張珀璇，馮素娟，張?jiān)戮?，陸紅雨，耿 丹，王小平，楊紅麗

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院，江蘇南通 226001)

針對性綜合護(hù)理干預(yù)改善維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量的效果評價(jià)

張珀璇，馮素娟，張?jiān)戮?，陸紅雨，耿 丹，王小平，楊紅麗

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院，江蘇南通 226001)

目的觀察針對性綜合護(hù)理干預(yù)改善維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量的效果。方法將58例患者按簡單隨機(jī)法分為觀察組(31例)和對照組(27例)，對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施針對性綜合護(hù)理干預(yù)，包括睡眠衛(wèi)生教育、睡眠行為療法、心理護(hù)理等。結(jié)果干預(yù)后4周觀察組患者入睡時(shí)間少于對照組，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠效率、日間功能障礙和總分均低于對照組。結(jié)論針對性綜合護(hù)理干預(yù)可有效改善維持性血液透析患者的睡眠質(zhì)量。

終末期腎臟??；血液透析；睡眠障礙；綜合護(hù)理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.018

睡眠障礙在終末期腎病(end stage renal disease, ESRD)，特別是接受維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)的患者中普遍存在，睡眠障礙不僅使患者生活質(zhì)量下降，而且增加健康相關(guān)的危險(xiǎn)和病死率[1-3]。除了疾病本身所致的代謝紊亂、疼痛等因素外，心理因素、生活方式、睡眠習(xí)慣、環(huán)境噪音、光線等也會(huì)影響睡眠質(zhì)量。針對性綜合護(hù)理干預(yù)是指通過評估MHD患者的睡眠狀況，分析引起睡眠障礙的相關(guān)因素，結(jié)合患者的個(gè)體特點(diǎn)和具體情況，采取相應(yīng)的睡眠衛(wèi)生教育、睡眠行為療法、心理護(hù)理等措施以改善患者的睡眠質(zhì)量。2015年10月至2016年3月，本院血液凈化中心對接受MHD的ESRD患者實(shí)施針對性綜合護(hù)理干預(yù)，以改善患者睡眠質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為慢性腎衰竭尿毒癥并連續(xù)規(guī)律地接受MHD 3個(gè)月以上的患者，年齡>18周歲，同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙、腦卒中后遺癥、急性感染、嚴(yán)重心肺疾患、惡性腫瘤等；伴有嚴(yán)重的疼痛；既往有嚴(yán)重睡眠障礙史，如睡眠呼吸暫停、周期性肢體運(yùn)動(dòng)、不寧腿綜合征、慢性失眠等；長期從事夜間工作者；患者或家屬不能合作。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過。選取2015年10月至2016年3月在本院血液凈化中心接受MHD治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者58例，按簡單隨機(jī)法分對照組(27例)和觀察組(31例)，兩組患者的性別、年齡、病程、透析齡、原發(fā)病等基線資料比較見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 評估患者的睡眠質(zhì)量，采取常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對患者進(jìn)行睡眠質(zhì)量評估，找出影響睡眠的相關(guān)因素。經(jīng)過評估和分析后發(fā)現(xiàn)影響ESRD患者睡眠障礙的因素主要有年齡、生活方式、疾病相關(guān)的因素、精神和心理因素、治療相關(guān)的因素、社會(huì)因素等。根據(jù)以上主要相關(guān)因素，結(jié)合患者的個(gè)體特點(diǎn)，制定并實(shí)施針對性綜合護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 睡眠衛(wèi)生教育 講解睡眠的生理知識(shí)，糾正對睡眠的錯(cuò)誤觀念，如對睡眠障礙成因的錯(cuò)誤觀念，對睡眠障礙的恐懼和過度擔(dān)憂，不切實(shí)際的睡眠期望，誤解和夸大失眠的后果等。

1.2.2.2 睡眠行為療法 指導(dǎo)患者建立良好的睡眠習(xí)慣和行為。囑患者保持規(guī)律的睡眠和覺醒時(shí)間，病情許可時(shí)不要過多地躺在床上，只有在困倦的時(shí)候才上床睡覺，每天早上在固定的時(shí)間起床，避免白天小睡；進(jìn)食、活動(dòng)等要規(guī)律以保持生物鐘穩(wěn)定，睡前不宜進(jìn)食過多，忌飲濃茶、咖啡；保持臥室安靜及黑暗，保持枕、被舒適；除了睡覺以外，不在床上閱讀、書寫、看電視等；如果在20 min內(nèi)無法入睡，則離開床做一些輕松的活動(dòng)，有睡意后再次上床睡覺；指導(dǎo)患者進(jìn)行松弛訓(xùn)練，睡前可飲用熱牛奶、溫水泡腳、背部按摩，也可按摩涌泉、百會(huì)、勞宮等穴位。

1.2.2.3 心理護(hù)理 建立良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)心和尊重患者，了解患者的心理活動(dòng)。對過于焦慮的患者，教會(huì)一些自我放松的技巧，如聽舒緩的音樂，讓最親近的人陪伴等。

1.2.2.4 對癥處理 疾病和治療引起的不適也是導(dǎo)致MHD患者入睡困難的重要因素，如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可引起手臂疼痛和不適等，干擾睡眠。找出可能的影響因素，采取相應(yīng)治療護(hù)理措施，解除不適。服用鎮(zhèn)靜催眠藥的患者，護(hù)士給予相應(yīng)的指導(dǎo)。

1.2.2.5 飲食指導(dǎo) ESRD患者血尿素氮、肌酐、血鉀、血磷等水平升高，會(huì)對睡眠產(chǎn)生負(fù)面影響，重視患者的飲食管理，開展健康飲食教育課程，反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)飲食依從的重要性，建議患者低鉀、低磷和優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，同時(shí)保證熱卡的需求，提高患者對飲食知識(shí)的掌握程度；定期評估患者的營養(yǎng)狀況，避免引起營養(yǎng)不良。

1.3 效果評價(jià) 記錄兩組患者入組時(shí)和干預(yù)后4周時(shí)的入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、覺醒次數(shù)和使用催眠藥物情況。分別在入組時(shí)和干預(yù)后4周時(shí)對患者進(jìn)行匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)評定。PSQI由19條目構(gòu)成7個(gè)因子：主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠紊亂、使用睡眠藥物、日間功能障礙，每個(gè)因子按0、1、2、3計(jì)分，累計(jì)各因子得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，以PSQI總分>5分作為睡眠質(zhì)量差的參考值[4]。PSQI被廣泛用于評價(jià)睡眠質(zhì)量，評定被試者最近一個(gè)月的主觀睡眠質(zhì)量和睡眠紊亂，國內(nèi)研究也證明其具有較好的信度和效度[5]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者入組時(shí)及干預(yù)后4周入睡時(shí)間和睡眠時(shí)間及覺醒次數(shù)比較 見表2。

表2 兩組患者入組時(shí)和干預(yù)后4周入睡時(shí)間和睡眠時(shí)間及覺醒次數(shù)比較

注：1)表示干預(yù)后4周與對照組同期比較，P<0.05

2.2 兩組患者入組時(shí)和干預(yù)后4周PSQI評分比較 見表3。入組時(shí)，對照組17例患者和觀察組23例患者PSQI總分>5分，即有69.0%(40/58)的患者存在睡眠障礙。

表3 兩組患者入組時(shí)及干預(yù)后4周PSQI各因子分及總分比較 分

注：1)表示與對照組同期比較，P<0.05；2)表示與對照組同期比較，P<0.01

3 討 論

3.1 MHD患者普遍存在睡眠障礙 本研究顯示，69.0%MHD患者存在睡眠障礙，患病率顯著高于一般人群，此結(jié)果與以往的報(bào)道相似[1,6-7]。ESRD患者睡眠障礙的確切機(jī)制尚不明了，可能是多因素作用的結(jié)果。透析或腎臟移植可使尿毒癥癥狀得到改善，但睡眠障礙并不一定得到有效改善[7-8]。因此，為有效改善ESRD患者的睡眠障礙，應(yīng)詳細(xì)分析影響睡眠的相關(guān)因素，并采取個(gè)體化的干預(yù)措施。

3.2 針對性綜合護(hù)理干預(yù)可有效改善患者的睡眠質(zhì)量 睡眠質(zhì)量往往受很多因素影響，主要包括外部環(huán)境和患者的內(nèi)心思想狀態(tài)。通過睡眠衛(wèi)生教育，講解睡眠基本知識(shí)，糾正患者對睡眠的概念和認(rèn)識(shí)的偏頗；培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣，避免睡前過度激動(dòng)，教會(huì)患者如何放松身體，限制白天過度睡眠，營造良好的睡眠環(huán)境，減少不必要的干擾，提高入睡效率；心理護(hù)理使患者保持樂觀情緒，減輕對疾病殘疾和預(yù)后的擔(dān)心，緩解焦慮和抑郁情緒，減輕對睡眠障礙的過度擔(dān)憂和緊張情緒，避免不切實(shí)際的睡眠期望等，使患者的主觀睡眠質(zhì)量得到有效改善；采取針對性的預(yù)防及對癥處理措施來減輕疾病和治療引起的不適，同時(shí)配合飲食指導(dǎo)改善血尿素氮、肌酐水平對睡眠的負(fù)面影響。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后4周觀察組患者的入睡時(shí)間明顯短于對照組， PSQI中睡眠潛伏期短于對照組，主觀睡眠質(zhì)量、睡眠效率高于對照組，日間功能障礙低于對照組，觀察組睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 本研究的局限性 PSQI是臨床最常用的評估睡眠總體狀況的量表，簡便易用，有較好的信度和效度，因子分也可用于評定睡眠障礙的不同方面，但卻不能全面反映失眠的嚴(yán)重程度和日間功能障礙，如能結(jié)合一些專用量表，如失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(ISI)、Epworth嗜睡量表(ESS)、疲勞嚴(yán)重程度量表等，則能更全面地評估患者的睡眠障礙。另外，本研究樣本量較少，干預(yù)的期限也較短，有待改進(jìn)不足，擴(kuò)大樣本量，并觀察長期效果。

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張珀璇(1976-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長.

2017-04-23

R459.5

A

1671-9875(2017)12-1295-03