徐云云，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

·論 著·

基于循證構(gòu)建心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

徐云云，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

目的構(gòu)建心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，為心臟康復(fù)質(zhì)量評價監(jiān)測提供依據(jù)。方法制定嚴(yán)密的檢索策略，采用美國霍普金斯證據(jù)等級與質(zhì)量評價方法對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行等級與質(zhì)量評定，擬定心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，采用德爾菲法進(jìn)行2輪咨詢。結(jié)果構(gòu)建了藥物正確使用率、血壓控制達(dá)標(biāo)率等13項心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。2輪專家咨詢的積極系數(shù)分別100%和97.2%，專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.831和0.840，2輪專家咨詢后各項指標(biāo)重要性的變異系數(shù)為0.00～0.10，計算公式合理性變異系數(shù)為0.00～0.09，收集資料方法可操作性變異系數(shù)為0.03～0.09，均小于0.3。結(jié)論基于循證構(gòu)建的心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)科學(xué)性強(qiáng)，可為心臟康復(fù)質(zhì)量評價監(jiān)測提供依據(jù)。

心臟康復(fù)；質(zhì)量指標(biāo)；質(zhì)量評價

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.001

心臟康復(fù)是指醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行的有目的的各種干預(yù)，通過康復(fù)評估、運(yùn)動訓(xùn)練、規(guī)律服藥、指導(dǎo)飲食/生活、健康教育等措施，改善心臟病患者的生活質(zhì)量，預(yù)防心血管疾病的發(fā)生[1]。我國現(xiàn)有心血管疾病患者2.9億，心肌梗死患者250萬，心力衰竭患者450萬，即5個成人中有1人患有心血管疾病[1]。面對眾多的心血管病急性發(fā)病患者，目前關(guān)注的重點是其病后的搶救與治療，對于發(fā)病后的康復(fù)沒有得到應(yīng)有的重視，從而反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院，醫(yī)療開支不堪重負(fù)。因此，心臟康復(fù)管理在中國非常迫切。法國、澳大利亞、德國、加拿大等國家都根據(jù)自己國家的特點構(gòu)建了心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，應(yīng)用后均取得良好的成效[2-3]。我國20年前引入心臟康復(fù)概念，護(hù)士在心臟康復(fù)中所起的作用不容忽視，但目前90%以上科室心臟康復(fù)護(hù)理仍未開展[4]，總體康復(fù)護(hù)理干預(yù)手段尚不規(guī)范，不僅沒有對患者康復(fù)過程中的系統(tǒng)評估體系，也沒有對康復(fù)效果進(jìn)行評價的客觀質(zhì)量指標(biāo)[5]。本研究基于循證及專家小組討論和函詢專家咨詢等方法，構(gòu)建一套適合我國國情的、可操作的心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，為臨床護(hù)理管理和護(hù)理質(zhì)量評價提供可靠依據(jù),同時也為慢病管理及延續(xù)性護(hù)理的質(zhì)量管理提供理論依據(jù)。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 通過PubMed、Cochrane、CINAHL、NDNQI、CBM、中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫及指南網(wǎng)站National Guildeline Clearinghouse(NGC)，檢索2010年1月至2016年12月國內(nèi)外關(guān)于心臟康復(fù)質(zhì)量指標(biāo)的文獻(xiàn)。英文檢索詞為“cardiac rehabilitation”“heart rehabilitation”“quality indicators”“quality assessment”“secondary prevention”等，中文檢索詞為心臟康復(fù)、質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量評價、二級預(yù)防等。

1.2 文獻(xiàn)等級與質(zhì)量評價 按照霍普金斯證據(jù)等級與質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對所得相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，由2名經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的研究員對納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行獨立評價，對于重要證據(jù)意見不一致時，由第三方仲裁決定。

1.3 初步擬定心臟康復(fù)質(zhì)量指標(biāo) 通過對相關(guān)文獻(xiàn)的仔細(xì)閱讀，整理歸納出目前國內(nèi)外心臟康復(fù)質(zhì)量指標(biāo)共28條。

1.4 專家評價小組討論 由浙江省7家醫(yī)院的9名心內(nèi)科護(hù)士長或高年資主管護(hù)師、7名心內(nèi)科醫(yī)生組成專家評價小組。專家評價小組對文獻(xiàn)初步形成的心臟康復(fù)質(zhì)量指標(biāo)的名稱、意義、計算公式與資料收集方式進(jìn)行討論與分析，達(dá)成初步的共識，篩選出14項心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，形成第1輪函詢表。函詢表內(nèi)容包括問卷說明、調(diào)查項目及被調(diào)查者的一般資料。問卷說明主要陳述研究目的與背景；調(diào)查項目包括指標(biāo)意義、條目重要性、計算公式合理性、數(shù)據(jù)收集可操作性，各指標(biāo)依照likerts 5級評分法，1～5分賦分(5-非常重要、4-重要、3-一般重要、2-不太重要、1-不重要)，由專家進(jìn)行評判打分，修改意見欄中函詢專家可提出自己的建議或增刪指標(biāo)及理由；被調(diào)查者的一般資料包括從事工作年限、學(xué)歷、職稱、對指標(biāo)的判斷依據(jù)及熟悉程度等。首輪函詢結(jié)束后，對函詢專家提出的意見與建議進(jìn)行總結(jié)后，由專家評價小組進(jìn)行第2次討論，進(jìn)行指標(biāo)篩選及修正部分指標(biāo)相關(guān)內(nèi)容，生成第2輪的函詢表。第2輪函詢表回收后，再次由專家小組討論最終確立心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。

1.5 德爾菲專家咨詢 成立德爾菲專家函詢小組。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：心內(nèi)科護(hù)士長或科室?guī)Ы汤蠋?，心?nèi)科醫(yī)生(臨床經(jīng)驗5年以上)，護(hù)士具有主管護(hù)師及以上職稱、臨床醫(yī)生具有主治醫(yī)師及以上職稱；愿意參加本研究者，有積極性。根據(jù)研究目的、對象及德爾菲法的特點，選取浙江省6家公立綜合性醫(yī)院和1家民營?？漆t(yī)院36名咨詢專家。函詢專家年齡31～52歲，平均(44.0±6.9)歲；工作年限6～30年，平均(22.0±8.3)年；學(xué)歷：博士3人，碩士5人，本科26人，大專2人；職稱：主任護(hù)師6人,副主任護(hù)師2人,主管護(hù)師16人，主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師10人，主治醫(yī)師1人。采用電子郵件的方式進(jìn)行2輪德爾菲法咨詢。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索與質(zhì)量評定 共檢索到的2 643篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過去重、標(biāo)題與摘要濾過及全文閱讀，最后確定31篇有效文獻(xiàn)，其中ⅢA 19篇、ⅣA 4篇、ⅤA 8篇。文獻(xiàn)檢索路徑見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索路徑

2.2 專家積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù) 本研究第1輪發(fā)放問卷36份，回收問卷36份，有效回收率為100%。第2輪發(fā)放問卷36份，回收問卷35份(1人下鄉(xiāng)工作，暫時不在原單位)，有效回收率97.2%。兩輪函詢專家權(quán)威程度見表1。

表1 專家權(quán)威程度

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo) 最終確立了心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)13項，見表3。

表3 心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

3 討 論

3.1 建立本土化心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的意義 “十三五規(guī)劃綱要”[6]提出，隨著經(jīng)濟(jì)社會和人口老齡化日益發(fā)展，分級診療和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的逐步推進(jìn)，護(hù)理服務(wù)也將不斷向慢病管理、康復(fù)促進(jìn)等領(lǐng)域發(fā)展。目前全世界心血管領(lǐng)域的大多數(shù)指南中，心臟康復(fù)屬于Ⅰ類推薦[7]。研究[8]表明，通過心臟康復(fù)指標(biāo)監(jiān)測可減少心血管疾病的病死率和發(fā)病率，有助于預(yù)防心血管不良事件發(fā)生。心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的建立有助于提高護(hù)理服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，為中國醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價與監(jiān)測提供依據(jù),同時也為我國慢病管理及延續(xù)性護(hù)理的質(zhì)量管理提供理論依據(jù)。

3.2 本研究結(jié)果的科學(xué)性 本研究首先通過文獻(xiàn)循證，初步擬定了心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，再通過16名專家面對面討論形成了第1輪函詢表，然后通過2輪德爾菲函詢專家咨詢，對各項指標(biāo)的重要性、公式合理性以及資料收集的可操作性進(jìn)行評判，最終形成了適合我國國情的心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。本研究所選專家均為浙江省心內(nèi)科護(hù)理工作者及中高級職稱醫(yī)生，具有較好的代表性和可靠性，函詢專家數(shù)量符合德爾菲技術(shù)專家人數(shù)在15～50名的要求。2輪函詢有效問卷回收率均大于70%，積極系數(shù)分別為100%、97.2%，可見咨詢專家的積極性高。咨詢專家的權(quán)威系數(shù)Cr>0.70即認(rèn)為咨詢結(jié)果可靠[9]，本研究2輪咨詢專家Cr分別為0.831和0.840，提示具有較高的權(quán)威性，為咨詢結(jié)果的可靠性提供了保證。2輪專家咨詢的各項指標(biāo)重要性、公式合理性以及可操作性評分的變異系數(shù)均小于0.3，肯德爾系數(shù)檢驗W:0.065～0.160，P<0.05，說明專家意見在一定程度上比較一致。因此，本研究構(gòu)建的心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)具有可靠性、權(quán)威性和科學(xué)性。

3.3 各項指標(biāo)的確立 專家對經(jīng)過文獻(xiàn)循證初步形成的心臟康復(fù)質(zhì)量指標(biāo)，就指標(biāo)名稱是否與國內(nèi)習(xí)慣用語相符、指標(biāo)間是否重疊交叉、對指標(biāo)的控制護(hù)理是否主導(dǎo)、臨床是否具有可操作性等問題達(dá)成了共識，最終確定了心臟康復(fù)的質(zhì)量指標(biāo)。

3.3.1 有關(guān)藥物類指標(biāo)的討論與確立 心臟疾病藥物的正確及合理使用[8]能夠減少心血管事件的發(fā)生，降低術(shù)后再狹窄和支架內(nèi)血栓形成率，促進(jìn)康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量和預(yù)后，且患者藥物正確使用率的高低直接反應(yīng)了護(hù)士的宣教是否合格。文獻(xiàn)循證形成的藥物類指標(biāo)[8]如下：“服用阿司匹林的患者比例”“服用β受體阻滯劑的患者比例”“服用他汀類藥物的患者比例”“服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE)/血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)的患者比例”，第1次專家組討論時專家建議將這些指標(biāo)名稱改為“藥物正確使用率”，分子改為“能夠正確使用藥物的心臟病患者人數(shù)”，分母改為“被調(diào)查的心臟病患者人數(shù)”，理由是患者所服藥物的種類與醫(yī)生密切相關(guān)，不是護(hù)士主導(dǎo)的，而藥物有沒有正確使用，能直接反應(yīng)護(hù)士健康宣教的質(zhì)量，具體服用哪種藥與護(hù)士關(guān)系不大。護(hù)士需要告知患者藥物不良反應(yīng)，教育、監(jiān)督、鼓勵患者堅持用藥，從而提高用藥的依從性。第1輪函詢表收回意見中，仍有專家提議將各個藥物分開，專家組討論也認(rèn)為分開是最好，但是增加了工作量，目前醫(yī)院人員不夠及信息化系統(tǒng)尚未完善，可以根據(jù)每家醫(yī)院情況在詢問時針對每例患者服藥種類一一詢問，只要有一種藥物未正確使用，即為不正確使用。最終專家仍一致同意將指標(biāo)定位“藥物正確使用率”，第2輪函詢時沒有人提出異議。

3.3.2 有關(guān)評估類指標(biāo)的討論與確立 為了從心臟康復(fù)的不同方面指導(dǎo)患者、滿足患者個體化需求以及使患者獲益最大化，在心臟康復(fù)計劃開始前需要對患者進(jìn)行身體和精神全面評估，從而建立風(fēng)險預(yù)測譜，目的是為患者提供安全的環(huán)境以及在最低風(fēng)險下方便患者的護(hù)理，這種評估將幫助患者設(shè)定心臟康復(fù)的目標(biāo)[10]。文獻(xiàn)循證形成的評估類指標(biāo)中，專家達(dá)成共識將“接受血壓評估比例”“接受血脂評估比例”“接受肥胖評估比例”“接受血糖評估比例”“參加心臟康復(fù)患者接受不良心血管事件綜合評估率”這些指標(biāo)刪除，理由是：現(xiàn)在沒有專業(yè)人士來做這件事情，護(hù)士有些領(lǐng)域不夠?qū)I(yè)，評估起來不夠準(zhǔn)確，但是未來這方面需要宣傳，要加大力度，同時要對護(hù)士進(jìn)行這方面的培訓(xùn)，成立專門的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)及專門的人來做這方面的評估，等未來成立專門的康復(fù)中心時，這些指標(biāo)是非常有意義的，最后達(dá)成共識。

3.3.3 有關(guān)體力活動監(jiān)測類指標(biāo)的討論與確立 體力活動[11]能改善運(yùn)動耐量，增強(qiáng)心臟適應(yīng)性及血管調(diào)節(jié)能力，減少心肌缺血發(fā)作，患者進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動，每周至少進(jìn)行3 d[12]，并且提倡每天堅持短時間的運(yùn)動。美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會推薦提高心肺功能的有氧運(yùn)動最短時間是每天20 min[13]，對心肺功能較差和運(yùn)動能力低下的冠心病患者，每次目標(biāo)運(yùn)動的時間(如30 min)，可間歇分次完成。對于體力活動的指標(biāo)，“患者從運(yùn)動初期到末期階段運(yùn)動能力增加半個運(yùn)動當(dāng)量(MET)人數(shù)比例”“按心臟康復(fù)階段運(yùn)動要求完全參與的患者比例”這兩個指標(biāo)專家認(rèn)為在醫(yī)院很難實施，較難操作，資料難搜集，可信度低，最終討論刪除這兩個指標(biāo)。保留了“每周運(yùn)動時間達(dá)到150 min患者比例”這一指標(biāo)。

3.3.4 有關(guān)負(fù)性情緒類指標(biāo)的討論與確立 負(fù)性情緒通過增加血壓、血糖、血脂水平以及體質(zhì)量而影響心血管疾病的進(jìn)程，促進(jìn)動脈粥樣硬化、炎癥及內(nèi)皮功能紊亂的進(jìn)展，影響患者患病率和病死率[10]。所以在心臟康復(fù)的隨訪過程中，對患者要進(jìn)行焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的常規(guī)篩查。文獻(xiàn)循證形成的情緒類指標(biāo)中，專家認(rèn)為“參加心臟康復(fù)患者抑郁癥或抑郁癥狀的評估比例”“疑似抑郁患者精神健康管理比例”“壓力管理介入率”這3個指標(biāo)有重疊，建議改為“抑郁與焦慮的評估率”，使用評估工具在住院與出院各評估1次，評出結(jié)果有異常時，需進(jìn)一步治療，心臟疾病本身就是心身疾病，所以這一指標(biāo)意義很大。

3.3.5 有關(guān)結(jié)局類指標(biāo)的討論與確立 有研究顯示通過對急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后的患者進(jìn)行心臟康復(fù)，可以明確促進(jìn)心臟功能恢復(fù)，有效增加冠狀動脈血流及心功能貯量10%～30%[11]。最近一項研究[14]發(fā)現(xiàn)，60萬例因急性冠脈綜合征、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈搭橋手術(shù)住院的具有醫(yī)療保險的患者中，73 049例患者參加了心臟康復(fù)，1年后，心臟康復(fù)參加者的病死率為2.2%，而未參加者的病死率為5.3%。這種益處一直持續(xù)到第5年，心臟康復(fù)參加者的病死率為16.3%，而未參加者的病死率為24.6%。第2輪函詢結(jié)果有專家提出“1個月內(nèi)再入院率”“1個月內(nèi)心血管事件發(fā)生率”這兩項指標(biāo)，專家組討論也一致認(rèn)為這兩項指標(biāo)與心臟康復(fù)的好壞密切相關(guān)，但需要長時間的跟蹤隨訪才能得出結(jié)論，專家依據(jù)臨床工作經(jīng)驗來分析，6個月這個時間點比較適合我國國情，而且國內(nèi)外有研究顯示6個月連續(xù)性護(hù)理較1個月、3個月可提高患者的用藥依從性，降低再入院率及減少不良血管事件的發(fā)生，最后專家達(dá)成共識將“1個月內(nèi)再入院率”和“1個月內(nèi)心血管事件發(fā)生率”分別改為“6個月內(nèi)再入院率”和“6個月內(nèi)心血管事件發(fā)生率”。

3.3.6 戒煙率指標(biāo)的討論與確立 戒煙率是指在一定范圍內(nèi)的吸煙人群中，6個月戒煙的人數(shù)比例。戒煙率在國外所有文獻(xiàn)里面都納入為評價指標(biāo)之一，研究表明吸煙使首次發(fā)生心肌梗死時間提前10年，急性心肌梗死發(fā)病風(fēng)險增加7倍，也使晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險增加1.55倍，猝死相對危險升高3倍以上，戒煙可使冠心病遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險降低36%，戒煙遠(yuǎn)高于任何一項其他二級預(yù)防措施[15]。戒煙率這項指標(biāo)專家討論及咨詢時意見達(dá)成共識。

3.4 本研究的局限性 本文構(gòu)建了心臟康復(fù)護(hù)理的質(zhì)量指標(biāo)，由于知識與經(jīng)驗不足，對某些問題的探究尚淺，有待進(jìn)一步完善。專家選擇僅局限于浙江省心內(nèi)科護(hù)理管理者及醫(yī)生。浙江省目前沒有完善的心臟康復(fù)中心，可能受專家經(jīng)驗及醫(yī)院現(xiàn)狀的影響，專家對部分指標(biāo)的可操作性意見一致性不高。由于網(wǎng)絡(luò)體系欠完善，有些指標(biāo)的收集較為困難，加上各家醫(yī)院的資源信息也未能資源共享等，這些存在的問題需要進(jìn)一步解決，也是未來發(fā)展的方向之一。

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Constructionofevidence-basedqualityindexesoncardiacrehabilitationnursing

//XuYunyun,HuangLihua

//TheFirstAffiliatedHospitalZhejiangUniversitySchoolofMedicine,HangzhouZhejiang310003,China

ObjectiveTo construct evidence-based quality indexes on cardiac rehabilitation nursing to provide reference for quality evaluation monitoring of cardiac rehabilitation nursing.MethodFormulate rigorous retrieval strategy and assess level and quality of literature by Johns Hopkins evidence grade and quality evaluation method. Draw up quality indexes on cardiac rehabilitation nursing and make two rounds of expert consultation.Result13 quality indexes on cardiac rehabilitation nursing are constructed, such as rate of correct usage of drug and blood pressure control. Active coefficients of two rounds of expert consultation are 100% and 97.2%. Experts’ authority coefficients are 0.831 and 0.840. Coefficient of variation on importance of each index after two rounds of expert consultation is 0.00～0.10. Coefficient of variation on rationality of calculation formula is 0.00～0.09. Coefficient of variation on maneuverability of collecting information is 0.03～0.09.ConclusionEvidence-based quality indexes on cardiac rehabilitation nursing is highly scientific and can provide reference for quality evaluation monitoring of cardiac rehabilitation nursing.

cardiac rehabilitation; quality index; quality evaluation

R197.323.4

A

1671-9875(2017)12-1243-05

徐云云(1982-)，女，碩士，主管護(hù)師，現(xiàn)工作單位杭州 市中醫(yī)院.

2016-11-23

黃麗華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院

附屬第一醫(yī)院浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目，項目編號：2015DTA007