宋佳，孫志軍，于彤彤，張琳，何東旭，田春陽，孫兆青

冠心病研究

平均血小板體積對急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響

宋佳，孫志軍，于彤彤，張琳，何東旭，田春陽，孫兆青

目的： 評價平均血小板體積（MPV）對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者預(yù)后的影響。 方法：連續(xù)入選2010-01-01至2014-10-31于我院住院確診為STEMI并接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的1 012例患者，于2015-10進(jìn)行隨訪，記錄主要不良心血管事件（MACE）。基于受試者工作特征（ROC）曲線確定的全因死亡的MPV最佳界值，將患者分為低MPV組和高M(jìn)PV組。比較兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率，并用單因素及多因素COX回歸分析MPV對接受PCI治療的STEMI患者預(yù)后的影響。 結(jié)果： ROC曲線確定的全因死亡的MPV最佳界值為9. 466 fl，低MPV組549例（MPV≤9. 466 fl）和高M(jìn)PV組463例（MPV＞9. 466 fl）。隨訪時間為34（12～69）個月。與低MPV組比，高M(jìn)PV組患者PCI后具有更高的全因死亡（P＜0.001）及心原性死亡發(fā)生率（P=0. 001）。多因素校正后，COX回歸分析仍顯示入院高M(jìn)PV為接受PCI的STEMI患者全因死亡（HR=1. 463，P＜0. 001）及心原性死亡（HR=1. 458，P＜0. 001）事件的獨(dú)立危險因素。 結(jié)論：入院MPV增高對PCI后STEMI患者的長期預(yù)后有預(yù)測價值。

心肌梗死；血小板體積；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈

心血管病是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。急性心肌梗死作為心血管病中的一種嚴(yán)重類型，具有起病急、病死率高的特點(diǎn)。盡管目前在藥物治療及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）取得重大進(jìn)展，但其預(yù)后仍較差。因此識別影響其預(yù)后的高危因素、對其進(jìn)行危險分層及預(yù)后評估至關(guān)重要。特別是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者長期死亡風(fēng)險更高[1]，其基本病理過程主要是冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛及內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動脈急性、持續(xù)、完全閉塞[2]，在這個過程中，血小板的活化和聚集起著關(guān)鍵作用, 血小板形態(tài)及功能與STEMI的發(fā)生、發(fā)展有著密切關(guān)系。而平均血小板體積（MPV）是反應(yīng)血小板活化及功能的潛在標(biāo)志物[3]，它可以用作血小板聚集易感性的簡單、可靠的指標(biāo)。近年來已有臨床研究提示MPV與冠心病患者的主要不良心血管事件(MACE)密切相關(guān)[4]，但對接受PCI治療的STEMI患者這一特定人群的研究仍較少。本研究旨在探討MPV與接受PCI治療的STEMI患者預(yù)后的關(guān)系，對識別高?；颊哂兄匾囊饬x。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2010-01-01至2014-10-31在我院住院確診為STEMI并行PCI治療的患者，收集詳細(xì)的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn): 確診為STEMI, 入院后接受PCI；STEMI的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會《STEMI診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)[5]。PCI的策略選擇、方法、血流動力學(xué)評價符合中華醫(yī)學(xué)會《經(jīng)皮冠狀動脈介入指南2009》標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn): （1）入院時合并心原性休克、風(fēng)濕結(jié)締組織病、血液增殖性疾病、活動性感染、終末期肝臟或腎衰竭、已知的惡性腫瘤; 長期服用免疫制劑。（2）入院資料缺失或不可用。（3）未能成功進(jìn)行PCI。本研究最終入選1 012例患者。研究獲得中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者及家屬的知情同意。

1.2 研究方法

查閱病歷，獲取納入患者的臨床病例資料，包括一般信息、實(shí)驗(yàn)室特征、冠狀動脈造影及PCI的過程結(jié)果、術(shù)后藥物治療方案等。所有實(shí)驗(yàn)室特征均為入院當(dāng)日或次日清晨空腹采肘中靜脈血檢測獲得。MPV的檢測為所有患者入院時抽取靜脈血樣置于含有乙二胺四乙酸二鉀（EDTA）的標(biāo)準(zhǔn)管中，在室溫下存放，采用盛京醫(yī)院檢驗(yàn)中心光學(xué)光散射計數(shù)的自動化血液計數(shù)器（DxH800 Coulter，Beckman Coulter Corp，Hialeah，F(xiàn)L，USA）來測量，120 min內(nèi)檢測完畢。置入支架類型由術(shù)者根據(jù)造影情況及患者意愿決定。所有患者術(shù)后的治療均符合中華醫(yī)學(xué)會《STEMI診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)。于2015-10對患者或其親屬進(jìn)行電話隨訪，記錄MACE作為終點(diǎn)事件: 包括全因死亡、心原性死亡、再發(fā)非致命性心肌梗死、非計劃性再次血運(yùn)重建?；谑茉囌吖ぷ魈卣鳎≧OC）曲線確定的全因死亡的MPV最佳界值將患者分為低MPV組和高M(jìn)PV組。比較兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率，分析MPV對接受PCI治療的STEMI患者預(yù)后的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以絕對計數(shù)和構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以全因死亡為狀態(tài)變量，MPV為檢驗(yàn)變量，應(yīng)用ROC曲線來評定MPV對全因死亡的預(yù)測價值。生存分析采用單因素、多因素COX回歸分析。單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)入最終的多因素COX回歸模型，多因素COX回歸分析采用進(jìn)入法。所有檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MPV對全因死亡預(yù)測的ROC曲線

ROC曲線結(jié)果顯示，MPV預(yù)測全因死亡的最佳臨界值為9.466 fl，曲線下面積0.702，靈敏性 0.771， 特 異 性 0.554，P＜0.001。 低 MPV 組549例（MPV≤9.466 fl）和高M(jìn)PV組463例（MPV＞9.466 fl）。

2.2 兩組患者的基線特征及實(shí)驗(yàn)室特征（表1）

與低MPV組比，高M(jìn)PV組患者入院收縮壓更高（P＜0.05），血小板計數(shù)更少（P＜0.001）。其他指標(biāo)兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者的血管造影及圍手術(shù)期用藥特征（表2）

兩組患者的血管造影及圍手術(shù)期用藥特征差異均未見統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者的基線特征及實(shí)驗(yàn)室特征

表1 兩組患者的基線特征及實(shí)驗(yàn)室特征

注：MPV：平均血小板體積；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。*非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)M(P25,P75)表示。1 mmHg=0.133 kPa

表2 兩組患者的血管造影及圍手術(shù)期用藥特征[例（%）]

2.4 兩組患者PCI后各MACE發(fā)生率情況（表3）

隨訪時間為34（12～69）個月。與低MPV組比，高M(jìn)PV組患者PCI術(shù)后具有更高的全因死亡（P＜0.001）及心原性死亡發(fā)生率（P=0.001）。

表3 兩組患者PCI術(shù)后各MACE發(fā)生率情況[例（%）]

2.5 MPV對行PCI的STEM患者預(yù)后影響的COX分析（表 4）

單因素分析顯示入院高M(jìn)PV為接受PCI的STEMI患者術(shù)后發(fā)生全因死亡（HR=1.485，P＜0.001）和心原性死亡（HR=1.489，P＜0.001）的獨(dú)立危險因素。多因素校正后，COX回歸分析仍顯示入院高M(jìn)PV為接受PCI的STEMI患者全因死亡（HR=1.463，P＜0.001）及心原性死亡（HR=1.458，P＜0.001）事件的獨(dú)立危險因素。

表4 MPV對行PCI的STEM患者預(yù)后影響的COX分析

3 討論

本研究提示入院MPV水平可以作為接受PCI的STEMI患者預(yù)后的評估指標(biāo)。既往已經(jīng)有大量研究表明MPV可以獨(dú)立預(yù)測急性冠狀動脈綜合征（ACS）后MACE的發(fā)生。Park等[7]薈萃分析評價了來自三個隊(duì)列研究的3 184例心肌梗死患者的匯總結(jié)果評估急性心肌梗死后死亡風(fēng)險，表明MPV升高增加了死亡的機(jī)率（11.5% vs 7.1%，優(yōu)勢比=1.65,95%CI: 1.12～2.52，P=0.012）。Goncalves等[8]研究發(fā)現(xiàn)升高的MPV是PCI術(shù)后長期結(jié)局的強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測因子；甚至發(fā)現(xiàn)在ACS患者中，對于預(yù)測1年時全因死亡率和非致死性心肌梗死這一聯(lián)合終點(diǎn)術(shù)前MPV和肌鈣蛋白I水平具有相當(dāng)?shù)念A(yù)測關(guān)系（ROC曲線下面積0.64，P≤0.01；和曲線下面積0.63，P≤0.01）。本研究與以往相關(guān)研究結(jié)論相符，更進(jìn)一步的證實(shí)了MPV這一生物標(biāo)志物在臨床工作中對STIEM患者預(yù)后風(fēng)險分層、識別高?；颊叻矫娴臐撛谧饔谩?/p>

了解MPV在ACS中發(fā)生發(fā)展及預(yù)后的機(jī)制能更好的指導(dǎo)臨床對高?；颊叩淖R別及治療。STEMI的特征在于冠狀動脈斑塊損傷的基礎(chǔ)上誘發(fā)急性閉塞性血栓，血小板在其發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用?？寡“逯委熢跍p少相關(guān)并發(fā)癥方面至關(guān)重要。然而，盡管有靶向治療，但是PCI后仍有四分之一的患者表現(xiàn)出高血小板活性，并且相對于低血小板活性的患者有更大的MACE發(fā)生率[9]。

MPV是衡量血小板大小及活性的參數(shù)，已經(jīng)證實(shí)更致密的大血小板每單位體積包含更多的顆粒和線粒體，在代謝上更具有活性，并且表達(dá)更高水平的血栓形成物質(zhì)，同時降低前列腺素對血小板聚集和反應(yīng)蛋白釋放的抑制作用，更易發(fā)生聚集反應(yīng)從而促進(jìn)血栓形成[10,11]。同時，活化的血小板不容易被抗血小板藥物抑制，已經(jīng)有研究表明較大的血小板與對抗血小板藥物反應(yīng)降低相關(guān)[12]。與此同時，大體積血小板也可以通過釋放炎癥因子從而增強(qiáng)炎癥過程[13]。這些都可能是STEMI患者PCI后MACE增加的原因。

至于大體積血小板的產(chǎn)生， 目前有研究提示與血小板的“年齡”無關(guān)，而是在骨髓造血“出生時”即被決定，與多種細(xì)胞因子有關(guān)，而這些細(xì)胞因子的產(chǎn)生可能與高齡、吸煙、高血壓、血脂異常等多種因素所致的內(nèi)皮損傷有關(guān)[14]。同時2型糖尿病、肥胖、低高密度脂蛋白膽固醇也與MPV密切相關(guān)[15]。還有研究表明交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活以及脾臟釋放的血小板可能是MPV快速變化的基礎(chǔ)，而從脾臟釋放大血小板而導(dǎo)致的MPV快速增加很可能是在潛在的血栓前狀態(tài)下發(fā)生的[16]，這也解釋了部分研究顯示ACS患者具有更高的MPV的原因。

這一研究同時也提供了一個重要治療靶點(diǎn)，術(shù)后抗血小板活性治療可能會改善高M(jìn)PV患者長期預(yù)后。國內(nèi)外已有相關(guān)研究闡釋了一些抗血小板藥物干預(yù)對MPV的影響。阿司匹林被發(fā)現(xiàn)對MPV幾乎沒有影響。相比之下有研究表明氯吡格雷在體外環(huán)境中能夠有效防止血小板大小的增加，但仍存在爭議。此外，已經(jīng)證明嘌呤能受體（P2Y1和P2Y12）密切參與血小板形狀和體積變化的控制；糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗也被證明能有效降低MPV和相關(guān)的血栓形成事件的風(fēng)險[8,15,16]。

本研究也有其局限性。首先這是一個單中心研究，是非隨機(jī)的，因此會存在選擇偏倚。其次這是一項(xiàng)回顧性觀察性研究，盡管調(diào)整了很多參數(shù)，但也可能存在其他不明因素導(dǎo)致結(jié)果差異。多種因素可以影響MPV的測量，包括收集方法、從收集到分析的時間間隔以及分析方法，這些在本研究中均為能得到有效控制；然而，在此研究中我們考慮了與MPV相關(guān)的其他因素，例如糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能衰竭等。此外，由于MPV在入院時僅測量一次，所以缺乏連續(xù)測量，我們不能評估積極治療后的MPV的變化。最后，此研究中缺乏患者是否在入院前應(yīng)用抗血小板藥物的數(shù)據(jù)，但是現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)雙聯(lián)抗血小板治療并不影響MPV值[17]。

總之，作為一項(xiàng)簡單方便快捷且高性價比的臨床化驗(yàn)指標(biāo)，入院高M(jìn)PV（＞9.466 fl）是接受PCI的STEMI患者全因死亡及心原性死亡的獨(dú)立危險因素之一。入院MPV對ACS患者危險分層、識別高危患者、優(yōu)化治療方案有重要作用；其相關(guān)靶向治療藥物還有待進(jìn)一步研究。

[1] 任利輝, 葉慧明, 曹世長, 等. 急性ST段抬高型心肌梗死與非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者PCI后的長期死亡率比較. 中國老年學(xué)雜志, 2013, 33: 4673-4675.

[2] 國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會, 中國藥師協(xié)會. 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）, 2016, 8: 25-41.

[3] 朱巧, 郭麗君. 平均血小板體積與心血管疾病的關(guān)系. 中國心血管雜志, 2014, 19: 225-228.

[4] Shah B, Oberweis B, Tummala L, et al. Mean platelet volume and long-term mortality in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol, 2013, 111: 185-189.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷的治療指南. 中華心血管病雜志,2010, 38: 675-690.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南. 中華心血管病雜志, 2009, 38: 675-690.

[7] Park Y, Schoene N, Harris W. Mean platelet volume as an indicator of platelet activation: methodological issues. Platelets, 2002, 13: 301-306.

[8] Goncalves SC, Labinaz M, Le May M, et al. Usefulness of mean platelet volume as a biomarker for long-term outcomes after percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol, 2011, 107: 204-209.

[9] Shah B, Oberweis B, Tummala L, et al. Mean platelet volume and long-term mortality in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol, 2013, 111: 185-189.

[10] Mayda-Domac F, Misirli H, Yilmaz M. Prognostic role of mean platelet volume and platelet count in ischemic and hemorrhagic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2010, 19: 66-72.

[11] Martin JF, Kristensen SD, Mathur A, et al. The causal role of megakaryocyte-platelet hyperactivity in acute coronary syndromes.Nat Rev Cardiol, 2012, 9: 658-670.

[12] Eisen A, Bental T, Assali A, et al. Mean platelet volume as a predictor for long-term outcome after percutaneous coronary intervention. J Thromb Thrombolysis, 2013, 36: 469-474.

[13] Von Hundelshausen P, Schmitt MM. Platelets and their chemokines in atherosclerosis-clinical applications. Front Physiol, 2014, 5: 294.

[14] 朱巧, 郭麗君. 平均血小板體積與心血管疾病的關(guān)系. 中國心血管雜志, 2014, 19: 225-228.

[15] 許文亮, 丁華民, 張純?nèi)? 等. 冠心病患者平均血小板體積影響因素. 中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2013, 27: 1238-1240.

[16] Gasparyan AY, Ayvazyan L, Mikhailidis DP, et al. Mean platelet volume: a link between thrombosis and inflammation?. Curr Pharm Des, 2011, 17: 47-58.

[17] Higaki T, Kurisu S, Watanabe N, et al. Influence of dual antiplatelet therapy on mean platelet volume in patients with coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention. Heart Vessels,2016, 31: 269-274.

Impact of Mean Platelet Volume on Prognosis in Patients With ST-segment Elevation Myocardial Infarction

SONG Jia, SUN Zhi-jun, YU Tong-tong, ZHANG Lin, HE Dong-xu, TIAN Chun-yang, SUN Zhao-qing.
Department of Cardiology, Shengjing Hospital, China Medical University, Shenyang (110020), Liaoning, China

SUN Zhao-qing, Email: sunzhaoqing@vip. 163. com

Objective: To evaluate the impact of mean platelet volume (MPV) on prognosis in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).

Methods: A total of 1 012 consecutive STEMI patients received percutaneous coronary intervention (PCI) in our hospital from 2010-01-01 to 2014-10-31 were enrolled. Major adverse cardiovascular events (MACE) were recorded in 2015-10. Based on ROC curve measured optimal critical point of MPV in all-cause death, the patients were divided into Low MPV group and High MPV group. The incidence of MACE was compared between 2 groups, the impact of MPV on prognosis of PCI treated STEMI patients was studied by uni- and multivariate COX regression analysis.

Results: By ROC curve, the optimal critical point of MPV in all-cause death was MPV≤9. 466 fl. MPV≤9. 466 fl in Low MPV group, n=549 and MPV＞9. 466 fl in High MPV group, n=463. The patients were followed-up for 34 (12-69) months.Compared with Low MPV group, the patients in High MPV group had the higher incidences of all-cause death and cardiac death, P＜0. 001 and P=0. 001. With adjusted multivariates, COX regression analysis showed that MPV was an independent risk factor of all-cause death (HR=1. 463, P＜0. 001) and cardiac death (HR=1. 458, P＜0. 001) in relevant patients.

Conclusions: Increased MPV at admission had the predictive value for long-term prognosis in PCI treated STEMI patients.

Myocardial infarction; Mean platelet volume; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary(Chinese Circulation Journal, 2017, 32:1190. )

110020 遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科

宋佳 碩士研究生 研究方向?yàn)楦哐獕?、冠心?Email: 836214497@qq. com 通訊作者: 孫兆青 Email: sunzhaoqing@vip. 163. com

R54

A

1000-3614（2017）12-1190-04

10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2017. 12. 012

2017-02-14）

（編輯: 王寶茹）