王科 張弓 謝叢華 周云峰

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Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌姑息放療的臨床研究

王科1張弓2謝叢華2周云峰2

目的 探討Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的姑息放療在提高生活質(zhì)量的同時(shí)是否可以提高生存期，并分析不同放療劑量和治療方式于患者的獲益情況。方法 收集2007.1-2011.12就診于武漢大學(xué)中南醫(yī)院的209例Ⅳ期NSCLC患者資料，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。記錄患者的治療情況并隨訪(fǎng)。使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)患者進(jìn)行生存分析。結(jié)果 209例Ⅳ期NSCLC患者中，所有Ⅳ期NSCLC的中位生存時(shí)間為13.7個(gè)月，總的1、2年生存率分別為 53.1%、18.2%；姑息放療組患者的中位生存期及1、2 年生存率均明顯高于未行姑息放療組(分別為15個(gè)月，62.9%、22.9%；12個(gè)月，43.3%、13.5%，P<0.05)。結(jié)論 Ⅳ期NSCLC患者中，局部病灶行姑息放療在緩解癥狀同時(shí)還可以提高生存率。

Ⅳ期NSCLC；姑息放療；生存率

肺癌是我國(guó)最為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率均占城市惡性腫瘤之首[1]。約40%的病人確診時(shí)發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。另外多項(xiàng)研究表明肺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是治療失敗的重要因素。因此越多的研究著眼于關(guān)注晚期肺癌患者的治療。

目前對(duì)于一般狀況良好的Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的雙藥聯(lián)合方案是標(biāo)準(zhǔn)治療模式，但療效不盡人意[3]。隨著放射治療技術(shù)不斷的進(jìn)展以及近年來(lái)Ⅳ期NSCLC綜合治療模式的變化，使我們不得不思考Ⅳ期NSCLC患者在系統(tǒng)化療獲益的同時(shí)進(jìn)行胸部原發(fā)部位和(或)轉(zhuǎn)移病灶的放療，是否可以獲得更大的利益，在緩解癥狀的同時(shí)是否可以延長(zhǎng)生存期？不同的放療劑量對(duì)生存期的影響又是怎樣的？對(duì)病灶的主動(dòng)放療干預(yù)和被動(dòng)治療療效是否存在差異？這些問(wèn)題目前尚無(wú)統(tǒng)一的定論。

本文通過(guò)對(duì)209例Ⅳ期NSCLC的患者資料進(jìn)行回顧性分析，研究姑息放療與其1、2年生存率之間的關(guān)系，對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行初步探討。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2007年1月至2011年12月間，武漢大學(xué)附屬中南醫(yī)院收治并經(jīng)病理學(xué)或者細(xì)胞學(xué)診斷為Ⅳ期NSCLC的患者共計(jì) 209 例，分期標(biāo)準(zhǔn)參照2009年UICC第7版肺癌TNM分期。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)臨床及病理診斷為晚期(Ⅳ期)的NSCLC患者；②臨床資料完整；③已接受含鉑類(lèi)的雙藥聯(lián)合方案化療至少2周期。排除標(biāo)準(zhǔn)①臨床資料不完整；②合并心血管、腦血管等嚴(yán)重內(nèi)科疾病或其他惡性腫瘤。

二、研究方法

通過(guò)病歷收集患者的資料，記錄患者是否行姑息放療，放療劑量及其它治療方式等，進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，存活病例末次隨訪(fǎng)時(shí)間為2014年6月。記錄患者的中位生存時(shí)間，總生存時(shí)間及1,2年生存率。

三、 統(tǒng)計(jì)處理

收集上述資料，所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 13.0軟件數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，根據(jù)患者是否行局部病灶姑息放療，分為姑息治療組和未行姑息治療組，分析兩組患者的生存時(shí)間差異，亞組分析不同放療劑量患者的獲益。Kaplan-Meier計(jì)算生存率，Log-Rank顯著性檢驗(yàn)比較生存差異。

結(jié) 果

一、臨床資料

收集2007年1月至2011年12月間收治的臨床資料完整的Ⅳ期NSCLC患者共209例，均接受含鉑類(lèi)的雙藥聯(lián)合方案化療至少兩周期，在209例患者中多發(fā)轉(zhuǎn)移126(60.3%)、單純骨轉(zhuǎn)移34例(16.3%)、單純腦轉(zhuǎn)移21例(10.0%)、對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移13例(6.2%)、單純肝轉(zhuǎn)移8例(3.8%)和單純腎上腺轉(zhuǎn)移7例(3.3%)。其中，男性143例，女性66例，年齡33-80歲，中位年齡56歲。(見(jiàn)表1)?；颊叩幕€(xiàn)特征兩組間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 209例Ⅳ期NSCLC患者臨床資料分布

二、隨訪(fǎng)結(jié)果及生存情況

在209例Ⅳ期NSCLC患者中，行姑息放療者105例，未行姑息放療者104例，其中位生存時(shí)間，1,2年生存率，(見(jiàn)表2)。行姑息放療患者的1、2年生存率明顯高于未行姑息放療者(P<0.05)。

所有Ⅳ期NSCLC患者中，根據(jù)治療方式的不同分為單純化療組71例(34.0%)，放化療聯(lián)合組(不含靶向治療)76例(36.4%)和靶向綜合治療組(靶向治療聯(lián)用化療或放化療)62例(29.7%)，各組中位生存時(shí)間，1,2年生存率，(見(jiàn)表3)。靶向綜合治療組的生存率高于放化療聯(lián)合組，兩者均高于單純化療組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 209例Ⅳ期NSCLC患者生存率比較

表3 209例Ⅳ期NSCLC患者不同治療方式生存率比較

研究中，所有入組病例209例，其中行姑息放療105例，占50.2%。在姑息放療組中，將對(duì)無(wú)癥狀患者進(jìn)行局部病灶的姑息放療稱(chēng)為主動(dòng)干預(yù)；患者因局部病灶出現(xiàn)癥狀，為緩解癥狀而進(jìn)行的局部病灶放療稱(chēng)為被動(dòng)處理。主動(dòng)干預(yù)組和被動(dòng)處理組兩組患者的生存情況(見(jiàn)表4)。主動(dòng)干預(yù)組的生存率高于被動(dòng)處理組，但兩者無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 105例姑息放療者生存率比較

不同放療劑量患者的生存情況也存在差異，(見(jiàn)表5)，其中40Gy、40-49 Gy、50-59 Gy組為轉(zhuǎn)移灶放療，60-69 Gy、≥70 Gy組為原發(fā)肺部病灶放療。隨著放療劑量的增加，生存率呈不斷提高的趨勢(shì)，但總體分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低劑量放療組生存率相對(duì)較低，可能與其為轉(zhuǎn)移灶放療，局部轉(zhuǎn)移癥狀較重，病情相對(duì)偏晚有關(guān)。其中肺原發(fā)灶放療60-69 Gy、≥70 Gy組中，因?yàn)椴±龜?shù)少，未得出有意義統(tǒng)計(jì)學(xué)最佳劑量數(shù)據(jù)。

討 論

目前肺癌是世界上發(fā)病率和死亡率最高的腫瘤[4]，約40%的病人在確診時(shí)已存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨著疾病的進(jìn)展，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也是肺癌治療失敗的重要因素。發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者不僅有肺癌本身引起的咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，更有轉(zhuǎn)移灶引起的疼痛，病理性骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存期。Ⅳ期NSCLC患者治療失敗的主要因素是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的器官功能衰竭而死，同時(shí)也有局部病灶未控制導(dǎo)致的肺功能衰竭死亡。理想的治療模式是既控制已出現(xiàn)的原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶，同時(shí)也控制可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，從而延緩已有病灶發(fā)展過(guò)程和減少新病灶的發(fā)生。Ⅳ期NSCLC的治療通常以化療為主，以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的雙藥聯(lián)合方案系統(tǒng)化療可以使一般狀況較好(ECOG 0-1)的患者在生存質(zhì)量和生存期中獲益，被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療模式，而放療只作為姑息減癥的治療手段。然而，隨著目前一、二、三線(xiàn)化療的有效率逐漸的降低(從40%左右逐漸降低至0%-4%)[5]，綜合治療模式也逐漸被人們重視。Ⅳ期NSCLC表現(xiàn)多樣化，治療方式也不是單一的。單純腦轉(zhuǎn)移和單純腎上腺轉(zhuǎn)移病例采取局部手術(shù)切除聯(lián)合化療可提高生存率，從而使部分患者獲得長(zhǎng)期生存[6-7]。另外，IIIB期NSCLC患者的同步放化療，在提高局部控制率同時(shí)也可以顯著提高生存率[8-10]。因此，可以推斷對(duì)于Ⅳ期NSCLC局部治療和全身治療同樣重要，而放療作為一種重要的局部治療手段必須引起重視。近幾年來(lái)，ASTRO、WCLC等會(huì)議的專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)也多為放療減癥的報(bào)道，對(duì)Ⅳ期NSCLC系統(tǒng)放療的報(bào)道很少，也少有放療對(duì)生存時(shí)間影響的研究。本文對(duì)Ⅳ期NSCLC的放療問(wèn)題進(jìn)行初步的研究，探討姑息放療對(duì)生存期的影響等。

表5 105例姑息放療者不同劑量組生存率比較

通過(guò)本研究可以看出，局部姑息放療與Ⅳ期NSCLC患者的預(yù)后關(guān)系密切。本組資料顯示209例Ⅳ期NSCLC患者中，姑息放療組患者的中位生存期及1、2 年生存率均明顯高于未行姑息放療組。由此可以看出，對(duì)局部病灶的局部處理在緩解癥狀的同時(shí)也延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間。國(guó)內(nèi)亦有文章報(bào)道改善局部腫瘤控制率可降低腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，進(jìn)而提高了患者生存率[11]。按治療方式的不同，分為單純化療組、放化療聯(lián)合組、靶向綜合治療組，中位生存時(shí)間及1，2年生存率依次增高，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究數(shù)據(jù)表明，Ⅳ期NSCLC患者經(jīng)過(guò)積極治療后生存率明顯增高。對(duì)進(jìn)行姑息放療的患者分為沒(méi)有臨床癥狀的主動(dòng)干預(yù)組及有癥狀的被動(dòng)處理組，主動(dòng)干預(yù)組的生存率高于被動(dòng)處理組，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而隨著放療劑量的增加對(duì)生存率的影響本研究亦未得出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義結(jié)論，對(duì)肺癌姑息放療最佳劑量的探討有待進(jìn)一步的研究。綜上所述，對(duì)于Ⅳ期NSCLC患者，只要患者的一般狀況尚可，應(yīng)該鼓勵(lì)患者積極接受姑息放療，不應(yīng)輕易放棄。采用系統(tǒng)全身化療、局部放療和靶向治療等手段相互結(jié)合的綜合治療方式，可進(jìn)一步提高局部控制率，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而提高生存率。

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Clinical research of palliative radiotherapy for patients with stage Ⅳ non small cell lung cancer

WANGKe,ZHANGGong,XIECong-hua,ZHOUYun-feng

OncologyDepartment,TaiheHospitalAffiliatedtoHubeiMedicalUniversity,Shiyan,Hubei442000,China

Objective To determine if it could improve the overall survival (OS) to receive palliative radiotherapy in patients with stage IV non-small cell lung cancer (NSCLC), while it could improve the healthy-related quality of life (HQROL, and to analyze the different clinical outcomes with different choice of treatment and total does of radiotherapy. Methods From Jan. 2007 to Dec. 2011, 209 patients of stage IV NSCLC were included in this analysis. Their information and treatment of radiotherapy were recorded and followed-up. SPSS 13.0 was used for statistical analysis of the patient's survival. Results Among the 209 cases, the median survival time (MST) was 13.7 months of all the cases, one-year and two-year overall survival (OS) rates were 53.1% and 18.2%. The MST of one-year and two-year overall survival rates in the palliative radiaotherapy group was higher than that of the untreated group (15 months, 62.9% and 22.9% vs. 12 months, 43.3% and 13.5%,P<0.05). Conclusion For the stage Ⅳ NSCLC patients, the palliative therapy not only can relieve symptoms，but also can improve their OS.

stage IV non-small cell lung cancer; palliative radiotherapy; survival rate

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.005

1. 442000 湖北 十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院腫瘤科 2. 430071 湖北 武漢，武漢大學(xué)附屬中南醫(yī)院放化療科

張弓，E-mail：zhanggong01@163.com

2016-04-06]