文/沈雷 編輯/公子

命運(yùn)多舛的頸部淋巴結(jié)疾病

文/沈雷 編輯/公子

淋巴結(jié)是哺乳動(dòng)物特有的器官，同時(shí)也是機(jī)體重要的免疫器官，是接受抗原刺激產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)的場(chǎng)所。主要功能是濾過(guò)淋巴液，產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，參與免疫反應(yīng)。正常人體淺表淋巴結(jié)很小，直徑多在0.5厘米以內(nèi)，表面光滑、柔軟，與周圍組織無(wú)粘連，亦無(wú)壓痛。淋巴結(jié)的突然腫大提示了人體的健康情況異常，猶如戰(zhàn)場(chǎng)上的狼煙，長(zhǎng)城上的烽火。

▲ 上圖是患者甲狀腺癌頻繁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，屬于難治性甲狀腺癌。紅色圈內(nèi)便是轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)，范圍涉及頸部頦下，頜下，頸側(cè)區(qū)，胸骨旁及腋下。

頸淋巴結(jié)炎分為急性頸淋巴結(jié)炎和慢性頸淋巴結(jié)炎，多由上呼吸道感染、扁桃體炎、齲齒、咽炎、口腔炎、外耳道炎等炎癥引起。淋巴細(xì)胞為了殺滅細(xì)菌產(chǎn)生淋巴因子和抗體，導(dǎo)致淋巴結(jié)內(nèi)淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞反應(yīng)性增生，使得淋巴結(jié)腫大，稱為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。若化膿性細(xì)菌通過(guò)淋巴引流途徑擴(kuò)散，蔓延到所屬引流區(qū)域的淋巴結(jié)，造成淋巴結(jié)感染。病原菌以金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌為主，少數(shù)為銅綠假單胞菌和大腸埃希菌。在人體抵抗力下降時(shí)容易發(fā)生本病。慢性淋巴結(jié)炎常由急性淋巴結(jié)炎治療不徹底、原發(fā)灶未解除或機(jī)體抵抗力差演變而來(lái)。若長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、貧血或其他慢性疾病致抵抗力明顯下降，那么感染細(xì)菌后易發(fā)生淋巴結(jié)炎。

患有淋巴結(jié)炎之前往往疲勞乏力，當(dāng)繼發(fā)淋巴結(jié)炎嚴(yán)重后更可能伴有畏寒、發(fā)熱、食欲減退、精神不振、全身不適等癥狀，嬰幼兒甚至出現(xiàn)蜂窩織炎表現(xiàn)，炎癥重。原發(fā)感染病灶同時(shí)帶來(lái)不適，例如咽痛、吞咽疼痛、喉痛、咳嗽、牙痛等。常見(jiàn)的扁桃體炎和齲齒可導(dǎo)致頜下淋巴結(jié)炎；頭皮感染引起枕后、耳前、耳后淋巴結(jié)炎；門齒、舌下感染引起頦下淋巴結(jié)炎。頸部體檢可以發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，可有壓痛，質(zhì)中，表面光滑，可活動(dòng)。腫大淋巴結(jié)數(shù)目及大小不一，多為蠶豆到拇指大小。急性淋巴結(jié)炎局部常有紅腫、發(fā)熱、疼痛。慢性淋巴結(jié)炎急性發(fā)作時(shí)癥狀同急性淋巴結(jié)炎。經(jīng)抗感染治療后淋巴結(jié)縮小，但仍可摸到，可活動(dòng)，無(wú)壓痛。

▲ 上圖是切除的腫大淋巴結(jié)，術(shù)后病理明確淋巴瘤。腫大的淋巴結(jié)失去了正常的形態(tài)，表面質(zhì)地脆，結(jié)構(gòu)失常。

▲ 上圖是切除的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，因?yàn)閿?shù)次術(shù)后頸部粘連炎癥，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)廣泛存在，肺部轉(zhuǎn)移。只能盡可能地切除之后行碘131內(nèi)放射治療。

▲ 上圖是患者頸部發(fā)現(xiàn)腫塊1年多卻未重視。甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已經(jīng)壓迫了同側(cè)的頸內(nèi)靜脈，手術(shù)行全甲狀腺切除，同時(shí)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。

化驗(yàn)血常規(guī)可以發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)的中性粒細(xì)胞增高。頸部B超檢查有助于了解淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目以及與周圍組織的關(guān)系。

治療主要針對(duì)原發(fā)感染病灶，抗感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。腫脹淋巴結(jié)炎癥局限形成膿腫，及時(shí)切開(kāi)引流。

除炎癥導(dǎo)致的淋巴結(jié)良性腫大，對(duì)于惡性情況還要注意原發(fā)的淋巴瘤和淋巴結(jié)繼發(fā)性惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。

淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，全身各組織器官均可受累。伴發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀?？煞譃榉腔羝娼鹆馨土觯∟HL）和霍奇金淋巴瘤（HL）。NHL發(fā)病率遠(yuǎn)高于HL，根據(jù)NHL的自然病程，可以歸為三大臨床類型，即高度侵襲性、侵襲性和惰性淋巴瘤。根據(jù)不同的淋巴細(xì)胞起源，可以分為B細(xì)胞、T細(xì)胞和NK細(xì)胞淋巴瘤。局部表現(xiàn)包括淺表及深部淋巴結(jié)腫大，多為無(wú)痛性、表面光滑、活動(dòng)，捫之質(zhì)韌、飽滿、均勻，早期活動(dòng)，孤立或散在于頸部、腋下、腹股溝等處，晚期則互相融合，與皮膚粘連，不活動(dòng)，或形成潰瘍。所以，若是淋巴結(jié)腫大前或同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、瘙癢、盜汗及消瘦等全身癥狀需要警惕淋巴瘤的可能。若是明顯懷疑或不能除外該疾病時(shí)，就需要外科醫(yī)生行頸部腫大淋巴結(jié)切除活檢。通過(guò)病理科醫(yī)生給出明確診斷、免疫分型。

甲狀腺病專科最多的惡性腫瘤手術(shù)便是甲狀腺癌，該疾病的特點(diǎn)便是早期出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)時(shí)機(jī)早，往往淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅僅毫米級(jí)或是顯微鏡下才能明確。但仍然還是會(huì)遇到很多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶腫大、粘連明顯的情況。

之前我院血液科收治了一位13歲男孩，長(zhǎng)期高熱伴消瘦?？股剌喎详嚩紵o(wú)效，血液學(xué)檢查，骨髓穿刺無(wú)法明確診斷，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。尤其以右側(cè)鎖骨上第五組淋巴結(jié)明顯，同時(shí)伴有觸痛。我直接局麻切除一枚腫大淋巴結(jié)送病理科化驗(yàn)。病理結(jié)果揭曉：組織細(xì)胞性壞死性淋巴結(jié)炎，又稱菊池病，是一種非腫瘤性淋巴結(jié)增大性疾病。本病在日本報(bào)告很多，最早也是由日本的兩位醫(yī)生提出，約占頸部淋巴結(jié)活檢的3%～9%?；颊叨嘁?jiàn)于青春期，常見(jiàn)年齡在10歲～30歲。誤診率極高，上個(gè)世紀(jì)該疾病誤診率幾乎100%。明確診斷后，該男孩使用激素和球蛋白治療，體溫兩天后恢復(fù)正常，隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

頸部淋巴結(jié)腫大是臨床常見(jiàn)的病癥，也是病理科最常檢查、診斷的病變之一。頸部淋巴結(jié)腫大的原因十分復(fù)雜，可發(fā)生于任何年齡段，可見(jiàn)于多種疾病，有良性，也有惡性，故還需要重視淋巴結(jié)腫大的原因，擇善法、謀佳策對(duì)待之。

▲ 上圖為菊池病淋巴結(jié)。

沈雷

上海市東方醫(yī)院甲狀腺病?？浦髦吾t(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。畢業(yè)于上海同濟(jì)大學(xué)。2011年參加工作，專注于甲乳疾病的治療。在國(guó)內(nèi)外重要期刊上發(fā)表多篇論文，參編甲狀腺腫瘤外科著作一部。