鄔婧

加快推進醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算的幾點建議

鄔婧

近年來，隨著流動人口的增長、老年人隨子女養(yǎng)老及異地安置、臨時出差或探親旅游，突發(fā)疾病而發(fā)生異地就醫(yī)的情況日益增多。同時，因參保地醫(yī)療條件的限制，需轉(zhuǎn)診就醫(yī)的情況也大量存在。

異地就醫(yī)即時結(jié)算可以解決患者醫(yī)療費用大量墊付以及往返報銷醫(yī)療費用辦理手續(xù)復(fù)雜等問題，也可以規(guī)避套取醫(yī)?；饐栴}的發(fā)生?？梢哉f開展異地就醫(yī)即時結(jié)算是一項惠民、利民之舉。

人社部、財政部、省人社廳、省財政廳、江西省社會保險管理中心等部門自2009年開始相繼出臺了文件就有關(guān)異地就醫(yī)即時結(jié)算作了相關(guān)規(guī)定，特別是人社部、財政部、國家衛(wèi)計委《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)【2014】93號）第三條：“規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，各省要按照國家統(tǒng)一規(guī)范，建立完善省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，支持省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間就醫(yī)人員信息、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)以及費用結(jié)算數(shù)據(jù)等信息的交換，并通過平臺開展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。”，就異地就醫(yī)即時結(jié)算作了明確規(guī)定。

異地就醫(yī)包括省內(nèi)異地就醫(yī)和省外異地就醫(yī)。目前，由于主客觀原因，省內(nèi)異地就醫(yī)只有部分醫(yī)院實現(xiàn)了即時結(jié)算，省外異地就醫(yī)即時結(jié)算基本未實行。

一、存在的問題

1.加重了參保人員異地就醫(yī)住院發(fā)生醫(yī)藥費用個人墊資的經(jīng)濟壓力。

2.參保居民到異地就醫(yī)出院后，需自行把住院資料（轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、住院發(fā)票、疾病診斷書、出院小結(jié)、費用清單）送回參保地醫(yī)保機構(gòu)進行報銷，報銷過程需要一個多月的時間，相比出院即時結(jié)算報銷時間更長，手續(xù)較繁瑣。

3.容易造成醫(yī)?；鸬娜藶榱魇?。一是參保人員騙取醫(yī)?；穑簠⒈Ｈ藛T通過從社會上購買一些虛假的住院資料（同上）進行報銷，由于醫(yī)保部門審核人員工作量繁重，未能及時發(fā)現(xiàn)虛假資料，存在參保人員騙取醫(yī)?；鸬膯栴}；二是醫(yī)保工作人員騙取醫(yī)?；稹ａt(yī)保部門的工作人員利用職務(wù)之便，通過購買虛假住院資料及發(fā)票進行虛假報銷，騙取醫(yī)?；穑蝗轻t(yī)生騙取醫(yī)?；?。患者就診醫(yī)院的醫(yī)生通過直接收取患者住院費用，而沒有按照規(guī)定由患者通過醫(yī)院收費窗口繳費，患者主治醫(yī)生再利用虛假住院資料騙取醫(yī)保基金。

4.增加了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療費用零星報銷的工作量以及對有關(guān)材料真實性審核的壓力。

二、意見、建議

1.建議建立省級醫(yī)保信息系統(tǒng)和跨省結(jié)算平臺。一是推進異地就醫(yī)省級平臺建立基礎(chǔ)工作。通過這個平臺，可以將省級的醫(yī)保信息系統(tǒng)連接起來，省內(nèi)醫(yī)療信息共享，實現(xiàn)跨統(tǒng)籌區(qū)域省內(nèi)市外即時結(jié)算；二是實現(xiàn)各省之間醫(yī)保信息的互通互聯(lián)，實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算。

2.建議建立省級統(tǒng)一的異地就醫(yī)經(jīng)辦管理工作制度，確保醫(yī)?；鹗褂冒踩?。省級統(tǒng)一的異地就醫(yī)經(jīng)辦管理工作制度，包括異地就醫(yī)刷卡流程、各級醫(yī)保局的工作職責(zé)、異地醫(yī)療費用監(jiān)管制度、統(tǒng)一清算制度等，從制度和機制上保證異地就醫(yī)結(jié)算的落實。

3.建立異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核及備案制度。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每月定期到轉(zhuǎn)出醫(yī)院調(diào)查核實，及時為異地就醫(yī)人員辦理登記備案手續(xù)，并實時上傳至上級異地就醫(yī)結(jié)算平臺。

4.建立異地就醫(yī)協(xié)查機制。異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實行就醫(yī)地管理，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要將異地就醫(yī)工作納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容，與異地就醫(yī)的就診醫(yī)院和就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通聯(lián)系，開展實地調(diào)查核實。

5.加強風(fēng)險防范，健全醫(yī)?；鹭攧?wù)會計制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要落實內(nèi)控制度，推進逐級授權(quán)、逐級審查和分段分管專人負責(zé)制。

（作者單位：宜春市審計局）