(fù)查胸部X線片，并決定是否拔除胸腔引流管。

三、觀察指標(biāo)

兩組病人復(fù)張性肺水腫、術(shù)后24小時(shí)疼痛評分、術(shù)后胸腔閉式引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間及轉(zhuǎn)外科手術(shù)，以及兩組病人術(shù)后肺與胸膜并發(fā)癥(切口感染、胸腔積液、肺部感染、肺不張以及術(shù)后復(fù)發(fā)等)發(fā)生情況。手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的疼痛評分達(dá)到并超過5分以上者使用止痛藥物。疼痛評分使用VAS法進(jìn)行描述，0分，無疼痛；3分以下，有輕微的疼痛，病人能忍受；4-6分：病人疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應(yīng)給予對癥處理；7-10分：病人有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。(見表2)。

四、統(tǒng)計(jì)方法利用SPSS 11. 0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用?2檢驗(yàn)和One-Way ANOVA輔助統(tǒng)計(jì)分析，α=0.05，雙側(cè)P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基線分析

兩組患者在年齡、體重指數(shù)、是否合并肺部基礎(chǔ)疾病以及初次發(fā)作或復(fù)發(fā)性氣胸患者比例等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胸腔鏡組和單純閉式胸腔引流術(shù)組的平均年齡分別為(48.60±16.79) 歲和(45.83±20.22)歲( P=0.71) ；體重指數(shù)分別為(23.45±1.67)kg/m2和(22.49±1.04)kg/m2(P=0.340)；合并肺部基礎(chǔ)病例數(shù)分別是11/4和15/7(P=1.000)初次發(fā)作/復(fù)發(fā)性氣胸分別是10/5和17/5(P=0.708)。

表1 兩組病人一般特征比較

二、自發(fā)性氣胸在胸腔鏡下表現(xiàn)

7例患者在胸腔鏡下可看見肺表面有多個(gè)大小不等的肺大皰，壁薄光滑的氣囊突起于肺表面，呈葡萄狀，可見絲狀或片狀粘連帶；3例可見局部肺葉萎陷，表面血管顯露，纖維素滲出；2例可見肺表面可見片狀白色纖維疤痕結(jié)節(jié)；1例胸膜粘連阻止肺復(fù)張；2例未見明顯異常。15例中3例合并少量淡黃色胸腔積液者；2例患者壁層胸膜可見散在顆粒狀結(jié)節(jié)，病理診斷均為慢性炎癥；8例患者行粘連帶松解。(見圖1)

三、療效分析

胸腔鏡組術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫例數(shù)明顯下降，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者在術(shù)后24小時(shí)疼痛評分、肺與胸膜并發(fā)癥(例如肺炎、肺不張、胸腔感染等)及轉(zhuǎn)開胸手術(shù)、1年內(nèi)氣胸復(fù)發(fā)例數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。結(jié)果顯示對于持續(xù)漏氣和復(fù)發(fā)性氣胸，胸腔鏡組能明顯縮短胸腔閉式引流時(shí)間，從而縮短患者住院時(shí)間，具有良好的近期治療效果；同時(shí)不會(huì)增加患者痛苦，沒有增加術(shù)后24小時(shí)疼痛和肺與胸膜并發(fā)癥；遠(yuǎn)期療效兩組無明顯差異。

圖1 自發(fā)性氣胸在胸腔鏡下表現(xiàn)

A：壁薄光滑的肺大皰突起于肺表面；B：肺與胸膜粘連阻止肺復(fù)張 ；C：局部肺葉萎陷，表面血管顯露，纖維素滲出 ；D：肺表面可見片狀白色纖維疤痕結(jié)節(jié)；E：肺與胸膜之間膜狀粘連帶 ；F：松解粘連帶

討 論

對于持續(xù)漏氣(5天以上)的自發(fā)性氣胸，英國胸科協(xié)會(huì)2010年版臨床治療指南建議轉(zhuǎn)外科行胸腔鏡探查術(shù)。我國目前臨床多采用延長置管引流時(shí)間和胸膜固定術(shù)，但前者效果不確切，并且導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加；后者需要患肺充分的復(fù)張來配合，當(dāng)氣胸量大時(shí)胸膜硬化術(shù)會(huì)造成部分患者胸膜粘連不均，肺葉纖維素包裹導(dǎo)致肺膨脹不全或肺不張，致使部分氣胸更加頑固，也沒有可靠的療效。還有采用支氣管鏡介入下選擇性支氣管封堵術(shù)治療持續(xù)漏氣的氣胸方法，對部分病例取得良好效果，但在合適病例選擇，漏口探查及封堵技術(shù)上尚需進(jìn)一步完善[1-4]。如何促使肺破裂口愈合，讓病人在較短時(shí)間，較小的痛苦下，治愈此類氣胸，是臨床醫(yī)生不斷研究的課題。內(nèi)科胸腔鏡在許多胸膜病變中取得良好效果，也為治療持續(xù)漏氣和復(fù)發(fā)性氣胸提供了一條新途徑。

自發(fā)性氣胸多由肺大皰破裂及肺部感染引起，部分病例病因不明。本研究對15例自發(fā)性氣胸進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)40%左右有胸膜下泡或肺大皰，30%肺不張?jiān)蚴欠卫w維化、肺部炎癥以及胸膜肥厚等，7%因胸膜粘連阻止肺復(fù)張，13%未發(fā)現(xiàn)異常。本研究對8例患者進(jìn)行了粘連帶松解術(shù)和清除術(shù)，術(shù)中做到避開血管和緊貼壁層胸膜兩點(diǎn)，通過鉗夾和等離子治療，一般可以做到僅極少量出血或基本無出血；在切口選擇時(shí)，結(jié)合胸部CT注意避開胸膜明顯肥厚粘連處，選擇胸壁較薄的地方，最好在病灶相對的方向。全部患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無1例因不能耐受而終止手術(shù)。

本研究顯示，內(nèi)科胸腔鏡組術(shù)后患者引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間明顯下降，同傳統(tǒng)單純閉式胸腔引流治療相比有更加確切的療效。其原因分析主要有以下3點(diǎn)：①胸膜腔內(nèi)粘連帶的松解和清除，解除其對肺組織的牽拉，使破裂口得以愈合；②術(shù)中通過套管口，讓空氣緩慢進(jìn)入胸腔，使得肺臟充分萎陷，在分泌物及局部炎癥滲出液的作用下，促進(jìn)破裂口愈合；③可視下操作，減少置管的盲目性，確保引流效果。因此，我們認(rèn)為對排氣后仍不能復(fù)張的自發(fā)性氣胸或復(fù)發(fā)性氣胸有必要進(jìn)行胸腔鏡檢查，查明原因并給予相應(yīng)的處理，可以取得良好療效。同時(shí)，我們對于內(nèi)科胸腔鏡下胸膜下肺大皰的處理，正在進(jìn)一步研究中，將會(huì)有更多的處理方法，以進(jìn)一步減少復(fù)發(fā)例數(shù)和轉(zhuǎn)開胸手術(shù)例數(shù)。兩組患者在術(shù)后24小時(shí)疼痛評分和肺與胸膜并發(fā)癥(肺炎、肺不張、胸腔感染等)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在自發(fā)性氣胸，內(nèi)科胸腔鏡檢查安全，創(chuàng)傷小，不會(huì)增加患者痛苦和并發(fā)癥。

不可否認(rèn)，傳統(tǒng)開胸手術(shù)及外科胸腔鏡手術(shù)視野大，對破裂口的尋找和胸膜下肺大皰的處理更加確切，尤其是外科胸腔鏡手術(shù)曾一度成為自發(fā)性氣胸的首選治療方法[5-9]。但由于這兩種方法均需要全身麻醉及氣管插管機(jī)械通氣，創(chuàng)傷較大，不適合年老、體弱、心肺功能較差和晚期肺癌等氣胸患者，有部分病人因產(chǎn)生畏懼心理而拒絕，同時(shí)費(fèi)用高昂。越來越多的研究者認(rèn)為[10-11]，對于大部分自發(fā)性氣胸患者，復(fù)發(fā)率一般很低，因此對所有自發(fā)性氣胸患者均建議直接行外科胸腔鏡手術(shù)的證據(jù)不足，外科胸腔鏡手術(shù)是自發(fā)性氣胸的恰當(dāng)干預(yù)措施，而開胸術(shù)式應(yīng)當(dāng)作為特殊情況下的保留措施。

本研究在傳統(tǒng)沖刺抽氣或胸腔引流失敗之后，外科胸腔鏡或外科開胸手術(shù)干預(yù)之前，對持續(xù)漏氣5天以上的自發(fā)性氣胸給予內(nèi)科胸腔鏡檢查和治療，既可對胸腔病變進(jìn)行探查，又可處理部分胸膜病變，大部分患者取得了確切療效，既顯著縮短患者住院時(shí)間，又極大的減小了手術(shù)創(chuàng)傷，具有痛苦少、患者滿意度較高等優(yōu)點(diǎn)。該手術(shù)主要工具為內(nèi)科胸腔鏡，費(fèi)用低，易于操作，學(xué)習(xí)時(shí)間短，較易廣泛使用，值得臨床醫(yī)生借鑒。

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Application of internal thoracoscopy on patients with spontaneous pneumothorax

ZHANGJing,LEIJun-rong,LUOGuo-shi,WEINa,LEIHuai-ding

DepartmentofRespiration,TaiheHospitalAffiliatedtoHubeiUniversityofMedicine,Shiyan,Hubei442000,China

Objective To discuss the application effect of internal thoracoscopy on spontaneous pneumothorax. Methods A retrospective analysis was conducted on 37 patients with spontaneous pneumothorax who were continuous air leakage and lasted more than 5 days, including 15 cases were had internal video- assisted thoracic surgery, and 22 cases were treated with the closed thoracic drainage. The main analysis indicators included postoperative drainage duration, postoperative hospitalization, re-expansion pulmonary edema, pain score with 24 hours after operation, who suffered lung and pleural complication after operation, and the cases which were gone to open chest operation and recurrence pneumothorax within 1 year. Results Compared with the conventional closed thoracic drainage group, drainage time [(4.13±1.46) vs (12.41±6.96),P=0.000], hospital stay after operation [(7.47±4.42) vs (16.08±8.64),P=0.000], the cases of re-expansion pulmonary edema after operation [(0) vs (5%),P=0.028] of the internal video-assisted thoracic surgery group decreased obviously. There was no significant difference in VAS score of postoperative 24h, lung and pleural complication after operation, an the cases with open chest operation and recurrence pneumothorax within 1 year between the two groups (P>0.05). Conclusion The study shows that internal video-assisted thoracic surgery is superior to conventional closed thoracic drainage in the treatment of spontaneous pneumothorax with continuous air leakage and can shorten patients’ duration of hospital stay obviously.

internal thoracoscopy; spontaneous pneumothorax; duration of hospital stay

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.020

442000 湖北 十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院1.呼吸內(nèi)科、2.神經(jīng)外科

雷軍榮，E-mail:abu_xiangya@163.com

2016-05-20]