許怡 王瑜玲 閻納新 郭云 馬艾 楊莉

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高危醫(yī)務(wù)人員潛伏性結(jié)核感染的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)分析

許怡 王瑜玲 閻納新 郭云 馬艾 楊莉

目的 通過對(duì)結(jié)核病高危醫(yī)務(wù)人員的結(jié)核菌感染狀況進(jìn)行篩查，以了解分析結(jié)核病高危醫(yī)務(wù)人員潛伏性結(jié)核感染的現(xiàn)狀。方法 對(duì)高危醫(yī)務(wù)人員組、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室人員組和普通人群對(duì)照組分別進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)和γ干擾素釋放試驗(yàn)的檢測(cè)。結(jié)果 高危醫(yī)務(wù)人員組、相關(guān)實(shí)驗(yàn)人員組、普通人群對(duì)照組之間的結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性率比較差異無顯著性(P>0.05)；高危醫(yī)務(wù)人員組結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)的強(qiáng)陽性率顯著高于普通人群對(duì)照組(P<0.05)；高危醫(yī)務(wù)人員組和相關(guān)實(shí)驗(yàn)人員組γ干擾素釋放試驗(yàn)的陽性率均顯著高于普通人群對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 高危醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室人員受結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的危險(xiǎn)性高，需要提高認(rèn)識(shí)，預(yù)防醫(yī)院感染。

潛伏性結(jié)核感染；高危醫(yī)務(wù)人員；結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)；γ干擾素釋放試驗(yàn)

潛伏性結(jié)核感染(latent tuberculosis infection，LTBI)是指宿主感染結(jié)核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis，Mtb)后尚未發(fā)病的一種特殊狀態(tài)[1]。這類人群一般沒有明顯的癥狀，也不具有傳染性，通常會(huì)被忽視，但是當(dāng)機(jī)體免疫力降低時(shí)，其發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的可能性極高[2]。本研究通過結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin test，TST)和γ干擾素釋放試驗(yàn)(interferon gamma release assays，IGRAs)對(duì)我院結(jié)核病感染的高危醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室人員的感染狀況進(jìn)行篩查監(jiān)測(cè)，以了解分析高危醫(yī)務(wù)人員潛伏性結(jié)核感染的狀況，為制定相關(guān)有效的保護(hù)政策和措施提供有力的依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

本研究對(duì)象分為三組，即高危醫(yī)務(wù)人員組(為我院結(jié)核科醫(yī)務(wù)人員共40人)，其中男13人，女27人，年齡(33.4±7.72)歲；相關(guān)實(shí)驗(yàn)室人員組(為我院檢驗(yàn)科長(zhǎng)期接觸結(jié)核患者痰、胸腹水標(biāo)本的人員共30人)，其中男9人，女21人，年齡(36.3±9.30)歲；普通人群對(duì)照組(為常規(guī)體檢人員共40人)，其中男14人，女26人，年齡(35.9±11.4)歲。3組間性別(χ2=0.767)、年齡(F=0.989)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

二、實(shí)驗(yàn)試劑與儀器

TST試驗(yàn)采用北京祥瑞生物制品有限公司提供的結(jié)核菌素純蛋白衍生物(Purified Protein Derivative of Tuberculin，TB-PPD)；γ干擾素釋放試驗(yàn)試劑盒(Oxford Immunotec Ltd)；人外周血淋巴細(xì)胞分離液(天津市灝洋生物科技有限公司)；RPMI-1640培養(yǎng)基(GIBCO公司)；生物安全柜(BASO)；37℃，5%CO2培養(yǎng)箱(Thermo Scientific)。

三、實(shí)驗(yàn)方法

1 TST試驗(yàn)：采用北京祥瑞生物制品有限公司的TB-PPD，按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程吸取TB-PPD 0.1 mL(含2IUTB-PPD)，在受試者前臂掌側(cè)前l(fā)/3處，常規(guī)皮膚消毒后皮內(nèi)注射。72 h后由2位醫(yī)師測(cè)量硬結(jié)的橫徑及縱徑的mm數(shù)，取二者的平均值。以PPD測(cè)試硬結(jié)平均直徑≥6 mm為陽性，≥20 mm(或起水泡)為強(qiáng)陽性。

2 γ干擾素釋放試驗(yàn)：取肝素抗凝靜脈血5 mL,密度梯度離心法分離外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)，調(diào)整細(xì)胞濃度在2.0-3.0×109/L。分別加入50 ul培養(yǎng)基(陰性控制)、陽性控制、結(jié)核菌特異抗原A和B于對(duì)應(yīng)的檢測(cè)孔，每孔加入100μL細(xì)胞懸液，于37℃，5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)20-24h.用PBS洗板4次，棄去上清后，每孔加入50μL工作酶復(fù)合物。4℃孵育60分鐘，用PBS洗板4次，每孔加入50μL底物溶液.室溫放置7分鐘，蒸餾水洗滌各孔，干燥后在顯微鏡下觀察各孔中的斑點(diǎn)數(shù)。結(jié)果判斷：當(dāng)空白對(duì)照孔內(nèi)斑點(diǎn)數(shù)<6時(shí)，A或B孔任一實(shí)驗(yàn)孔斑點(diǎn)數(shù)減去空白孔斑點(diǎn)數(shù)≥6即為陽性；若空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)≥6，A或B孔任一實(shí)驗(yàn)孔斑點(diǎn)數(shù)大于空白孔斑點(diǎn)數(shù)的兩倍，判定為陽性；如果A、B孔計(jì)數(shù)不夠，且陽性對(duì)照反應(yīng)良好，則為陰性。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包。3組間比較采用卡方檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Bonferroni法。P<0.05為差異有顯著性。TST直徑與IGRA的斑點(diǎn)數(shù)之間的相關(guān)關(guān)系比較，采用Spearman秩相關(guān)分析。

結(jié) 果

一、高危醫(yī)務(wù)人員組、相關(guān)實(shí)驗(yàn)人員組、普通人群對(duì)照組的結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性率分別為37.5%、33.3%、17.5%，三組之間比較差異無顯著性，P>0.05，(見表1)。

二、 高危醫(yī)務(wù)人員組、相關(guān)實(shí)驗(yàn)人員組、普通人群對(duì)照組的結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性率分別為22.5%、16.7%、2.5%，三組之間比較差異有顯著性，P<0.05，(見表1)。進(jìn)一步兩兩比較，高危醫(yī)務(wù)人員組TST實(shí)驗(yàn)的強(qiáng)陽性率顯著高于普通人群對(duì)照組(P<0.05)，但普通人群對(duì)照組與相關(guān)實(shí)驗(yàn)人員組、相關(guān)實(shí)驗(yàn)人員組與高危醫(yī)務(wù)人員組之間差異無顯著性，P>0.05，(見表1)。

三、高危醫(yī)務(wù)人員組、相關(guān)實(shí)驗(yàn)人員組、普通人群對(duì)照組的酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)陽性率分別為32.5%、23.3%、2.5%，三組之間比較差異有顯著性，P<0.05，(見表1)。進(jìn)一步兩兩比較，高危醫(yī)務(wù)人員組IGRA實(shí)驗(yàn)的陽性率顯著高于普通人群對(duì)照組(P<0.05)，相關(guān)實(shí)驗(yàn)人員組IGRA實(shí)驗(yàn)的陽性率顯著高于普通人群對(duì)照組(P<0.05)，但相關(guān)實(shí)驗(yàn)人員組與高危醫(yī)務(wù)人員組之間差異無顯著性，P>0.05，(見表1)。

四、高危醫(yī)務(wù)人員組TST直徑值與IGRA斑點(diǎn)數(shù)A、B做相關(guān)關(guān)系比較(P<0.05)，相關(guān)系數(shù)分別為0.383、0.464，成正相關(guān)；相關(guān)實(shí)驗(yàn)人員組TST直徑值與IGRA斑點(diǎn)數(shù)A、B做相關(guān)關(guān)系比較(P<0.05)，相關(guān)系數(shù)分別為0.739、0.733，成正相關(guān)；普通人群對(duì)照組TST直徑值與IGRA斑點(diǎn)數(shù)A、B做相關(guān)關(guān)系比較(P>0.05)，不相關(guān)。(見表2、3)。

表1 各組各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

注：a與普通人群對(duì)照組比較P<0.05

表2 各組TST直徑與IGRA斑點(diǎn)數(shù)檢測(cè)結(jié)果(M ± QR)

表3 TST直徑與IGRA斑點(diǎn)數(shù)之間的相關(guān)關(guān)系比較

討 論

結(jié)核病是危害人類健康的主要傳染病之一，LTBI是指體內(nèi)存在結(jié)核分枝桿菌，但仍未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。在某些情況下，結(jié)核分枝桿菌可以一生持續(xù)感染而不發(fā)病，但大多數(shù)活動(dòng)性結(jié)核是由于潛伏感染的結(jié)核分枝桿菌被激活所致[3]。因此LTBI不僅威脅其個(gè)人的健康，亦成為結(jié)核病流行的最危險(xiǎn)的根源。醫(yī)務(wù)人員(特別是直接與活動(dòng)性肺結(jié)核患者接觸的醫(yī)務(wù)人員)成為L(zhǎng)TBI的高危人群。由于LTBI沒有臨床癥狀，對(duì)于LTBI的診斷也存在一定的難度。因此，采取有效的檢測(cè)方法盡早發(fā)現(xiàn)LTBI，以便制定相應(yīng)的預(yù)防、治療措施，降低高危醫(yī)務(wù)人員的結(jié)核感染率。

臨床通常以TST強(qiáng)陽性或近期由陰性轉(zhuǎn)為陽性，而無臨床結(jié)核病證據(jù)者判斷為潛伏感染。雖然檢測(cè)人群中LTBI最簡(jiǎn)單易行和最有效的方法仍為結(jié)核菌素試驗(yàn)(TST)，但該試驗(yàn)存在許多不足之處[4]。例如不能有效區(qū)分MTB感染和卡介苗免疫接種；TST實(shí)驗(yàn)應(yīng)用的卡介苗和環(huán)境分枝桿菌存在交叉反應(yīng)，缺乏特異性；敏感性不高。我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示高危醫(yī)務(wù)人員組和相關(guān)實(shí)驗(yàn)人員組TST試驗(yàn)陽性率雖然高于普通人群對(duì)照組，但三組之間的差異無顯著性(P>0.05)?？梢妰H依靠TST實(shí)驗(yàn)結(jié)果判定MTB感染與否，是不可靠的。有報(bào)道認(rèn)為當(dāng)陽性結(jié)節(jié)橫徑≥20mm(或起水泡)時(shí)，幾乎均為自然感染，不認(rèn)為是由BCG接種所致[5]，所以TSE實(shí)驗(yàn)的強(qiáng)陽性率更有意義。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示高危醫(yī)務(wù)人員組TST實(shí)驗(yàn)的強(qiáng)陽性率顯著高于普通人群對(duì)照組(P<0.05)，提示高危醫(yī)務(wù)人員感染結(jié)核分枝桿菌顯著高于普通人。相關(guān)實(shí)驗(yàn)人員組與高危醫(yī)務(wù)人員組之間差異無顯著性(P>0.05)，可見長(zhǎng)期接觸MTB感染性標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)人員也有較高的MTB感染率。李靜玫[6]等的研究也顯示涉及呼吸道疾病科室的人員，TST強(qiáng)陽性率顯著高于其他臨床科室人員(P<0.05)。

γ干擾素釋放試驗(yàn)(IGRAs)是近年來應(yīng)用于臨床的一種新型快速診斷結(jié)核分枝桿菌感染的免疫學(xué)方法[7]。該實(shí)驗(yàn)采用致病性結(jié)核分枝桿菌特有的ESAT-6和CFP-10蛋白作為抗原，通過檢測(cè)T細(xì)胞的免疫反應(yīng)來判斷是否存在MTB的感染。這兩種蛋白具有高度的菌株特異性，可以排除卡介苗和大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌的影響[8]。目前已經(jīng)有16個(gè)國(guó)家制定了IGRAs診斷結(jié)核分枝桿菌感染的應(yīng)用指南。國(guó)內(nèi)外的許多研究也表明其對(duì)于結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的診斷具有很高的敏感性和特異性[9]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示高危醫(yī)務(wù)人員組和相關(guān)實(shí)驗(yàn)人員組IGRA實(shí)驗(yàn)的陽性率均顯著高于普通人群對(duì)照組(P<0.05)。通過這次篩查，我們發(fā)現(xiàn)本院的結(jié)核科醫(yī)務(wù)人員LTBI的感染率高達(dá)32.5%，而實(shí)驗(yàn)室人員的感染率也高達(dá)23.3%。對(duì)于LTBI陽性的人員進(jìn)行影像學(xué)檢查，未發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性結(jié)核的影像學(xué)改變。結(jié)核科醫(yī)務(wù)人員接觸結(jié)核患者時(shí)間長(zhǎng)，雖然佩戴N95口罩，但工作環(huán)境通風(fēng)不好可能是引起高感染率的原因。隨著氣管鏡的開展，開放性操作也增加了醫(yī)務(wù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)室人員雖然不直接接觸結(jié)核患者，但長(zhǎng)期接觸痰液、體液標(biāo)本時(shí)未能及時(shí)佩戴N95口罩以及未能在生物安全柜中操作，從而容易導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌的潛伏感染。

通過對(duì)兩種實(shí)驗(yàn)的三個(gè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的比較發(fā)現(xiàn)，TST試驗(yàn)的陽性率雖高，但特異性不高，僅對(duì)于普通人群的結(jié)核感染篩查有一定的作用。對(duì)于高危人群，TST試驗(yàn)的強(qiáng)陽性率更有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IGRA試驗(yàn)相對(duì)于TST試驗(yàn)在篩查潛伏性結(jié)核感染時(shí)更具有特異性。所以IGRA試驗(yàn)對(duì)LTBI的早期、快速、準(zhǔn)確診斷明顯優(yōu)于TST試驗(yàn)，是特異性和靈敏度高的LTBI輔助診斷試驗(yàn)。

通過對(duì)TST直徑值與IGRA的斑點(diǎn)數(shù)之間做相關(guān)比較發(fā)現(xiàn)，高危醫(yī)務(wù)人員組和相關(guān)實(shí)驗(yàn)人員組的TST直徑值與IGRA斑點(diǎn)數(shù)A、B成正相關(guān)；而普通人群對(duì)照組TST直徑值與IGRA斑點(diǎn)數(shù)A、B不相關(guān)?？梢奣ST實(shí)驗(yàn)在高危人群中也具有一定的篩查意義。由于IGRA試驗(yàn)成本高，不適用于大范圍的篩查，而TST實(shí)驗(yàn)則一直作為入職體檢的必查項(xiàng)目，所以對(duì)于高危人群TST陽性及強(qiáng)陽性的人員建議進(jìn)一步做IGRA試驗(yàn)，從而盡早的發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌的潛伏感染，盡早采取有效的預(yù)防治療措施。

雖然有研究發(fā)現(xiàn)在普通人群中僅有5%-10%IGRA試驗(yàn)陽性的患者會(huì)在之后發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病[10]，但高危醫(yī)務(wù)人員以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室人員長(zhǎng)期處在高危的環(huán)境下工作，其IGRA試驗(yàn)的高陽性率應(yīng)該引起重視，并采取一定的預(yù)防治療措施。同時(shí)提高臨床醫(yī)務(wù)人員以及實(shí)驗(yàn)人員對(duì)LTBI的認(rèn)識(shí)，做好自我防護(hù)以及對(duì)環(huán)境、物體表面的消毒工作；加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病房的消毒和隔離設(shè)施的投入；建立結(jié)核病職業(yè)生物安全防范規(guī)范及結(jié)核分枝桿菌感染控制措施。減少醫(yī)源性結(jié)核分枝桿菌感染，進(jìn)而減少LTBI的發(fā)生。

[1] 艾靜文，阮巧玲，張文宏．結(jié)核分枝桿菌潛伏感染預(yù)防性治療的進(jìn)展[J]．中國(guó)防癆雜志，2015，37(1)：80-85．

[2] Kondratieva T，Azhikina T，Nikonenko B，et al．Latent tuberculosis infection：what we know about its genetic control？[J]．Tuberculosis(Edinb)，2014，94(5)：462-468．

[3] 彭韞麗，劉成永，張海睛，等．高危醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病潛在感染的狀況和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)分析[J]．臨床肺科雜志，2011，16(4)：546-547．

[4] 沈科書，張淑芹，王峰，等．結(jié)核潛伏感染的新型診斷方法研究進(jìn)展[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35(7)：2004-2007．

[5] 習(xí)昕，江山平．潛伏性結(jié)核感染的診斷與治療[J]．國(guó)外醫(yī)學(xué)(內(nèi)科學(xué)分冊(cè))，2006，33(3)：93-95，130．

[6] 李靜玫，盧巍，王東亮，等．醫(yī)務(wù)人員感染結(jié)核危險(xiǎn)性的探討[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(7)：745-747．

[7] 榮蘭香，馬淑紅，艾清，等．T.SPOT-TB試驗(yàn)與PPD試驗(yàn)對(duì)結(jié)核病患者診斷價(jià)值相關(guān)性比較

[J]．中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17(8)：1475-1476．

[8] 監(jiān)士寧，瞿介明．T-SPOT．TB在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]．國(guó)際呼吸雜志，2012，32(6)：439-442．

[9] 韋海旭，席薇蓮，陸利歡，等．γ-干擾素釋放分析T-SPOT.TB在結(jié)核性疾病中的診斷價(jià)值[J]．臨床肺科雜志，2012，17(8)：1439-1440．

[10] Gupta A，Kaul A，Tsolaki AG，et al．Mycobacterium tuberculo sis:immune evasion, latency and reactivation[J]．Immunobiology，2012，217(3)：363-374．

Analysis of laboratory monitoring indexes of latent tuberculosis infection in high-risk medical staff

XUYi,WAMGYu-ling,YANNa-xin,GUOYun,MAAi,YANGLi

theFifthHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang,Hebei050021,China

Objective To understand and analyze the present situation of latent tuberculosis infection in high-risk medical staff through tuberculosis bacterium screening in the medical staff at risk for tuberculosis infection. Methods For the high-risk medical staff group, the related laboratory staff group, and the general population control group, the tuberculin test and gamma interferon release test were carried out. Results There was no significant difference in the positive rate in the tuberculin test among the high-risk medical staff group, the related laboratory staff group, and the general population control group (P>0.05). The strong positive rate in tuberculin test was significantly higher in the high-risk medical staff group than in the general population control group (P<0.05). The positive rate in gamma interferon release test was significantly higher in the high-risk medical staff group and the related laboratory staff group than in the general population control group (P<0.05). Conclusion High-risk medical staff and related laboratory staff are at high risk of latent infection of mycobacterium tuberculosis, and it needs to raise awareness and requires prevention of hospital infection.

latent TB infection; high risk of medical staff; tuberculin test; gamma interferon release test

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.012

河北省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目(No 20130650)

050021 河北 石家莊，石家莊市第五醫(yī)院

楊莉，E-mail：yangli_yl6666@126.com

2016-05-16]