王繼云，李 婷，李萬剛*，田浩印，劉天偉

(1.中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院胸外科，河北 廊坊 065000；2.廊坊衛(wèi)生職業(yè)學院內科教研室，河北 廊坊 065000)

·論著·

喉罩通氣麻醉在胸腔鏡下肺部手術中的應用

王繼云1，李 婷2，李萬剛1*，田浩印1，劉天偉1

(1.中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院胸外科，河北 廊坊 065000；2.廊坊衛(wèi)生職業(yè)學院內科教研室，河北 廊坊 065000)

目的探討非氣管插管麻醉在胸腔鏡肺部手術中的臨床應用價值。方法選擇周圍型肺結節(jié)患者48例，根據(jù)麻醉方式的不同分為經喉罩通氣全身麻醉組(喉罩組)25例與雙腔插管全身麻醉組(插管組)23例，比較2組麻醉、術中及術后觀察指標，評估非氣管插管麻醉下肺部手術的安全性及可行性。結果2組患者均順利完成胸腔鏡下手術，無中轉開胸病例。喉罩組術前麻醉時間、復蘇時間、進食時間短于插管組，復蘇時嗆咳、術后咽部不適發(fā)生率低于插管組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論非氣管插管下肺部手術安全可行，在術前麻醉時間、麻醉用藥量、術后復蘇及降低術后咽部并發(fā)癥等方面有明顯優(yōu)勢，值得在肺部手術中推廣。

胸腔鏡檢查；麻醉，全身；喉罩通氣

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.010

經過近20年的不斷發(fā)展，麻醉、內鏡、腔內器械水平的提高，胸腔鏡微創(chuàng)手術已逐漸發(fā)展成熟，并廣泛應用于胸腔相關疾病的手術治療，如肺癌、肺大泡、縱隔腫瘤以及心臟疾病等[1-2]。然而實施該項手術，傳統(tǒng)的氣管內插管全身麻醉仍有許多缺點，如單肺通氣增加了肺部感染及肺損傷的風險，影響患者的氧合，增加了肺內動靜脈分流、缺血性再灌注損傷以及一些心腦血管并發(fā)癥；氣管插管還可引起氣道損傷、心律失常，術后咽喉部疼痛、惡心、咯血，以及術后進一步影響患者肺功能等并發(fā)癥[3-4]。隨著微創(chuàng)觀念由原本的局部微創(chuàng)變成如今的整體微創(chuàng)，麻醉微創(chuàng)隨之誕生。作為一種全新的麻醉理念，應最大程度降低對患者生命、意識等造成的影響，并具有簡單易操作的優(yōu)點，盡可能地減少患者在整個住院治療過程中受到心理刺激及生理創(chuàng)傷。微創(chuàng)胸外科的發(fā)展使胸腔鏡手術已成為許多胸科疾病的重要診治手段。近年來國內外對非氣管插管麻醉技術的研究不斷進步，喉罩通氣靜脈麻醉技術日趨成熟[5]。喉罩通氣麻醉技術在使用喉罩時僅在咽喉部位，避免刺激和損傷聲帶、氣管、支氣管等，同時使心腦血管的應激作用、交感神經的興奮反應顯著減輕，術后出現(xiàn)聲帶損傷、咽喉疼痛、喉返神經麻痹及喉頭水腫等并發(fā)癥的概率也大為降低，正逐漸取代以往的雙腔插管靜吸復合麻醉方式。本研究總結經喉罩通氣全身麻醉胸外科手術患者的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2014—2016年中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院收治的周圍型肺部結節(jié)患者48例，均為周圍型肺部結節(jié)患者，所有患者均行術中冰凍，根據(jù)術中病理結果決定術式，如為惡性則行胸腔鏡下肺葉切除及淋巴結清掃術。根據(jù)麻醉方式的不同分為經喉罩通氣全身麻醉組(喉罩組)25例與雙腔插管全身麻醉組(插管組)23例。喉罩組男性15例，女性10例，年齡44～71歲，平均(57.1±5.6)歲；插管組男性13例，女性10例，年齡45～73歲，平均(59.2±5.4)歲。2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準和排除標準

1.2.1納入標準 ①患者無風濕性心臟病、冠心病及先天性心臟病等循環(huán)系統(tǒng)類疾??；②患者無慢性阻塞性肺疾病、結核病、呼吸睡眠綜合征等呼吸類疾??；③患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 ①心臟、腎臟、肝臟等重大器官功能嚴重受損者；②患有精神類疾病，不能很好地配合研究者；③肺部發(fā)生感染，肺功能較差，腫瘤直徑>6 cm，患有活動性肺結核或氣管解剖異常、病變發(fā)展至支氣管者；④患有血容量不足、凝血功能障礙或血液系統(tǒng)類疾病者。

1.3主要藥物及儀器設備 肝素鈉注射液(批號120203，河北常山生化藥業(yè)公司)，注射用鹽酸瑞芬太尼(瑞捷，批號120402，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)，枸櫞酸舒芬太尼注射液(舒芬尼，批號120202，EuroCePtB.V，荷蘭)，羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(萬泣，批號14CH734106，F(xiàn)resenius Kabidautachiand GmbH，德國)，順苯磺酸阿曲庫銨(批號12032113，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，乳酸鈉林格注射液(批號1201130021，福州海王福藥制藥有限公司)。

Datex S/5 AespireT100型多功能麻醉機(Datex-Ohmeda Inc.，愛爾蘭)，電子恒溫三用水箱，VBM cuff pressure gange (VBM Mediziniechnik GmbH，德國)，Datex-Ohmeda S/5 Aesthesia Monitor(GE Datex-Ohmeda Inc.，芬蘭)，三代LMA-Proseal喉罩，雙腔支氣管導管(Mallinckrodt Medical Inc.,愛爾蘭)Stat ProfileRCritical Care Xpress Analyzer(Nova Biomedical Corporation，美國)，Bene View T8多功能監(jiān)護儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子有限公司)，Olympus LF-GP 纖維支氣管鏡(4.0 mm，Olympus Co.，日本)，Graseby 3500 anaesthesia pump(Smith Medical MD，Inc.，美國)。

1.4麻醉前準備 在正式麻醉前30 min給予患者咪達唑侖(0.05 mg/kg)、阿托品(0.01 mg/kg)肌內注射，然后根據(jù)患者不同體質量選取不同型號的喉罩，若體質量在50～70 kg范圍者選取4#喉罩，體質量大于70 kg者選取5#喉罩[3]。在患者進入手術室之前約20 min，將準備好的氯化鈉注射液及乳酸林格注射液置于電子恒溫三用水箱之內，控制手術室的整體溫度在24～26 ℃范圍內。并將肝素化注射器、石蠟油、支氣管鏡及氣管插管設備準備好。

1.5麻醉方法

1.5.1喉罩組采取喉罩通氣麻醉方法 患者選取平臥位，首先行腳踝內隱靜脈穿刺，為乳酸林格注射液靜脈滴注建立通道，注射液溫度為37～38 ℃，注射速度為10 mL·kg-1·h-1，并通過BeneViewTS多功能監(jiān)護儀器對患者實施Ⅱ導聯(lián)心電圖、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)及右上臂膊無創(chuàng)血壓的實時監(jiān)測。對患者進行喉罩的操作和纖維支氣管鏡的定位操作由工作經驗豐富且專業(yè)的麻醉醫(yī)生完成。麻醉前的誘導在麻醉前10 min進行，首先泵入0.3 μg/kg的右旋美托咪啶，然后分別進行異丙酚(血漿靶的濃度為2.5 mg/L)、瑞芬太尼(血漿靶的濃度為3 μg/L)的泵入；0.15 mg/kg順阿曲庫銨通過Datex S/5 Aespire7100型多功能麻醉設備進行間斷性的正壓通氣，并對患者實施平臺壓、潮氣量、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidalcarbon dioxide partial pressure,PETCO2)、吸氣峰壓(peak inspiratory pressure,Ppeak)、肺順應性(pulmonary dynamic compliance, Cdyn)及分鐘通氣量(minute ventilation,MV)的各項實時監(jiān)測，使PETCO2水平維持在28～42 mmHg。在進行雙肺通氣20 min后，通過纖維支氣管鏡進行觀察，根據(jù)實際情況必要時候進行喉罩位置的調整。觀察孔的切口大小取1.5 cm，同時生成醫(yī)源性氣胸，造成患病側肺部漸漸萎縮，必要情況時可采取器械輔助來擠壓肺葉。手術期間若監(jiān)測到吸氣峰壓升高至大于在平臥體位時雙側肺部通氣的1.6倍，而且肺順應性降低至雙側肺部通氣的50%[6]，則立即通過纖維支氣管鏡進行觀察，并調整改變喉罩的位置，將呼吸道分泌物及時清理。在關胸之前進行0.1 μg/kg的舒芬太尼追加輸注，而后停止給藥。

1.5.2插管組采取雙腔氣管插管麻醉方法 患者選取平臥位，首先行腳踝內隱靜脈穿刺，為乳酸林格注射液靜脈滴注建立通道，注射液溫度為37～38 ℃，注射速度為10 mL·kg-1·h-1，并通過BeneViewTS多功能監(jiān)護儀器對患者實施Ⅱ導聯(lián)心電圖、SpO2及右上臂膊的無創(chuàng)血壓的實時監(jiān)測。對患者進行氣管插管和纖維支氣管鏡的定位操作由工作經驗豐富且專業(yè)的麻醉醫(yī)生完成。麻醉前的誘導在麻醉前10 min進行，首先泵入0.6 μg/kg的右旋美托咪啶，然后分別進行異丙酚(血漿靶的濃度為3～3.5 mg/L)、瑞芬太尼(血漿靶的濃度為4～6 μg/L)、順阿曲庫銨(0.2 mg/kg)泵入；將氣管插管放入后通過Datex S/5 Aespire7100型多功能麻醉設備進行間斷性的正壓通氣，潮氣量設置為8～10 mL/kg，呼吸頻率設置為15次/min，吸氣呼氣比值為1∶2，吸氧濃度為50%。并對患者實施平臺壓、潮氣量、PETCO2、Ppeak、Cdyn及MV的各項實時監(jiān)測[5]，使PETCO2水平維持在32～40 mmHg。在手術開始之后進行單肺通氣，并對腦電雙頻指數(shù)進行全程實時監(jiān)測。進行靜脈滴注異丙酚、瑞芬太尼，來維持麻醉及單肺通氣狀態(tài)，手術期間依照手術刺激的強度及血壓、心率的改變，于開始切皮之前追加靜脈滴注舒芬太尼，依照手術中的需要追加靜脈滴注順阿曲庫銨。依照手術中的出血量、尿量來改變靜脈滴注的速率、林格注射液的用量。在手術中需維持SpO2的范圍>90%。必要時纖維支氣管鏡引導下調整雙腔管位置。

1.6術后止痛措施 主要鎮(zhèn)痛措施為給患者留置自控鎮(zhèn)痛泵，輔助止痛措施為藥物治療，如進行口服止痛非甾體類藥物。手術后當天或者術后第1天早上進行胸部X線片檢查。喉罩組和插管組均可以在撤除喉罩或氣管導管之后的2～4 h恢復進食、飲水。若胸腔閉式引流顯示無漏氣情況，且24 h引流量小于100 mL，則可以撤除胸管。

1.7評價指標 術中的評價指標：術前麻醉時間，手術時間，出血量，術中PETCO2、術中最低SpO2。術后的評價指標：復蘇時間，復蘇時嗆咳，咽部不適，術后進食時間，術后胃腸道癥狀。

1.8統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2組喉罩或雙腔導管插管均成功置入，且均呼吸道順暢，麻醉效果良好，手術進行順利，無嘔吐、誤吸及反流等情況，未發(fā)生術中中轉插管、開胸及死亡。喉罩組13例、插管組12例患者術中冰凍病理檢查為惡性，行胸腔鏡下肺葉切除及縱隔淋巴結清掃，其余均行肺楔形切除術。喉罩組術前麻醉時間、復蘇時間、進食時間短于插管組，復蘇時嗆咳、術后咽部不適發(fā)生率低于插管組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組手術總時間、術中出血量、術中PETCO2、術中SpO2、胃腸道不良反應發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

組別例數(shù)術前麻醉時間(min)手術時間(min)出血量(mL)術中PETCO2(mmHg)術中最低SpO2(%)喉罩組2520.50±1.65108.00±32.12242.00±12.2538.16±6.3999.00±0.85插管組2356.50±4.52113.00±24.56245.00±13.2636.27±5.9398.00±1.02t37.2450.6020.8151.0900.230P0.0000.5500.4190.2790.796組別例數(shù)復蘇時間(min)復蘇時嗆咳(例數(shù),%)咽部不適(例數(shù),%)進食時間(d)胃腸癥狀(例數(shù),%)喉罩組2510.00±1.104(16.00)3(12.00)1.2±0.86(24.00)插管組2318.00±1.5411(47.83)9(39.13)2.8±1.38(34.78)t/χ220.8385.6484.7035.1820.674P0.0000.0170.0300.0000.412

3 討 論

喉罩是一種特殊通氣裝置，原理是把根據(jù)人體口咽部的解剖曲度與氣管插管結合起來，應用于聲門部位，目前在急診醫(yī)學及外科手術中得到廣泛應用[6]。喉罩麻醉具有許多優(yōu)點，如操作簡易，置入時對血流動力學影響小，無聲門刺激及氣道損傷，能達到和氣管插管相同的通氣效果，能滿足自主呼吸下全身麻醉的要求[7-8]。特別是第3代喉罩的出現(xiàn)，解決了氣道不穩(wěn)定、容易出現(xiàn)舌后墜等氣道阻塞現(xiàn)象后，這種技術能夠很好地保護患者的安全，確保了圍麻醉期的安全與穩(wěn)定。喉罩的這些優(yōu)點尤其適用于老年合并基礎疾病，插管全身麻醉風險極高的患者[9]。郭素萍等[10]報道全身麻醉插管患者術畢置入喉罩復蘇可有效減輕患者拔管期的心血管反應、嗆咳及躁動等不良反應發(fā)生率。蔡開燦等[11]報道喉罩全身麻醉下胸腔鏡肺大皰切除術有良好的可操作性及安全性。Liu等[12]針對非氣管插管麻醉在胸腔鏡下行肺切除術進行研究，進一步證實該項技術的安全性和可靠性。近年來喉罩插管麻醉下胸部微創(chuàng)手術報道越來越多，進一步證實該技術具有良好的可行性、安全性，顯著減少了手術對患者氣道的損傷、對正常呼吸系統(tǒng)功能的侵入性干預及呼吸機對肺部造成的相關性損傷[13-16]。此外，還有研究表明，喉罩麻醉在減少對血流動力學影響的同時，進一步減少因應激刺激導致的血液中兒茶酚胺的濃度升高，降低了高血壓患者惡性心血管事件的發(fā)生率[17]。非氣管插管麻醉也有其潛在的風險，如對于手術復雜、時間長、術中出血多和出現(xiàn)縱隔擺動的患者，以及對胸膜腔嚴重粘連等患者手術過程中轉為氣管插管全身麻醉等仍然不適用。故應該嚴格掌握適應證，將非氣管插管麻醉的風險降至最低，保證患者生命的安全。

本研究喉罩組25例患者麻醉均順利完成，未出現(xiàn)氣道阻塞中轉插管病例及誤吸造成吸入性肺炎病例。喉罩組采用小劑量肌肉松弛藥及快頻小潮氣量通氣模式，結合輕柔肺部擠壓，達到了肺葉半萎陷狀態(tài)，獲得了滿意的術野。喉罩組患者術前麻醉時間、術后復蘇時間、進食時間短于插管組，復蘇時嗆咳、術后咽部不適發(fā)生率明顯低于插管組(P<0.05)；2組手術時間、出血量、術中PETCO2、術中最低SpO2、胃腸道不良反應發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這可能是由于喉罩組麻醉操作簡易，應用肌肉松弛藥劑量低，且麻醉誘導階段及維持間斷麻醉藥物用量少的緣故。喉罩組咽痛及咽部不適癥狀的顯著減輕，為喉罩通氣麻醉的突出優(yōu)點。

綜上所述，非氣管插管胸腔鏡手術與傳統(tǒng)胸腔鏡手術相比，對患者的創(chuàng)傷更小，同時減少術后并發(fā)癥發(fā)生率，在肺部手術中的應用取得了良好效果。微創(chuàng)麻醉的應用使腔鏡局部微創(chuàng)上升到整體微創(chuàng)，符合微創(chuàng)發(fā)展的理念。隨著對非氣管插管胸腔鏡手術的認識及更多相關臨床研究結果的公布，非氣管插管胸腔鏡手術有可能成為一種標準的手術方法，其手術適應證將逐步擴大，更多患者也將因此而受益。

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Clinicalapplicationofthoracoscopepulmonaryoperationwiththelaryngealmaskanesthesia

WANG Ji-yun1， LI Ting2， LI Wan-gang1*， TIAN Hao-yin1， LIU Tian-wei1

(1.DepartmentofThoracicSurgery,CentralHospitalofChineseNationalPetroleumCorporation,Langfang065000,China； 2.DivisionofInnerMedicine,LangfangHealthVocationalCollege,HebeiProvince，Langfang065000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of non tracheal intubation anesthesia in thoracoscopic pulmonary surgery.MethodsForty-eight cases of lung tumor by thoracoscope surgery were divided into two groups. Thoracoscope pulmonary operation with laryngeal mask anesthesia was performed in 25 cases of laryngeal mask group and thoracoscope pulmonary operation with double-lumenendo tracheal intubation anesthesia was performed in 23 cases of intubation group, then overall effects were compared.ResultsThoracoscope surgery were successfully completed with all patients, no case was transferred to open chest operation. In laryngeal mask group, the preoperative anesthesia time was shorter, anesthetics dosage was less, postoperative recovery time was shorter, and the incidence of postoperative pharynx complication was lower when compared with the intubation group, and the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionThe laryngeal mask airway anesthesia was safe and feasible in pulmonary operation, significant advantage could be observed in the preoperative anesthesia and postoperative recovery time and reducing postoperative throat complication, so it could be wide used in lung operations.

thoracoscopy； anesthesia, general； laryngeal mask airway ventilation

2017-07-10；

2017-08-03

河北省科技計劃項目(16277737D)

王繼云(1976-)，男，內蒙古鄂爾多斯人，中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事胸外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:Liwangang2013@sina.com

R614.2

A

1007-3205(2017)12-1401-05

趙麗潔)