徐淑芬，柴文娟，王元姣，楊 娟

(1.浙江省衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014)

·康復(fù)護(hù)理·

運(yùn)動(dòng)想象療法在腦卒中神經(jīng)性吞咽障礙患者中的應(yīng)用

徐淑芬1，柴文娟1，王元姣2，楊 娟1

(1.浙江省衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014)

目的觀察運(yùn)動(dòng)想象療法在腦卒中神經(jīng)性吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果。方法將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表分成對照組、觀察組各30例。對照組予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練并使用吞咽障礙治療儀治療,觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象療法。干預(yù)6周后，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表及吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果兩組治療后標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表及吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表評分降低，吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評分升高，且觀察組治療后較對照組改善更明顯(P<0.05)。結(jié)論實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象療法能提高腦卒中神經(jīng)性吞咽障礙患者的吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量。

腦卒中；吞咽障礙；運(yùn)動(dòng)想象療法

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.020

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，有28%～67%的急性腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙[1]，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良、身體脫水以及吸入性肺炎等問題[2]。吞咽障礙不僅嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，同時(shí)還給患者造成精神創(chuàng)傷，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者的生命安全[3]。運(yùn)動(dòng)想象(motor imagery,MI)是指運(yùn)動(dòng)活動(dòng)在內(nèi)心反復(fù)地模擬、排練，而不伴有明顯的身體活動(dòng)[4]。有研究[5-6]報(bào)道，運(yùn)動(dòng)想象療法可以促進(jìn)脊髓損傷患者的康復(fù)。2015年1月至2017年1月，衢州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科對腦卒中神經(jīng)性吞咽障礙患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象療法，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，首次發(fā)病，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)的患者，發(fā)病時(shí)間2～8 d；患者意識清楚，生命體征穩(wěn)定；依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表(SSA)[8]篩查，證實(shí)存在吞咽障礙；運(yùn)動(dòng)想象問卷(Movement Imagery Questionnaire,MIQ)評分[9]≥25分；自愿參加本研究并簽署知情同意書；排除心、肺、腎等重要臟器衰竭或病情不穩(wěn)定患者，有聽力障礙或精神異常，且不能配合的患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者60例,按照隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組各30例。對照組：男26例，女4例；年齡46～85歲，平均(58.3±11.2)歲；文化程度，小學(xué)3例,初中12例,高中及以上15例；發(fā)病時(shí)間2～7 d，平均(5.3±2.0)d；腦梗死26例,腦出血4例；SSA評分(33.48±4.05)分。觀察組：男25例，女5例；年齡45～88歲，平均(56.5±11.8)歲；文化程度，小學(xué)4例,初中15例,高中及以上11例；發(fā)病時(shí)間2～8 d，平均(5．5±2．1)d；腦梗死25例,腦出血5例；SSA評分(34.55±4.25)分。兩組患者在性別、年齡、文化程度、發(fā)病時(shí)間、疾病分類、SSA評分等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練并使用吞咽障礙治療儀治療。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練。吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練主要方法：咽部冷刺激、空吞咽、舌部運(yùn)動(dòng)、唇運(yùn)動(dòng)操以及咳嗽訓(xùn)練，一般進(jìn)行1～2 周的吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練后再進(jìn)行攝食訓(xùn)練。對輕度吞咽困難患者以適當(dāng)?shù)捏w位進(jìn)行喂食，進(jìn)食速度不宜過快，患者每吞下一口食物后進(jìn)行幾次空咽，等食物完全咽下后再進(jìn)食；對重度吞咽困難的患者，給予鼻飼管喂食。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象療法。

1.2.2．1 訓(xùn)練前教育 在實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象療法前，對患者進(jìn)行充分評估、宣教，尤其針對文化程度低的患者，結(jié)合圖譜，用通俗易懂的語言介紹運(yùn)動(dòng)想象療法的概念、優(yōu)點(diǎn)及運(yùn)動(dòng)想象療法在臨床領(lǐng)域的運(yùn)用情況等，使患者充分理解。告知患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象療法時(shí)應(yīng)處于安靜的環(huán)境中，并保持充分的放松。向患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象示范，講解動(dòng)作要領(lǐng)，做到動(dòng)作準(zhǔn)確和到位，按順序進(jìn)行口腔、舌、咽等部位的運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練。

1.2.2.2 實(shí)施 在患者充分掌握運(yùn)動(dòng)想象療法后，囑咐患者以自己感覺舒適方式仰臥在病床上，閉目全身放松2～3 min，指導(dǎo)患者集中注意力，用全部感覺進(jìn)行訓(xùn)練?；颊咴诳祻?fù)護(hù)士或治療師語音提示下，聽運(yùn)動(dòng)想象療法指導(dǎo)語錄音帶進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象，想象生日吹蠟燭(鼓腮)、用吸管喝牛奶(癟腮)、打哈欠(張嘴)、吹口哨(縮唇)、進(jìn)食后舔上下嘴唇(伸舌卷舌)等與口腔、舌運(yùn)動(dòng)有關(guān)的動(dòng)作(允許患者想象的時(shí)候做無意識動(dòng)作)，以及女性患者想象吃草莓、蘋果，喝飲料、牛奶，男性患者想象喝酒、抽煙、吃肥肉等動(dòng)作，也可做無意識動(dòng)作，以刺激患者產(chǎn)生吞咽動(dòng)作，誘發(fā)吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練，每次持續(xù)25 min，然后用2～5 min讓患者注意聽周圍的聲音及感受身體變化，最后讓患者睜開眼，休息片刻后協(xié)助患者取舒適體位，做幾次空吞咽動(dòng)作，結(jié)束訓(xùn)練。每天3次，每次30 min,予早、中、晚三餐前半小時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練，剛開始2 d由指定的護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬訓(xùn)練，然后由家屬陪同患者或由家屬督促患者跟著錄音帶訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)間6周。

1.3 評價(jià)方法

1.3.1 吞咽功能評價(jià) 使用SSA量表進(jìn)行吞咽功能的評價(jià)。SSA評定分為3步驟。第1步為臨床檢查，評分8～23分。觀察內(nèi)容：判斷患者是否意識清楚并對言語刺激有反應(yīng)；能否直立坐位，維持頭部位置；有無呼吸困難；有無流涎；舌的活動(dòng)范圍是否對稱；有無構(gòu)音障礙、聲音嘶啞、濕性發(fā)音；咽反射是否存在；有無自主咳嗽能力。第2步是患者直立坐位5 ml水吞咽試驗(yàn)，評分5～11分。觀察內(nèi)容：有無水漏出口外；缺乏吞咽動(dòng)作；重復(fù)吞咽；吞咽時(shí)氣促、咳嗽；吞咽后發(fā)音異常如濕性發(fā)音、聲音嘶啞等。第3步60 ml水吞咽試驗(yàn)，評分5～12分。觀察內(nèi)容：是否能全部飲完；吞咽中或吞咽后有無咳嗽；吞咽中或吞咽后有無喘息；吞咽后有無發(fā)音異常如濕性發(fā)音、聲音嘶啞等；初步判斷誤咽是否存在。3部分評分累加即該量表得分，最低分為18分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高說明吞咽功能越差。第2 部分5 ml水吞咽試驗(yàn)需完成2次以上方可進(jìn)行第3部分評價(jià)。在訓(xùn)練前及訓(xùn)練6周后由護(hù)士對患者實(shí)行評定。

1.3.2 生活質(zhì)量評定 采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)[10]評定患者生活質(zhì)量。SWAL-QOL包括患者的進(jìn)食時(shí)間、癥狀出現(xiàn)的頻率、進(jìn)食種類、食欲好壞、心理壓力、語言溝通情況、有無恐懼心理、心理健康程度、社交情況、疲勞、睡眠等11維度共44條目，每條目采用5級制評分，由差到好分別計(jì)1～5分，總分越高，表示生活質(zhì)量越好。由患者在訓(xùn)練前及訓(xùn)練6周后自我評分。

2 結(jié) 果

兩組患者訓(xùn)練前及訓(xùn)練6周后SSA及SWAL-QOL評分比較見表1。

表1 兩組患者訓(xùn)練前及訓(xùn)練6周后SSA及SWAL-QOL評分比較 分

3 討 論

運(yùn)動(dòng)想象理論模式屬于心理神經(jīng)肌肉理論，該理論認(rèn)為想象有助于動(dòng)作技能的學(xué)習(xí)，是因?yàn)樵谙胂缶毩?xí)的過程中，相關(guān)的神經(jīng)肌肉活動(dòng)被激發(fā)，也就是說，清晰的想象動(dòng)作會(huì)像實(shí)際身體練習(xí)一樣激發(fā)相關(guān)的肌肉[11]。這些輕微的神經(jīng)肌肉的沖動(dòng)與做動(dòng)作時(shí)產(chǎn)生的沖動(dòng)相似，僅是強(qiáng)度減低。想象可以強(qiáng)化肌肉記憶，通過想象的練習(xí)，身體會(huì)感到正在實(shí)際練習(xí)某一動(dòng)作，也就加強(qiáng)了完成這些動(dòng)作相關(guān)肌肉的神經(jīng)通路[12]。運(yùn)動(dòng)想象療法是在指導(dǎo)語引領(lǐng)下，患者反復(fù)想象某種運(yùn)動(dòng)動(dòng)作或運(yùn)動(dòng)情境，從而提高運(yùn)動(dòng)技能和情緒控制能力。通過運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練預(yù)防咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強(qiáng)舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，提高舌肌、軟腭、咽喉肌運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力及吞咽反射的靈活性，以強(qiáng)化肌群的力量和協(xié)同性，從而改善患者吞咽功能[13]，提高生活質(zhì)量，提高患者整體的健康狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者訓(xùn)練6周后吞咽功能及生活質(zhì)量均較治療前改善，但觀察組效果優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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徐淑芬(1974-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長.

2017-07-12

王元姣，浙江省人民醫(yī)院

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號：2015KYB426

R493

A

1671-9875(2017)12-1300-03