陳義波 李超 周雨秋 稅春燕 蔡永聰 王薇

·病例報(bào)告與分析·

晚期復(fù)發(fā)舌癌挽救性手術(shù)和一蒂三瓣修復(fù)全舌及頸部復(fù)雜缺損1例

陳義波①李超①周雨秋②稅春燕③蔡永聰①王薇①

舌腫瘤復(fù)發(fā) 手術(shù) 游離皮瓣 修復(fù)

患者女性，42歲。2013年7月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，因右舌鱗癌行“右舌鱗癌擴(kuò)大切除術(shù)+右頸根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)后行局部放射治療（50.4 Gy/28 f）。2015年5月患者因發(fā)現(xiàn)“舌背包塊”行右舌癌復(fù)發(fā)擴(kuò)大切除術(shù)。術(shù)后行化療及局部放射治療（66 Gy/28 f）。2016年1月患者再次發(fā)現(xiàn)舌體腫塊及雙側(cè)頸部腫塊伴疼痛、開口受限。就診于四川省腫瘤醫(yī)院，體檢示：慢性病容，頸部呈手術(shù)放療后改變，頸部皮膚強(qiáng)直纖維化，頸活動(dòng)受限，開口度一指半、發(fā)音不清，舌體見多發(fā)菜花樣腫塊（圖1），右頸部Ⅴ區(qū)及左頸部Ⅰ區(qū)、Ⅲ區(qū)見腫大淋巴結(jié)，左頸Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)質(zhì)硬邊界不清，與皮膚黏連成板狀（圖2）。舌體腫塊活檢考慮為鱗狀細(xì)胞癌復(fù)發(fā)。頜面及頸部磁共振（圖3）顯示：舌術(shù)后，術(shù)區(qū)及鄰近腭部軟組織增厚影，較大層面3.2 cm×2.3 cm，考慮腫瘤復(fù)發(fā)；左頜下間隙軟組織腫厚呈團(tuán)塊占位，較大層面約3.7 cm×2.7 cm，左頸部見多個(gè)腫大淋巴結(jié)，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移，左頸內(nèi)靜脈受壓迫，似有腫瘤突入靜脈腔內(nèi)。PET-CT檢查未提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

針對(duì)該患者的復(fù)雜病情，本院經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，認(rèn)為該患者可行挽救性外科手術(shù)并行Ⅰ期修復(fù)，術(shù)后應(yīng)行放療，但患者有頭頸部放療史，再次放療不良反應(yīng)較重，生存質(zhì)量較差，與患者溝通后拒絕放療，遂建議給予多個(gè)周期（5～6個(gè)周期）化療，并聯(lián)合靶向治療。介于患者的頸部手術(shù)及放療病史，以及磁共振顯示頸內(nèi)靜脈受腫瘤侵犯，患者的頸部血管條件不明確，擬定備選修復(fù)方案：胸大肌皮瓣修復(fù)+游離植皮。2016年3月28日患者行手術(shù)治療，手術(shù)方式為：復(fù)發(fā)舌癌擴(kuò)大切除+雙頸淋巴結(jié)清掃+頸內(nèi)靜脈修補(bǔ)+下頜骨裂開鈦板內(nèi)固定+股外側(cè)游離皮瓣移植一蒂三瓣復(fù)合式修復(fù)（圖4～6）。術(shù)前采用手持式多普勒定位旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的穿支血管位置，以穿支血管為中心設(shè)計(jì)皮瓣。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)制取皮瓣，解剖并保護(hù)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支（圖4）及各穿支血管；術(shù)中切除舌癌原發(fā)灶及受累口底組織、頜下區(qū)組織及皮膚；患者左頸內(nèi)靜脈受腫瘤侵犯，切除腫瘤后行頸內(nèi)靜脈修補(bǔ)術(shù)，游離皮瓣的兩條靜脈吻合于左頸內(nèi)靜脈的兩條屬支。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者面動(dòng)脈及甲狀腺上動(dòng)脈搏動(dòng)不佳，選擇頸橫動(dòng)脈吻合游離皮瓣的動(dòng)脈；根據(jù)不同的缺損及穿支血管，將游離皮瓣分為3個(gè)部分（圖5），各部分均有1支穿支血管作為主要營養(yǎng)血管，肌瓣修復(fù)口底及左頜下軟組織缺損，2個(gè)皮瓣分別修復(fù)全舌體及左頜下皮膚缺損。患者術(shù)后恢復(fù)順利，進(jìn)食、發(fā)音功能均有明顯改善。目前術(shù)后1年，復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)征象。

圖1 舌體巨大的菜花樣腫塊（▲）Figure 1 The tongue tumor(▲)

圖2 左頸Ⅰ區(qū)腫大淋巴結(jié)與皮膚黏連成板狀（▲）以及Ⅲ區(qū)腫大淋巴結(jié)（↑）Figure 2 LeftⅠ area enlarged lymph nodes invading skin(▲)and leftⅢarea enlarged lymph nodes(↑)

圖3 術(shù)前MRI顯示左頸Ⅰ區(qū)腫大淋巴結(jié)與皮膚關(guān)系緊密（▲），舌體及口腔巨大占位（→），左頸內(nèi)靜脈疑受腫瘤侵犯（↑）Figure 3 Preoperative magnetic resonance imaging(MRI).LeftⅠarea enlarged lymph nodes invading the skin(▲);the tongue tumor(→);left internal jugular vein by suspicious tumor invasion(↑)

圖4 制備的皮瓣及血管蒂（↑）Figure 4 Preparation of flap and vasculature(↑)

圖5 腫瘤切除后的巨大缺損（▲），及分離后的兩個(gè)皮瓣（↑）及組織瓣（→）Figure 5 Large defect after tumor resection(▲);and two skin flaps(↑)and the tissue flap(→)

圖6 手術(shù)完成后的情況，再造的舌（▲）及修復(fù)頜下皮膚缺損（↑）Figure 6 The reconstructive tongue(▲)and the reconstructive skin(↑)under the mandible

小結(jié)舌癌的發(fā)病率位居口腔癌的首位，然而其預(yù)后不佳，韓其濱等［1］研究顯示其復(fù)發(fā)率可達(dá)29.5%～36.0%（平均隨訪4.5年），其中原位復(fù)發(fā)率高于頸部復(fù)發(fā)率。例原位復(fù)發(fā)2次，雙頸部轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)1次。以手術(shù)為主的綜合治療仍是晚期舌癌的主要治療方法［2］。該患者盡管有2次手術(shù)史，腫瘤原位及頸部多處復(fù)發(fā)，但術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，認(rèn)為患者仍具有手術(shù)價(jià)值，術(shù)后可行化療及靶向治療?；颊吣[瘤切除后存在巨大的缺損，利用游離組織瓣來進(jìn)行形態(tài)及功能修復(fù)是目前的常用手術(shù)方式［3］。Yazar等［4］研究認(rèn)為對(duì)于口腔癌術(shù)后的復(fù)雜缺損選擇2個(gè)皮瓣進(jìn)行修復(fù)也可取得較好的效果，但考慮到患者的頸部血管情況，難以找到2套血管用于血管蒂的吻合。因此，選擇一蒂三瓣來修復(fù)3個(gè)部位的巨大復(fù)合缺損。經(jīng)過手術(shù)治療，患者舌體及頸部形態(tài)功能均有所恢復(fù)。對(duì)于舌癌晚期復(fù)發(fā)頸部轉(zhuǎn)移的病例，患者無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，身體狀況可以耐受手術(shù)，仍可選擇進(jìn)行挽救性手術(shù)；患者頸部血管條件不佳時(shí)，可以選擇一蒂多瓣來實(shí)現(xiàn)復(fù)雜缺損的修復(fù)。有研究提示，股前外側(cè)區(qū)域平均可以找到4條穿支血管，僅7%只有唯一的穿支血管，這使得股前外側(cè)皮瓣可以較容易地實(shí)現(xiàn)一蒂多瓣［5］。術(shù)前應(yīng)用多普勒定位穿支血管，可以指導(dǎo)皮瓣的設(shè)計(jì)，且便于術(shù)中保護(hù)及解剖穿支血管。

[1]Han QB,Zhang WF.The analysis of 203 tongue cancer patients on recurrence factors[J].J Oral Sci Res,2005,21(3):321-323.[韓其濱,張文峰.203例舌癌患者復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析[J].口腔醫(yī)學(xué)研究,2005,21(3):321-323.

[2]Gourin CG,Johnson JT.Surgical treatment of squamous cell carcinoma of the base tongue[J].Head&Neck,2001,23(8):653-660.

[3]Mao C,Yu GY,Peng X,et al.Clinical effect of head and neck reconstruction using microsurgical free flap transfer techniques[J].Chin J Microsurg,2007,30(3):176-178.[毛馳,俞光巖,彭歆,等.頭頸部組織缺損顯微外科重建的臨床效果[J].中華顯微外科雜志,2007,30(3):176-178.]

[4]Yazar S,Wei FC,Chen HC,et al.Selection of recipient vessels in double free-flap reconstruction of composite head and neck defects[J].Keisei Geka,2005,115(6):1553-1561.

[5]Wei WL,Zhu MG.Reconstruction of wide-apart double defect using a branch-based chimeric anterolateral thigh flap[J].Plast Reconstr Surg Glob Open,2014,2(1):e96-e96.

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.22.497

①四川省腫瘤醫(yī)院（研究所）頭頸外科，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院（成都市610041）；②成都醫(yī)學(xué)院；③西南醫(yī)科大學(xué)

李超 sclichao@qq.com

（2017-05-01收稿）

（2017-07-16修回）

（編輯：孫喜佳 校對(duì)：武斌）

陳義波 專業(yè)方向?yàn)轭^頸腫瘤外科。

E-mail：cybsilence@126.com