文/蔡景理 陸瑞祺 胡海 編輯/青鳥

膽石病問答之膽石病輔助檢查（下）

文/蔡景理 陸瑞祺 胡海 編輯/青鳥

11.我體檢發(fā)現(xiàn)膽囊有泥沙樣結(jié)石，我想知道泥沙樣結(jié)石的B超表現(xiàn)是什么樣的？

答：泥沙樣結(jié)石沉積在膽囊最低位置，形成膽囊內(nèi)沿膽囊壁分布的強回聲帶，可產(chǎn)生與強回聲帶一致的寬大聲影，當(dāng)體位變動時在聲像圖上可以看到結(jié)石的移動和強回聲帶及聲影的重新分布。

12.膽囊息肉的B超影像學(xué)表現(xiàn)是什么？

答：膽囊息肉來源于膽囊黏膜凸入膽囊腔內(nèi)的多種突起狀疾病，又稱膽囊小隆起病變或膽囊息肉樣病變，不同類型的膽囊息肉的B超聲像圖表現(xiàn)有著相似的聲像圖特點：（1）團(tuán)塊狀強回聲或中等回聲突向膽囊腔，不伴聲影；（2）病灶直徑約4mm～10mm；（3）回聲光團(tuán)不隨體位的改變而移動。

13.膽囊結(jié)石B超檢查會不會漏診?

答：一般情況下，B超檢查膽囊結(jié)石，同時檢查膽總管和肝內(nèi)膽管情況。但超聲檢查對膽總管下段情況不能明確。在膽總管中上段有擴(kuò)張的情況下，需要磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查明確膽總管下段結(jié)石情況。

B超檢查對膽囊內(nèi)膽結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率并非100%，有少數(shù)病例有漏診或假陰性。主要原因是：（1）結(jié)石較小或泥沙樣結(jié)石，光團(tuán)及聲影不明顯；（2）膽囊壁炎癥致使膽囊壁的回聲較強，結(jié)石回聲與膽囊壁回聲發(fā)生重疊，可被誤認(rèn)為是膽囊壁回聲而漏診；（3）膽囊萎縮或結(jié)石充滿膽囊，膽囊內(nèi)膽汁與結(jié)石的明顯差別消失，致膽囊輪廓模糊不清，結(jié)石不易辨認(rèn)；（4）肥胖者的膽囊常顯示不清。

14.膽結(jié)石的CT檢查影像學(xué)表現(xiàn)是什么樣的？

答：正常膽道系統(tǒng)的CT表現(xiàn)是膽囊位于膽囊窩內(nèi)，橫斷面呈圓形、梨形或橢圓形。膽汁密度接近水密度，囊壁薄、均勻，增強掃描可有強化，約2mm厚，大小、形態(tài)多變。膽囊分底、體、頸三部分。

膽囊結(jié)石的CT檢查影像學(xué)表現(xiàn)分為高密度、等密度、低密度三種類型。高或低密度結(jié)石易發(fā)現(xiàn)，等密度結(jié)石平掃不易發(fā)現(xiàn)。高密度結(jié)石CT平掃表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)，圓形、多邊形或泥沙狀的高密度影。等、低密度結(jié)石在膽囊造影CT中表現(xiàn)出的是膽囊內(nèi)的充盈缺損。

15.急性膽囊炎的CT影像學(xué)表現(xiàn)是什么樣的？

答：急性膽囊炎CT表現(xiàn)如下。（1）膽囊增大。（2）膽囊壁彌漫性增厚超過3mm。（3）增厚的膽囊壁有明顯均勻增強，膽囊壁周圍常有一個環(huán)行低密度帶，膽囊周圍可有液體潴留。（4）膽囊壞死、穿孔，膽囊窩可見含有液平面的膿腫。（5）CT發(fā)現(xiàn)膽囊壁內(nèi)或膽囊內(nèi)含有氣泡或線性氣體，則為氣腫性膽囊炎。（6）有時可見膽囊窩積液征象。

16.慢性膽囊炎的CT影像學(xué)的表現(xiàn)是什么樣的？

答：慢性膽囊炎CT表現(xiàn)如下。（1）膽囊萎縮，形態(tài)欠規(guī)則。（2）膽囊壁增厚，一般為比較規(guī)則性壁增厚，可達(dá)3～5mm或更厚，可伴鈣化。（3）增強掃描可見均勻強化。（4）多合并膽囊結(jié)石。（5）部分膽囊炎因為沒有膽囊結(jié)石，炎癥不重的情況下可無明顯CT陽性發(fā)現(xiàn)。

17.我有膽囊結(jié)石病史，右上腹痛，檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常，我想知道膽囊炎發(fā)作為什么要驗肝功能？

答：了解肝功能有助于判斷膽囊炎、膽石癥的嚴(yán)重程度。膽囊炎、膽石癥一般不會引起黃疸也不會影響肝臟功能，但是在出現(xiàn)急性化膿性膽囊炎、膽囊壞疽、膽囊炎癥十分嚴(yán)重的時候，可引起輕度黃疸和血清氨基轉(zhuǎn)移酶的升高。此外，膽囊內(nèi)結(jié)石落入膽總管或膽囊頸部結(jié)石壓迫膽總管，可引起梗阻性黃疸，則造成血清膽紅素、氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶等升高。

化驗肝功能有助于了解肝臟的功能情況：膽囊炎、膽石癥的患者有時可合并有肝臟疾病，如慢性活動性肝炎、肝硬化、門脈高壓?；灨喂δ苡兄谡_估計患者的肝臟功能情況，并且有助于采取合理的治療措施，避免肝功能的進(jìn)一步損害，如在藥物治療膽囊炎、膽石癥時，對肝臟功能有影響的藥物就可盡量不用或減少劑量。

化驗肝功能有利于術(shù)前準(zhǔn)備，提高手術(shù)安全性。膽囊炎、膽石癥患者往往需手術(shù)治療，而術(shù)前了解肝功能可以及時糾正因肝功能不良引起的凝血功能障礙、低蛋白血癥等，將使手術(shù)安全性大大提高，也有利患者術(shù)后的恢復(fù)。

化驗肝功能有助于采取合理安全的治療措施，膽囊炎、膽石癥有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種方法，具體采用何者，應(yīng)根據(jù)癥狀、體征及全身情況和重要臟器功能決定。肝功能損傷嚴(yán)重時，應(yīng)盡量采用非手術(shù)治療，并且不用對肝功能有損傷的溶石藥物治療。

18.我有膽囊結(jié)石病史，這次發(fā)作時，化驗堿性磷酸酶（AKP）有升高，醫(yī)師說不能排除膽管結(jié)石可能， AKP對膽囊炎膽石癥有何意義？

答：正常人以及單純膽囊炎、膽石癥患者的血清堿性磷酸酶一般維持正常水平，而當(dāng)有膽道梗阻時，血清AKP水平則明顯上升。這是因為，肝臟分泌的堿性磷酸酶進(jìn)入膽汁，使膽汁中含有較高濃度的堿性磷酸酶，但是在膽道通暢的情況下它們均通過Oddi括約肌進(jìn)入腸道，不會導(dǎo)致異常的血清學(xué)表現(xiàn)。而在梗阻的情況下，高濃度的AKP不能進(jìn)入腸道，在膽道高壓的作用下反流入血，造成血清內(nèi)濃度的明顯上升，這種變化往往出現(xiàn)在患者出現(xiàn)明顯的黃疸癥狀之前，即膽道梗阻會顯著上升。而在肝細(xì)胞性黃疸時，血清AKP僅輕度升高或無改變。

19.化驗谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）對膽囊炎膽石癥有何意義？

答：和AKP不同的是，γ-GT在肝細(xì)胞性疾病和膽道梗阻時均明顯升高，因此無法鑒別阻塞性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸。但是，如果同時存在血清AKP升高，則異常的γ-GT可以進(jìn)一步確認(rèn)病變來自肝-膽系統(tǒng)。

20.我膽囊結(jié)石發(fā)病，中上腹痛，為什么醫(yī)師要化驗血清淀粉酶？

答：膽囊結(jié)石膽囊炎、急性胰腺炎、膽管結(jié)石發(fā)病均可以引起中上腹痛不適等。由于膽道和胰腺在解剖上的密切關(guān)系，當(dāng)發(fā)生病變時兩者之間也會相互影響。特別是膽道遠(yuǎn)端梗阻，可能會引起膽汁反流入胰管，激活胰酶而導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。這就是所謂的膽源性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制。

因此，在膽囊結(jié)石、膽道結(jié)石發(fā)病時，特別是急性病變的診斷中需要檢測血清淀粉酶的濃度，以防漏診，造成治療措施的選擇不當(dāng)。

21.我因膽囊結(jié)石膽絞痛發(fā)作住院，術(shù)前磁共振檢查發(fā)現(xiàn)有膽總管結(jié)石，醫(yī)師告訴我要做ERCP手術(shù)后才能做腹腔鏡膽囊切除，我想知道什么是ERCP？

答：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP），是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指 腸 乳 頭 括 約 肌 切 開 術(shù) （ E S T ） 、 內(nèi) 鏡 下鼻 膽 管 引 流 術(shù)（ENBD）、膽總管取石術(shù)等介入治療，由于不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。

你的情況需要在行腹腔鏡膽囊手術(shù)之前，先做ERCP，取出膽總管結(jié)石，然后再行腹腔鏡手術(shù)切除膽囊。由于這兩個手術(shù)都是微創(chuàng)的，術(shù)后恢復(fù)會很快。

22. 我想了解ERCP的風(fēng)險和并發(fā)癥有哪些？

答：ERCP經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，已成為成熟的微創(chuàng)技術(shù)，是臨床處理膽總管結(jié)石很重要的手段。對于有經(jīng)驗的操作者，經(jīng)乳頭膽管插管的成功率在95%以上，清除膽總管結(jié)石的成功率達(dá)90%以上，緩解梗阻性黃疸的成功率可達(dá)85%以上。

盡管如此，ERCP是一項具有一定風(fēng)險的侵入性操作，常見的并發(fā)癥有ERCP術(shù)后胰腺炎、膽管炎、消化道出血和腸穿孔等。ERCP術(shù)后胰腺炎、膽管炎相對發(fā)生率較高，約5%左右；消化道出血和腸穿孔相對較少。消化道出血大多保守止血治療后好轉(zhuǎn)，如保守治療效果差，需要內(nèi)鏡下止血，必要時需要開腹手術(shù)止血。腸穿孔發(fā)生率很低，但一旦發(fā)生就必須立刻手術(shù)治療。

23.我親戚因為膽道腫瘤晚期，全身皮膚發(fā)黃，聽說可以通過經(jīng)皮膚肝穿刺引流術(shù)，解除黃疸，改善生活，我想了解一下情況。

答：經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）是經(jīng)穿刺細(xì)針直接將膽道造影劑注入肝內(nèi)膽管，能清晰地顯示整個膽道系統(tǒng)（包括肝內(nèi)膽管）情況，能了解膽管內(nèi)病變部位、程度和范圍，為梗阻性黃疸的診斷和治療方法的選擇提供依據(jù)。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD），是經(jīng)皮肝穿刺技術(shù)由單純梗阻性黃疸的診斷拓展到治療，在此基礎(chǔ)上，發(fā)展了膽道內(nèi)支架置入術(shù)。膽道腫瘤晚期可以通過經(jīng)皮膚肝穿刺引流術(shù)或膽道內(nèi)支架置入術(shù)，解除黃疸，改善生活。PTC和PTCD操作簡便，顯示清晰，不受肝功能減退或黃疸的限制，但PTC是一種損傷性檢查方法，可能會出現(xiàn)膽汁外漏、出血等并發(fā)癥。

24.我有膽囊結(jié)石病史，門診B超檢查懷疑我有膽總管結(jié)石可能，醫(yī)師告訴我要做MRCP檢查。MRCP是什么？MRCP檢查的優(yōu)點有哪些？

答：MRCP是指磁共振胰膽管造影，可使含水的器官顯影。作為一種安全非創(chuàng)傷性影像學(xué)檢查技術(shù)，不使用造影劑，能較好地顯示膽道系統(tǒng)的病變部位及梗阻情況，提高對膽系結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率。

膽結(jié)石的MRCP的禁忌證主要包括心臟起搏器植入術(shù)后的患者，體內(nèi)有金屬異物、大量腹水、重度幽閉恐懼癥、過度肥胖的患者。MRCP優(yōu)點是非侵襲性、安全無創(chuàng)傷、無放射性、無需注射造影劑、不要求特殊的操作技巧且易為患者接受。

MRCP既可提供與超聲、CT相似的信息，且又具有與ERCP類似的造影圖像，并且無發(fā)生并發(fā)癥的危險，能提供較詳細(xì)的膽管分支解剖形態(tài)圖。在膽囊切除術(shù)前，了解膽管是否有變異可減少術(shù)中膽管損傷的危險。

25.我膽囊結(jié)石病史有20余年，檢查腫瘤指標(biāo)CEA和CAl9-9是否可以早期診斷膽囊結(jié)石癌變？

答：膽囊癌患者由于常有膽囊結(jié)石等疾病癥狀的掩蓋，就診時往往已屬晚期，手術(shù)切除率低，術(shù)后生存期短。中位生存期為3個月，5年生存率小于5%。

早期膽囊癌根治切術(shù)后生存率較高，因此，膽囊癌的早期診斷。早期治療尤為重要。但早期膽囊癌無癥狀，常延誤診斷。膽囊癌腫瘤標(biāo)志物作為膽囊癌早期診斷和預(yù)后判斷的指標(biāo)，將對膽囊癌的臨床診治起重要作用。但至今尚未發(fā)現(xiàn)膽囊癌的特異性腫瘤標(biāo)志物，在研究膽囊癌的腫瘤標(biāo)志物方面以CEA和CAl9-9研究較多。CEA和CAl9-9在膽囊癌患者血和膽汁中均有一定的陽性率。膽囊癌患者血清CEA的陽性率為54.1%，CAl9-9為81.3%，隨著癌腫的浸潤程度越深，CEA和CAl9-9的值漸升高。但兩者的特異性均不強。

膽囊結(jié)石患者如果合并CEA或和CAl9-9值升高，要考慮膽囊癌的可能性。當(dāng)然，也不能排除消化系統(tǒng)其他部位的腫瘤的可能，需要完善各項檢查。

26.我有肝內(nèi)膽管結(jié)石，擔(dān)心會有肝癌，檢查甲胎蛋白AFP可早期發(fā)現(xiàn)肝癌嗎？

答：甲胎蛋白（AFP）是人體在胚胎時期血液中含有的一種特殊蛋白，胎兒出生后，血清AFP濃度下降，幾個月至1年內(nèi)降至正常。正常成人血清中含量極微，肝癌患者可顯著升高，血清AFP檢測結(jié)果必須結(jié)合臨床癥狀與超聲檢查才有診斷意義。血清AFP對肝癌有特異性診斷價值，尤其是動態(tài)變化測定，對早期發(fā)現(xiàn)肝癌意義很大。

如果患有肝內(nèi)膽管結(jié)石，建議平時體檢時檢查相應(yīng)的腫瘤指標(biāo)，包括AFP、CEA、CA19-9等。

27.老年患者膽石癥術(shù)前需要做哪些檢查？

答：老年患者膽石癥手術(shù)術(shù)前要做好各項檢查準(zhǔn)備。老年患者患慢性支氣管炎、肺氣腫和肺心病等慢性呼吸道疾病的較多，常合并動脈硬化、高血壓、冠心病、腦血管硬化等心血管疾病，一旦受到手術(shù)打擊，機(jī)體功能代償不足，就會導(dǎo)致功能紊亂，出現(xiàn)各種疾病。所以，術(shù)前應(yīng)給患者做肺功能檢查、胸片檢查、心臟彩超、24小時動態(tài)心電圖和血液檢查等，可以正確評價患者的心肺功能，有效糾正心肺功能不全及血液電解質(zhì)紊亂，避免術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)各種不良后果。

老年人糖尿病的患病率較年輕人高，糖尿病患者多伴有腦動脈、冠狀動脈和周圍動脈的硬化，在手術(shù)前后可出現(xiàn)心衰、猝死、心肌梗死等情況，故術(shù)前檢查血糖水平、胰島功能和血管硬化情況是十分重要的。術(shù)前有效控制血糖，可以顯著降低手術(shù)的危險性。

老年患者術(shù)前肝腎功能的檢測不容忽視，術(shù)前檢查可以幫助我們及時糾正各種肝腎功能損害的情況，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ǎ笇?dǎo)術(shù)中、術(shù)后合理用藥，避免因肝腎功能的損害引起不測。

胡海

醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病專科/微創(chuàng)外科主任。畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué)（現(xiàn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院），師從著名膽道外科專家張圣道教授，國內(nèi)首批微創(chuàng)外科專家之一。

擅長腹腔鏡保膽取石（息肉）術(shù)，腹腔鏡膽囊切除，在國際上率先提出“隱瘢痕腹腔鏡膽囊手術(shù)”。申請多項國家發(fā)明、新型實用專利。在保膽治療和隱瘢痕手術(shù)研究上有獨到的見解和卓越的貢獻(xiàn)。

蔡景理

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病?？聘敝魅吾t(yī)師，副教授，臨床醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師。主要從事微創(chuàng)外科臨床與基礎(chǔ)研究。熟練主刀腹腔鏡膽囊手術(shù)，腔鏡甲狀腺手術(shù)，腹腔鏡疝修補術(shù)（TEPTAPP），腹腔鏡手汗癥，腹腔鏡肝囊腫手術(shù)，腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)等。

陸瑞祺

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病專科主治醫(yī)生。畢業(yè)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，第一作者發(fā)表及在投論著、綜述7篇。