張倍健，張燚，孫向華，孟舒

病例報(bào)告

前降支慢性完全閉塞患者藥物涂層球囊擴(kuò)張一個(gè)月后置入藥物洗脫支架一例

張倍健，張燚，孫向華，孟舒

1 臨床資料

患者男，62歲。因“反復(fù)胸悶氣急3年，胸痛1年”于2017-01-04入院。平素輕度體力活動(dòng)（如做家務(wù)）即感到胸悶氣急。體檢雙下肢輕度水腫。既往高血壓病史，吸煙史，飲酒史。心電圖示：（1）心房顫動(dòng)（心室率94次/min）；（2） T：I、V5低平，aVL 倒置；（3）前壁心肌梗死（ST：V2～V4抬高1～1.5mm）。肌鈣蛋白I 0.009 ng/ml，N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP） 1 268.00pg/ml。

入院診斷：冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，心律失常（持續(xù)性心房顫動(dòng)，CHA2DS2-VASc評(píng)分3分），高血壓?。?級(jí)，極高危），紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅲ級(jí)，擬行擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療（PCI）術(shù)。

2017-01-05行冠脈造影示（圖1A～1C）：左主干（LM）：未見(jiàn)明顯狹窄，左前降支（LAD）：開(kāi)口下完全閉塞；回旋支（LCX）：中段管壁不規(guī)則；右冠狀動(dòng)脈（RCA）：管壁不規(guī)則，遠(yuǎn)段60%狹窄，遠(yuǎn)段提供側(cè)枝循環(huán)至LAD。對(duì)LAD病變血管行PCI術(shù)。EBU 3.0 6F導(dǎo)引導(dǎo)管，微導(dǎo)管支撐下送入PILOT 150鋼絲通過(guò)LAD至遠(yuǎn)端，1.20 mm×6 mm球囊未能通過(guò)LAD中段閉塞段，于近段6～18 atm反復(fù)擴(kuò)張，球囊仍無(wú)法通過(guò)，導(dǎo)引導(dǎo)管支撐不佳，改用EBU 3.5，Guidezilla導(dǎo)管加強(qiáng)支撐，送入runthrough導(dǎo)絲，1.2 mm×6 mm、1.5 mm×15 mm、2.0 mm×15 mm、2.5 mm×15 mm球囊至閉塞段反復(fù)擴(kuò)張。但是由于LAD長(zhǎng)期廢用性萎縮，血管極細(xì)，無(wú)法判斷應(yīng)該置入支架大小，因此先予藥物球囊（2.5 mm× 30 mm SeQuent Please）以10 atm 60秒擴(kuò)張。再造影LAD 心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流3級(jí)。術(shù)后予常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100 mg，每日1次 +替格瑞洛90 mg，每日2次），抗凝（華法林2.5mg，每日1次），降壓，控制心率，調(diào)脂等治療?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，于2017-01-09出院。

1月后患者仍訴胸悶，再次入院于2017-02-07復(fù)查冠脈造影（圖1D～1F）：LM：未見(jiàn)明顯狹窄，LAD：近段85%狹窄，中遠(yuǎn)段管壁不規(guī)則，D1粗大，開(kāi)口50%狹窄，D2開(kāi)口99%狹窄；LCX：中段管壁不規(guī)則；RCA：管壁不規(guī)則，遠(yuǎn)段60%狹窄。介入過(guò)程：對(duì)LAD病變血管行PCI術(shù)。6F導(dǎo)引導(dǎo)管，分別送入runthrough鋼絲到LAD和D1遠(yuǎn)端，沿鋼絲送入2.0 mm×15 mm球囊至LAD狹窄病變處，分別以8～12 atm 5秒擴(kuò)張2次。退出球囊，送入3.0 mm×15 mm NANO球囊支架至狹窄病變處，以12 atm 10秒擴(kuò)張釋放支架，再用3.5 mm×8 mm高壓球囊以10～14 atm 5秒擴(kuò)張，再造影未見(jiàn)殘余狹窄。術(shù)后抗血小板、抗凝治療同上?；颊咝g(shù)后每2周一次臨床隨訪，無(wú)胸悶、胸痛等不適主訴。囑3個(gè)月后改成替格瑞洛90 mg，每日2次加華法林 2.5 mg，每日1次口服。

圖1 患者2017-01-05和2017-02-07兩次冠狀動(dòng)脈造影圖

2 討論

慢性完全閉塞性病變（CTO）由于手術(shù)成功率低、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率高、再狹窄和再閉塞率高，已成為PCI術(shù)的“瓶頸”和“最后堡壘”。研究表明，CTO病變?cè)诠诿}造影中占18%～52%，病變血管一旦成功開(kāi)通恢復(fù)冠脈血流，療效突出，能有效緩解患者胸悶胸痛癥狀、改善患者生活質(zhì)量，同時(shí)減少冠脈搭橋術(shù)的需求。因此，提高CTO病變治療的操作策略、積累CTO病變治療的經(jīng)驗(yàn)具有重要意義。

近年來(lái)，藥物涂層球囊作為一種新的介入治療技術(shù)在歐洲逐漸廣泛應(yīng)用于冠脈及外周血管介入領(lǐng)域。藥物涂層球囊向冠脈血管壁局部釋放抗增殖藥物（如紫杉醇），由于無(wú)聚合物及金屬網(wǎng)格，可避免異物置入、減少內(nèi)膜炎癥反應(yīng)、縮短血管內(nèi)皮愈合時(shí)間，可有效處理支架內(nèi)再狹窄、小血管病變（內(nèi)徑2.25～2.80 mm）、分叉病變，并且能夠縮短雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間（1～3個(gè)月）。因此，藥物涂層球囊將為冠脈特殊病變的介入治療提供一種新的富有前途的手段。

CTO病變血管開(kāi)通后，由于廢用性萎縮及周圍組織的影響、正性血管重塑等因素，即刻置入支架往往會(huì)低估置入支架的直徑，從而導(dǎo)致晚期支架貼壁不良（SM）。在臨床上，SM可以導(dǎo)致動(dòng)脈瘤、晚期支架內(nèi)血栓形成、再狹窄、心肌梗死、靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建、心原性猝死等，是CTO開(kāi)通后心臟不良事件發(fā)生的原因之一。本例患者中，我們先使用藥物涂層球囊擴(kuò)張，術(shù)后1個(gè)月再造影血管管徑等較即刻發(fā)生了明顯的改觀（圖1C、1F），此刻再置入合適尺寸的藥物洗脫支架，有助于彌補(bǔ)CTO開(kāi)通后支架尺寸選擇不當(dāng)這個(gè)臨床問(wèn)題。

總之，對(duì)于臨床上并不罕見(jiàn)的CTO病變，開(kāi)通后的處理方式因病變的特點(diǎn)及術(shù)者的技術(shù)水平等應(yīng)該仍有需要完善的地方，藥物涂層球囊的出現(xiàn)可能為CTO病變開(kāi)通后延遲支架置入這個(gè)臨床話題帶來(lái)新的思考和探索。當(dāng)然，這一方法的合理性仍需要進(jìn)一步臨床研究數(shù)據(jù)的支持。

200092 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 心內(nèi)科

張倍健 碩士研究生 主要研究方向?yàn)楣谛牟〉幕A(chǔ)和臨床研究 Email:beijianz@163.com 通訊作者：孟舒 Email: msdoctor@126.com

R541.4

A

1000-3614（2017）12-1233-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.12.022

2017-04-17）

(編輯：汪碧蓉)